關于損傷病人的護理創傷第1頁，課件共66頁，創作于2023年2月教學目標：掌握：創傷病人的臨床表現及護理措施熟悉：創傷的分類及治療要點了解：傷口的修復過程第2頁，課件共66頁，創作于2023年2月概述：定義：各種致傷因素作用于人體，造成組織結構破壞和功能障礙統稱為損傷。第3頁，課件共66頁，創作于2023年2月2、物理性損傷3、化學性損傷4、生物性損傷1、機械性損傷銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機械性因素所致的損傷，又稱為創傷。高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理因素所造成的損傷。強酸、強堿、毒氣等化學性因素所造成的損傷。機體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷等生物性因素后所造成的損傷。損傷的分類：第4頁，課件共66頁，創作于2023年2月傷口修復：修復過程傷口的愈合是通過結締組織修復、傷口收縮和上皮再生而實現的。傷口修復過程的3個階段炎癥反應期組織增生和肉芽形成期組織塑形期第5頁，課件共66頁，創作于2023年2月充填期炎癥期：傷口局部組織出現炎癥反應；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細胞和血管內皮細胞增生，沿血凝塊內纖維蛋白網生長，此期約3~5天。第6頁，課件共66頁，創作于2023年2月增生期增生期：新生的毛細血管與成纖維細胞共同構成肉芽組織，充填傷口。肉芽組織最終變為以膠原纖維為主的瘢痕組織。一般約需1~2周。第7頁，課件共66頁，創作于2023年2月塑形期塑形期：經多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應功能上的需要。肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織。此期約需1年。第8頁，課件共66頁，創作于2023年2月老年人皮膚萎縮、末梢循環不良及蛋白質合成減弱影響愈合；兒童及青年人合成代謝旺盛，傷口愈合迅速。某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴重低蛋白血癥、貧血等，傷口愈合時間長。糖尿病、肝病變、惡性腫瘤等。長期使用糖皮質激素和抗癌藥物等。傷口血腫、異物、縫合不良、感染（最常見）、引流不暢等。影響傷口修復的因素：年齡：營養狀況：慢性疾病：藥物：傷口因素：第9頁，課件共66頁，創作于2023年2月傷口愈合類型：（1）一期愈合：傷口創緣整齊，組織缺損少，無感染，縫合后創面對合嚴密，炎癥反應輕，肉芽組織增生，愈合時間短，形成瘢痕少。（2）二期愈合：組織缺損較大，創緣不整或伴有感染的傷口，無法整齊對合，所需肉芽組織多，愈合時間較長，形成瘢痕較大。第10頁，課件共66頁，創作于2023年2月一期愈合模式圖1.創緣整齊，組織破壞少,炎癥反應輕2.經縫合后創緣對合嚴密3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成第11頁，課件共66頁，創作于2023年2月第12頁，課件共66頁，創作于2023年2月二期愈合模式圖1.創口大，創緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第13頁，課件共66頁，創作于2023年2月第14頁，課件共66頁，創作于2023年2月第二節創傷病人的護理概念：機械性損傷又稱創傷，多見于工傷、交通事故、自然災害和戰傷等，是臨床上最多見的損傷，發病率及殘廢率均較高。第15頁，課件共66頁，創作于2023年2月【分類】按傷后皮膚和黏膜是完整性可分為：閉合性創傷開放性創傷第16頁，課件共66頁，創作于2023年2月常見的種類挫傷扭傷擠壓傷震蕩傷關節脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內臟傷閉合性創傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。第17頁，課件共66頁，創作于2023年2月挫傷：因鈍力碰撞、挫壓、擠捏等所致皮下軟組織損傷，受損組織常發生水腫、出血、結締組織或肌纖維斷裂。頭、胸、腹部挫傷可能合并深部器官損傷。第18頁，課件共66頁，創作于2023年2月扭傷：外力作用使關節超過正常的活動范圍，關節囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。第19頁，課件共66頁，創作于2023年2月擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受重物擠壓所致的損傷。