口腔修復知情同意書新口腔修復知情同意書新/NUMPAGES7口腔修復知情同意書新口腔修復知情同意書新哈醫大四院口腔科修復知情同意書（固定義齒修復）

本人＿＿＿＿＿＿同意在哈醫大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫生就以下方面向我作了詳細的解釋：

1、修復體前需要局部麻醉，麻醉前醫生已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫生已經讓我確認。

3、在有些時候，牙體預備可能會出現牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若出現以上情況我會配合醫生完成治療。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。

5、修復體有很多種類，醫生詳細向我講解了不同種類修復體的區別以及優缺點，如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發青、過敏）；烤瓷全瓷修復體表面瓷層受力過大崩瓷等，經過考慮我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復。

6、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時診所將收取一定費用。

8、通過醫生的講解，我對治療費用已經清楚并接受。

9、在整個過程中（包括治療前交流準備、治療進程中、約診期間、治療結束后），我承諾一旦有任何不適、疑義或不清楚之處、不能按時復診等，我將立即和主診醫生或診所負責人交流聯系，行使我的知情權和改預約期，以便得到優質的治療效果。

10、我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。

11、其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和＿＿＿＿＿＿醫生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現的并發癥及全文的所有內容，如有特殊要求我已寫入第十一條。同意哈醫大四院口腔科為我進行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。

溝通醫生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿

哈醫大四院口腔科修復知情同意書（可摘義齒修復）口腔修復科治療知情同意書本人＿＿＿＿＿＿同意在哈醫大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫生就以下方面向我作了詳細的解釋：患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費用在修復體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。1、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經耐心練習1~2周即可改善，全口義齒需1~3月適應期。2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發生損壞或折斷時，應及時將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，一年內免收修理費。3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。4、初戴義齒后，可能出現黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。5、在治療中，需根據設計對個別牙進行選磨，可能造成選磨牙在一段時間內酸痛不適，必要時需進一步治療。6、活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調節固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時應及時向醫生反映外形方面的改動要求，完成后將無法改動。8、義齒每天至少徹底清潔一次，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應能力強，咀嚼功能恢復快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對義齒的耐受性和適應能力差，咀嚼功能恢復慢。10、其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和＿＿＿＿＿＿醫生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、注意事