中心靜脈置管技術(shù)及臨床應(yīng)用第一頁，共30頁。適應(yīng)癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)使用高濃度氯化鉀，多巴胺，阿拉明等藥物。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器第二頁，共30頁。禁忌癥局部破損感染有出血傾向者鎖骨骨折、骨盆骨折、氣管切開術(shù)后、主動脈夾層、嚴(yán)重肺氣腫應(yīng)避免在相應(yīng)部位置管。第三頁，共30頁。穿刺置管途徑1.頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.股靜脈第四頁，共30頁。鎖骨下靜脈解剖：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，越過第一肋時(shí)稱鎖骨下靜脈，由第一肋開始鎖骨下靜脈貼近鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的后緣，當(dāng)行至胸鎖關(guān)節(jié)后方時(shí)，與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈而進(jìn)入上腔靜脈。鎖骨下靜脈的直徑最大可達(dá)2cm(一般15～20mm)以上。胸膜位于鎖骨下靜脈后方5mm,鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈后上方2cm。第五頁，共30頁。鎖骨下靜脈通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。優(yōu)點(diǎn):體表標(biāo)記明確感染最少，患者舒適。缺點(diǎn)：出血不易壓迫，易造成氣胸。第六頁，共30頁。操作方法體位：

●平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使置管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)?！裨趦杉珉喂侵g直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?！窕颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。第七頁，共30頁。操作方法穿刺點(diǎn)選擇：

●如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。

●如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。注意避免損傷胸導(dǎo)管。第八頁，共30頁。操作步驟：局部麻醉后，盡量使針頭與胸壁平行，向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)（向上不越過鎖骨上緣，向內(nèi)不越過胸鎖關(guān)節(jié)）。，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。第九頁，共30頁。操作步驟：插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。第十頁，共30頁。頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底向下走行進(jìn)入頸鞘內(nèi)，在頸鞘內(nèi)和頸動脈，迷走神經(jīng)伴行。頸內(nèi)靜脈的起始段位于頸動脈的后外側(cè)，至鎖骨交匯點(diǎn)時(shí)位于頸動脈的前外側(cè)。頸內(nèi)靜脈的下段恰好位于鎖骨與胸鎖乳突肌形成的三角區(qū)，該三角區(qū)是頸內(nèi)靜脈的最佳穿刺部位。

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。第十一頁，共30頁。圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位

第十二頁，共30頁。頸內(nèi)靜脈

優(yōu)點(diǎn)：出血容易壓迫，且右頸內(nèi)靜脈平直，穿刺成功率高。缺點(diǎn)：易誤頸內(nèi)動脈，肥胖短頸患者體表標(biāo)志困難，不適于氣管切開的患者，低血壓時(shí)觸摸動脈困難。第十三頁，共30頁。前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者于喉結(jié)水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。！此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動脈。

第十四頁，共30頁。中路體位：同前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，針尖方向指向右側(cè)乳頭（或右鎖骨中線與第四肋骨的交點(diǎn)）。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

第十五頁，共30頁。圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

第十六頁，共30頁。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。置管深度：11cm~13cm。第十七頁，共30頁。股靜脈解剖:在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈,外側(cè)為股神經(jīng)。第十八頁，共30頁。股靜脈體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指、中指和食指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約5mm處，腹股溝韌帶下約2-3cm處（皮膚皺折下約1-2cm)進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，穿刺方向與血管走行方向平行；針干與皮膚呈30°-45角。（進(jìn)針角度越大，進(jìn)入腹膜的機(jī)會越小，穿刺處越靠內(nèi)側(cè)，穿入動脈的機(jī)會越少）從偏內(nèi)側(cè)開始，進(jìn)皮后，帶負(fù)壓進(jìn)針，直到回抽到靜脈血；若不成功，將穿刺點(diǎn)逐步外移位。切記：穿刺點(diǎn)距離腹股溝韌帶勿過近，進(jìn)針勿過深，否則可能造成無法壓迫的腹膜后出血。第十九頁，共30頁。股靜脈缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。置管深度：約15cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。第二十頁，共30頁。中心靜脈置管注意事項(xiàng)穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。第二十一頁，共30頁。并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針方向。避免粗暴操作。加強(qiáng)監(jiān)測。血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。第二十二頁，共30頁。并發(fā)癥的防治液胸置管時(shí)誤將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。第二十三頁，共30頁。并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。第二十四頁，共30頁。并發(fā)癥的防治空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。第二十五頁，共30頁。并發(fā)癥的防治乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。動靜脈瘺和大血腫。第二十六頁，共30頁。感染預(yù)防和處理

在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好。使用抗感染導(dǎo)管。插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，所以，病人應(yīng)該在無菌環(huán)境下操作。導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料。第二十七頁，共30頁。經(jīng)驗(yàn)交流鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，如穿刺針進(jìn)入鎖骨與第一肋之間較困難時(shí)，下調(diào)穿刺點(diǎn)0.5-1cm常能成功。鎖骨彎曲度較大時(shí)，常在鎖骨中1/3與外1/3交界處穿刺能成功。頸內(nèi)靜脈的穿刺可用局麻針探路，因其部位較表淺。股靜脈穿刺應(yīng)以三個(gè)指頭壓住股動脈以確定股靜脈走向。困難與挫折面前應(yīng)保持沉著與冷靜，耐心按壓止血，閉目暇思并在腦海中重構(gòu)解剖