第20頁，課件共66頁，創作于2023年2月★擠壓綜合癥：機體受到嚴重擠壓傷時，肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，壞死組織的分解產物（如肌紅蛋白、鉀離子、乳酸等）被吸收后，引起的以急性腎衰竭為主的臨床綜合征。第21頁，課件共66頁，創作于2023年2月震蕩傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，但胸腔、腹腔內臟、耳鼓膜、可發生出血、破裂或水腫等病理改變。第22頁，課件共66頁，創作于2023年2月關節脫位和半脫位：暴力作用于關節部位使關節面失去正常對合關系的損傷。第23頁，課件共66頁，創作于2023年2月閉合性骨折：強暴力作用于骨組織所產生的骨斷裂。第24頁，課件共66頁，創作于2023年2月閉合性內臟傷：強暴力傳入人體后所造成的內臟損傷。第25頁，課件共66頁，創作于2023年2月常見的種類擦傷刺傷切割傷裂傷*撕脫傷火器傷開放性損傷：受傷部位皮膚或粘膜完整性遭到破壞，深部組織經傷口與外界相通。第26頁，課件共66頁，創作于2023年2月擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。第27頁，課件共66頁，創作于2023年2月刺傷：由尖銳物品，如針、釘等穿入組織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發厭氧菌感染。第28頁，課件共66頁，創作于2023年2月切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管神經、肌腱等組織的損傷。第29頁，課件共66頁，創作于2023年2月裂傷：是鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂，創緣多不整齊，周圍組織破壞較重。第30頁，課件共66頁，創作于2023年2月撕裂傷：由暴力的卷拉或撕扯力造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，其損傷嚴重、出血多、易感染。第31頁，課件共66頁，創作于2023年2月第32頁，課件共66頁，創作于2023年2月火器傷：由槍彈所致，戰時多見。傷情復雜，可發生貫通傷或盲管傷，周圍損傷范圍大，壞死組織多，污染重，易感染。第33頁，課件共66頁，創作于2023年2月提問：閉合性損傷是否比開放性損傷輕？？第34頁，課件共66頁，創作于2023年2月【護理評估】（一）健康史應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經過第35頁，課件共66頁，創作于2023年2月（二）身體狀況局部表現一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經、血管及內臟損傷時可有特殊表現第36頁，課件共66頁，創作于2023年2月全身反應輕者無明顯全身表現重者可有發熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現第37頁，課件共66頁，創作于2023年2月全身炎癥反應綜合征（SIRS）:指由感染及其致病菌的毒素，或由嚴重創傷等非感染因素所產生的變性壞死組織及其產物，激活體內炎癥細胞，促使大量炎癥介質釋放，導致機體產生全身炎癥反應。SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創傷等非感染因素也可誘發SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）第38頁，課件共66頁，創作于2023年2月SIRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。第39頁，課件共66頁，創作于2023年2月（三）心理－社會狀況可能出現焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責、悔恨、甚至絕望第40頁，課件共66頁，創作于2023年2月（四）輔助檢查1．實驗室檢查血常規和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規可提示泌尿系統有無損傷血液電解質化驗和血氣分析可了解體液平衡失調狀況第41頁，課件共66頁，創作于2023年2月2．穿刺及導尿檢查胸腹腔穿刺檢查可以判斷內臟受損破裂情況導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷3．