關(guān)于妊娠合并糖尿病的診斷與治療1第1頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2妊娠合并糖尿病概述

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥之一。包括孕前患有糖尿病者妊娠及妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。后者占80%-90%第2頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3妊娠合并糖尿病概述1、妊娠合并糖尿病患者孕前即有糖尿病，表現(xiàn)為多飲、多食、多尿等癥狀，血糖明顯升高。分為兩種：

Ⅰ型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，必須依賴(lài)胰島素治療

Ⅱ型糖尿病：主要為胰島素抵抗伴胰島素相對(duì)不足。第3頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4妊娠合并糖尿病概述2、妊娠期糖尿病：是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，包含了一部分妊娠前已患糖尿病，但未曾獲得診斷，僅在此次孕期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。發(fā)病率因種族或地區(qū)不同而有差異。據(jù)報(bào)道：我國(guó)目前妊娠期糖尿病的發(fā)生率約為1-5%，在美國(guó)大約為：2.6%。50%以上的GDM患者空腹血糖正常，須借助50g葡萄糖篩查實(shí)驗(yàn)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。第4頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5妊娠合并糖尿病概述3、妊娠期糖耐量受損孕婦血糖已高于正常水平但未達(dá)到GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。屬于孕期輕型糖代謝異常。第5頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6妊娠期糖代謝的特點(diǎn)1、妊娠期血漿葡萄糖水平下降：導(dǎo)致孕期血糖下降的原因包括：①供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育：孕婦血中血糖持續(xù)通過(guò)胎盤(pán)運(yùn)送到胎兒體內(nèi)。②孕婦腎糖域降低，尿中葡萄糖排除增加。上述原因?qū)е略袐D空腹易發(fā)生低血糖。第6頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7妊娠期糖代謝的特點(diǎn)2、妊娠期糖負(fù)荷后的反應(yīng)：非孕婦口服葡萄糖或碳水化合物后，約30分鐘后血糖達(dá)峰值。孕婦口服葡萄糖或碳水化合物后，血糖峰值高于非孕婦并延遲到達(dá)。胃腸蠕動(dòng)減弱，胃排空延緩是血糖峰值延遲的原因第7頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8妊娠期胰島素拮抗因素孕期對(duì)抗胰島素的主要因素為胎盤(pán)分泌的系列激素。包括胎盤(pán)催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，上述激素產(chǎn)生量逐漸增加，導(dǎo)致周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性下降而抗胰島素作用逐漸增強(qiáng)。第8頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9妊娠期胰島素拮抗因素1、人胎盤(pán)催乳素：具有促進(jìn)脂肪分解，抑制周?chē)M織攝取葡萄糖，促進(jìn)糖異生，升高血糖，導(dǎo)致糖耐量下降等作用。2、孕激素有外周性對(duì)抗胰島素的作用。3、胎盤(pán)胰島素酶，可降解胰島素使其失活。4、TNF–α：具有降低胰島素敏感性的作用第9頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10妊娠對(duì)糖尿病的影響孕前糖尿病加重?zé)o糖尿病者發(fā)生GDM妊娠第10頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11妊娠對(duì)糖尿病的影響1、對(duì)胰島素應(yīng)用的影響：1）孕早期由于早孕反應(yīng)，胰島素用量減少。

