第八節神經反射檢查面對一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發作還是腦卒中？面對一位感到下肢麻木無力的病人

他是脊髓疾病還是骨關節疾病？面對一位突發惡心、嘔吐的病人

是應該去看消化科？ 還是應該做腦CT?

還是應該立即脫水降顱壓處理？

臨床場景1.掌握神經系統檢查方法與步驟。2.熟悉神經系統檢查的臨床意義。課堂教學目的需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等神經系統查體和全身查體的關系全身查體神經系統查體意識狀態顱神經運動系統檢查感覺系統檢查反射系統檢查神經查體的內容清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力一、意識狀態檢查1.清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應能力

注意力:正數6位數倒數4位數(538792)2.定向力時間、地點、人物定向力紀錄方法:

人物:“他是醫生”地點:“在醫院”但不知道在那家醫院時間:“2015年……”但不知幾月幾日

3.記憶力

近記憶:首先告訴患者3個東西，請其記住，3--5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠記憶:詢問他個人重大生活事件的發生時間(如結婚時間、大兒子出生日期)4.語言功能自發性語言:注意患者語言的流利性、用詞準確性、語句的長短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見物體的名字復述能力:

患者能否重復醫生說的簡單詞句Broca’s失語(運動性失語）不能表達，可以理解Wernicke‘s失語(感覺性失語)可以表達，不能理解混合性失語不能表達，不能理解失語癥類型如：100-7=?93-7=?86-7=?…5.計算力二

顱神經讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經I–嗅神經II–視神經

視力視野眼底檢查III–動眼神經觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調節反射、輻湊反射IV–滑車神經檢查眼外肌活(向內下運動)VI–外展神經檢查眼外肌活動(向外運動)V–三叉神經

檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個分支區域的痛覺檢查角膜反射VII–面神經觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒2023/5/17面神經癱瘓瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經元支配

因此諸如腦卒中等上運動神經元損害時引起對側瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經炎等下運動神經元損害時引起整個對側表情肌麻痹。閉眼動作是關鍵的鑒別點之一VIII–聽神經聽力檢查Weber試驗Rinne試驗IX–舌咽神經X–迷走神經患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動作讓患者發“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。測咽反射XI–副神經抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉頭XII–舌下神經

觀察患者是否有構音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜觀察不自主運動患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態三.運動系統檢查2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關節伸、屈患者的膝、踝關節.正常被動活動關節時，一直存在適當的阻力，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高

類型病灶定位折刀樣---上運動神經元(錐體束系統)鉛管樣---基底節(錐體外系統)肌力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。檢查時需雙側對比。肌力分級從0~5級。肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關節運動2/5有關節運動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力表現上運動神經元下運動神經元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性上運動神經元和下運動神經元損害的鑒別4.共濟運動

快速輪替運動

指鼻試驗跟膝脛試驗

昂伯氏征共濟失調類型定位

肢體共濟失調 小腦半球及其(指鼻試驗、輪替運動)聯系通路

軀干共濟失調 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯系通路檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍四.感覺系統檢查1.淺感覺

痛覺溫度覺輕觸覺

2.位置覺

握住病人大腳趾的兩側，并上下活動.分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。3.振動覺

將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關節處。讓病人判斷是否有振動感。

如果出現感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。感覺平面意識狀態顱神經運動系統檢查感覺系統檢查反射系統檢查神經查體的格式檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。紀錄時用0~4個+描述反射強度。五.反射系統檢查腱反射敲擊手法1.深腱反射腱反射分級標準分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強，無陣攣4+or++++反射增強，有陣攣反射涉及的神經根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1深腱反射的定位肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現其余四指的屈曲，大拇指的內收，即為陽性。巴彬斯基征

提示上運動神經元損害，錐體束損害

霍夫曼征提示上運動神經元損害，累及上肢

2.淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側腹壁，引起同側腹