影像學檢查X線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內的積血及肝脾包膜內破裂狀況CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷第42頁，課件共66頁，創作于2023年2月（五）治療要點與反應1．急救處理處理是否得當，直接影響病人預后原則：搶救生命，重點檢查，止血包扎，妥善固定，速轉快運。第43頁，課件共66頁，創作于2023年2月一般軟組織閉合性損傷處理無重要臟器損傷者，多不需特殊處理早期可冷敷，24小時后可熱敷軟組織開放性損傷處理應盡早施行清創術，爭取一期愈合注射破傷風抗毒素，預防感染第44頁，課件共66頁，創作于2023年2月清創術定義：也叫擴創術，是處理污染傷口的一種方法，是創傷外科常用的基本技術，是處理開放性損傷最重要、最有效的手段。目的：對沾染傷口進行清洗去污清除血塊和異物、切除失活的組織、制止出血、縫合傷口減少污染，加速組織修復，促進傷口一期愈合第45頁，課件共66頁，創作于2023年2月手術時機：最佳時機——傷后6~8小時內，此時細菌僅存在傷口表面，未形成感染。頭面部傷口局部血運良好，污染輕，或已使用抗生素，清創時限可延長至傷后12小時，甚至更長。對關節附近以及有神經、大血管、內臟等重要組織器官暴露的傷口，原則上也應清創并將傷口縫合。第46頁，課件共66頁，創作于2023年2月注意：如污染嚴重，傷后4~6小時即可變為感染傷口，已不宜按沾染傷口處理如傷口已有明顯感染，則不作清創，敞開引流第47頁，課件共66頁，創作于2023年2月換藥

定義：是對經過初期治療的傷口(包括手術切口)做進一步處理的總稱。目的：動態觀察傷口變化保持引流通暢控制局部感染利于傷口愈合或為植皮作好準備第48頁，課件共66頁，創作于2023年2月注意事項：換藥順序——先清潔傷口，再污染傷口，后感染傷口。兩把鑷子操作。第49頁，課件共66頁，創作于2023年2月間隔時間：一期縫合傷口術后2~3日換一次，無感染至拆線時再換藥；生長良好的肉芽創面，每日或隔日換藥一次；膿性分泌物多，感染嚴重的傷口，每日換藥1次或數次。第50頁，課件共66頁，創作于2023年2月急性疼痛——與組織損傷有關。體液不足——與創傷后失血、失液等因素有關。組織完整性受損——與致傷因子導致組織破壞有關。焦慮——與組織受損、擔心影響生活和工作有關。潛在并發癥——休克、擠壓綜合征。【診斷/合作問題】第51頁，課件共66頁，創作于2023年2月【護理措施】(一)急救護理原則：配合醫生做好各類急救工作；密切觀察并報告傷情變化；保證各項治療措施及時有效地實施。第52頁，課件共66頁，創作于2023年2月迅速搶救生命：首先處理危及生命的緊急情況：心跳、呼吸驟停——心肺復蘇窒息——解除呼吸道阻塞活動性大出血——有效包扎止血氣胸——排氣，降低胸膜腔壓力休克——輸血、補液腹腔內臟脫出——正確包扎第53頁，課件共66頁，創作于2023年2月2．維持呼吸道通暢：有效去除堵塞氣道的各種因素，如血塊、嘔吐物、舌后墜等。3、包扎傷口及止血：使用止血帶止血需注意正確的縛扎部位、方法和持續時間。4、妥善固定骨折：防止進一步損傷和移位懷疑脊柱骨折者應注意搬運方式（平托或滾動法）第54頁，課件共66頁，創作于2023年2月第55頁，課件共66頁，創作于2023年2月5．穩妥轉運病人：保持適當體位——防止再損傷保證有效輸液——預防休克密切觀察病情變化第56頁，課件共66頁，創作于2023年2月（二）軟組織閉合性損傷的護理1．一般護理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動——減輕疼痛，避免繼發出血和加重損傷。高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時遵醫囑靜脈營養及補液——促進創傷修復。第57頁，課件共66頁，創作于2023年2月2．病情觀察注意局部癥狀、體征的演變密切觀察生命體征的變化了解深部組織器官損傷情況第58頁，課件共66頁，創作于2023年2月3．治療配合①小范圍軟組織創傷24小時內給予局部冷敷，24小時后熱敷和理療；②對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎；③必要時可遵醫囑外敷中西藥物，以消腫止痛④病情穩定后，可指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復。第59頁，課件共66頁，創作于2023年2月（三）軟組織開放性損傷的護理1．術前準備

按手術要求做好必要的術前準備工作，如備皮、過敏試驗、配血、輸液等。2．術后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發生。觀察傷口情況，出現感染、化膿等應及時處理。注意傷肢末梢循環情況，防止包