低血糖、酮癥酸中毒、低血糖性昏迷。2）孕中期：由于拮抗胰島素的激素增加，胰島素用量需不斷增加。第11頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12妊娠對(duì)糖尿病的影響3）產(chǎn)程中，孕婦體力消耗較大，同時(shí)進(jìn)食減少，應(yīng)減少胰島素的用量。4）產(chǎn)后隨胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)分泌的拮抗胰島素的各種激素迅速減少，胰島素用量應(yīng)立即減少。第12頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13妊娠對(duì)糖尿病的影響2、糖尿病合并微血管病變者：以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：糖尿病合并微血管病變者如糖尿病腎病，視網(wǎng)膜病變等，在妊娠期病情加重，主張不宜妊娠。近年來(lái)許多研究資料表明：糖尿病F（糖尿病性腎病）、R期（伴視網(wǎng)膜增生性病變）患者，如在妊娠期嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，母兒預(yù)后仍較好，認(rèn)為不再是妊娠的禁忌癥。第13頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14妊娠對(duì)糖尿病的影響目前認(rèn)為：妊娠20周以前若肌酐清除率>90ml/min，24小時(shí)尿蛋白<1g，妊娠期和產(chǎn)后遠(yuǎn)期腎功能基本不受影響，目前還有資料表明，妊娠對(duì)糖尿病腎病的預(yù)后無(wú)明顯影響。(DiabeticMed12:494,1995)但也有資料表明有影響第14頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病眼底病變主要與糖尿病病程及血糖控制情況有關(guān)。近年資料表明：糖尿病合并非增殖性視網(wǎng)膜病變者，孕期眼底變化小，大多能順利渡過(guò)妊娠期。增殖性視網(wǎng)膜病變者，孕前接受激光治療后，大多也能順利渡過(guò)妊娠期。第15頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響糖尿病對(duì)母兒的影響與下列因素有關(guān)糖尿病病情程度血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間孕期血糖控制水平第16頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17糖尿病對(duì)孕婦的影響1、自然流產(chǎn)率增加：達(dá)15%~30%。主要見(jiàn)于懷孕前患有糖尿病者。多發(fā)生于孕早期。高血糖→影響胚胎的正常發(fā)育→流產(chǎn)當(dāng)HbA1c>8%或平均空腹血糖>120mg%，自然流產(chǎn)率明顯增加。

GDM時(shí)，自然流產(chǎn)率無(wú)明顯增加。第17頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18糖尿病對(duì)孕婦的影響2、巨大胎兒發(fā)生率增加：發(fā)生率達(dá)40%，常見(jiàn)于GDM、無(wú)微血管病變的糖尿病患者。合并微血管病變者極少發(fā)生巨大胎兒。巨大胎兒發(fā)生率與妊娠中晚期孕婦血糖水平有關(guān)。即使輕型血糖升高也可導(dǎo)致巨大胎兒發(fā)生率顯著增加：有報(bào)道：OGTT2小時(shí)血糖在8.9~11.1mmol/L及大于11.1mmol/L孕婦組，巨大胎兒發(fā)生率分別為小于6.7mmol/L的2倍及4倍。第18頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19糖尿病對(duì)孕婦的影響有學(xué)者認(rèn)為：在妊娠32~36周之前，將血糖控制在正常范圍，能將巨大胎兒發(fā)生率降至正常水平。但也有學(xué)者認(rèn)為：即使將血糖控制在正常范圍，糖尿病孕婦巨大胎兒發(fā)生率仍高于正常孕婦。GDM引起的巨大兒，常表現(xiàn)為軀體發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，即腹圍大于頭圍，易發(fā)生肩難產(chǎn)及產(chǎn)傷第19頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20糖尿病對(duì)孕婦的影響3、妊娠期高血壓疾病：發(fā)生率約為20%，主要見(jiàn)于伴微血管病變者。合并腎病時(shí)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率達(dá)50%以上。4、羊水過(guò)多：與胎兒高血糖，高滲性利尿致胎尿排出過(guò)多有關(guān)。第20頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21糖尿病對(duì)孕婦的影響5、感染：最常見(jiàn)為泌尿系感染和外陰陰道念珠菌病。糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率約為非糖尿病孕婦的5倍。第21頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22糖尿病對(duì)孕婦的影響6、酮癥酸中毒：

由于孕期代謝特點(diǎn)，糖尿病孕婦更易并發(fā)酮癥酸中毒。有時(shí)血糖輕度升高就能出現(xiàn)酮癥酸中毒。因HPL具有促進(jìn)脂肪分解的作用。酮癥酸中毒是糖尿病孕婦死亡的主要原因之一。酮癥酸中毒在孕早期具有致畸作用，孕中晚期可致胎死宮內(nèi)。第22頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23糖尿病對(duì)孕婦的影響7、早產(chǎn)：發(fā)生率約為10%。大部分早產(chǎn)為醫(yī)源性所致，如胎兒窘迫、妊高征、羊水過(guò)多等。8、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限：主要見(jiàn)于合并微血管病變的孕婦。其次見(jiàn)于孕早期血糖過(guò)高抑制胚胎發(fā)育。第23頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24糖尿病對(duì)胎兒的影響1、圍生兒死亡率增加：孕婦高血糖可減少胎盤(pán)對(duì)胎兒的血氧供給胎兒血糖過(guò)高致使耗氧過(guò)多，加重缺氧孕婦酮癥酸中毒加重胎兒缺氧并致胎兒酸中毒。胎兒肺成熟延遲，新生兒呼吸窘迫綜合癥增加第24頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25糖尿病對(duì)胎兒的影響2、胎兒畸形發(fā)生率增加：新生兒畸形的發(fā)生與早孕期孕婦血糖升高有關(guān)。孕前患糖尿病者，胎兒畸形發(fā)生率高達(dá)4%~12.9%。GDM患者血糖異常出現(xiàn)在孕中期以后，此時(shí)胎兒器官結(jié)構(gòu)已形成，很少發(fā)生胎兒畸形第25頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26糖尿病對(duì)胎兒的影響胎兒畸形常為多發(fā)，主要有：心血管系統(tǒng)：如大血管錯(cuò)位，室間隔房間隔缺損、單心室等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：如無(wú)腦兒、腦積水、腦脊膜膨出、脊柱裂和前腦無(wú)裂畸形等。消化系統(tǒng)：肛門(mén)及直腸閉鎖。泌尿系統(tǒng)：腎發(fā)育不全、多囊腎等。其他：肺發(fā)育不全、內(nèi)臟逆位及骨骼畸形等心臟畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最多見(jiàn)。第26頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27糖尿病對(duì)胎兒的影響大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：高血糖及酮體均可影響胚胎正常發(fā)育，而且兩者在動(dòng)物致畸方面具有協(xié)同作用。早孕期HbA1c升高常與胎兒畸形密切相關(guān)。在孕前將血糖控制正常后再妊娠，先天畸形發(fā)生率下降至1.2%~1.4%第27頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28糖尿病對(duì)新生兒的影響3、新生兒并發(fā)癥：1）巨大兒：高血糖刺激胎兒胰島細(xì)胞增生，胰島素分泌增多，致胎兒高胰島素血癥→高胰島素促進(jìn)胎兒細(xì)胞攝取氨基酸→促進(jìn)組織蛋白質(zhì)的合成→脂肪及糖原沉積→巨大胎兒。第28頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29糖尿病對(duì)新生兒的影響2）新生兒紅細(xì)胞增多癥：高胰島素血癥，代謝增加，機(jī)體氧的消耗增加，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，刺激紅細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥。發(fā)生率高達(dá)30%。紅細(xì)胞破壞后，導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥。第29頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30糖尿病對(duì)新生兒的影響3）新生兒呼吸窘迫綜合征：高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放的作用，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少，胎兒肺成熟延遲。主要發(fā)生在孕婦血糖控制不理想者和過(guò)早終止妊娠時(shí)血糖控制滿(mǎn)意者，新生兒RDS發(fā)生率未見(jiàn)增加，孕38~39周終止妊娠，發(fā)生率與正常孕婦相近。第30頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31糖尿病對(duì)新生兒的影響4）新生兒低血糖：新生兒脫離母體的高血糖環(huán)境，但仍存在高胰島素血癥，因此易發(fā)生低血糖。發(fā)生率高達(dá)30%~50%，多發(fā)生在生后12小時(shí)內(nèi)。研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖的發(fā)生密切相關(guān)。產(chǎn)程中孕婦血糖水平應(yīng)維持在4-7mmol/L，血糖過(guò)高者，應(yīng)靜脈點(diǎn)滴小劑量胰島素。第31頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32糖尿病對(duì)新生兒的影響5）新生兒肥厚型心肌病：約10%~20%的新生兒有心臟擴(kuò)大，主要見(jiàn)于血糖控制不理想者。超聲心動(dòng)顯示：心臟擴(kuò)大、室間隔肥厚、心肌壁肥厚。多數(shù)患兒的心臟擴(kuò)大可在生后半年內(nèi)恢復(fù)正常6）新生兒低鈣低鎂血癥：發(fā)生率約30%~50%，主要發(fā)生在新生兒生后24-72小時(shí)內(nèi)。。第32頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33糖尿病對(duì)母兒的遠(yuǎn)期影響GDM患者約50%最終成為糖尿病患者。GDM患者再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)52%~69%糖尿病母親子代肥胖發(fā)病率增加，成年后Ⅱ糖尿病發(fā)病率增加。第33頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病合并妊娠在孕前一般已確診，孕期只需控制血糖即可。GDM孕婦一般在妊娠后才出現(xiàn)，且一半以上患者空腹血糖正常，只靠空腹血糖檢測(cè)可能使這部分患者漏診。50gGCT(glucosechallengetest,GCT)OGTT第34頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35一、50g糖篩查試驗(yàn)：為目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的GDM篩查方法1、篩查時(shí)間：所有非糖尿病孕婦在妊娠24~28周隨機(jī)口服50g葡萄糖，測(cè)定服糖后一小時(shí)靜脈血糖，正常者，但又有高危因素存在時(shí)，于孕32~34周再次篩查。異常者行OGTT妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查第35頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36但美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)建議：具有糖尿病高危因素者，在首次孕期檢查時(shí)即應(yīng)行50gGCT。以便及早診斷孕前漏診的糖尿病患者。目前一般認(rèn)為具有糖尿病高危因素者孕期初診時(shí)或妊娠24～28w，行50gGCT。如果篩查試驗(yàn)陰性而有高危因素者在孕32周時(shí)需重復(fù)做此試驗(yàn)。妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查第36頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月372、糖篩的方法：將50g葡萄糖粉溶于200ml溫水中，5-10min內(nèi)服完。從開(kāi)始飲葡萄糖水時(shí)計(jì)算時(shí)間，1小時(shí)后抽取靜脈血測(cè)定血糖。血糖≥7.8mmol/L（7.2），為陽(yáng)性，行OGTT妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查第37頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖≥11.1mmol/L需測(cè)定FPG（fastingplasmaglucose,空腹血糖)，

FPG≥5.8mmol/L,即可診斷GDM，若FPG＜5.8mmol/L,需再做OGTT。GCT閾值定為7.8mmoL/L，約80%GDM可被篩出，如閾值定于7.2mmoL/L，可增加至90%GDM被篩出。第38頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月39妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查二、糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：是GDM的確診試驗(yàn)OGTT操作方法為：試驗(yàn)前3d正常飲食，正常體力活動(dòng)。試驗(yàn)前晚，晚餐后禁食8～14h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）。受試前靜坐半小時(shí)，全過(guò)程不可吸煙及活動(dòng)，抽取空腹靜脈血，然后將75g葡萄糖粉溶于300ml溫水中，并于5～10min飲完后（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間）1h、2h、3h，分別抽取靜脈血，用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖值。我國(guó)較多采用75g葡萄糖。第39頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT診斷參數(shù)葡萄糖血糖值（p/mmol·L-1）負(fù)荷（g）空腹1h2h3h

ADA755.310.08.6/ADA1005.310.08.67.8NDDG1005.810.59.28.1WHO757.0/11.1/Fernando755.610.59.28.1 ADA即美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)第40頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41妊娠期糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查北醫(yī)大一院資料顯示：妊娠期進(jìn)行OGTT時(shí)，省去服糖后3小時(shí)的血糖檢測(cè)，GDM及GIGT漏診率極低，

97.1%（628/647）的GDM患者及

98.2%（229/233）的GIGT患者仍能被診斷出。因此作者認(rèn)為，孕期行OGTT檢查時(shí)，不必常規(guī)進(jìn)行4次血糖檢測(cè)。第41頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42糖尿病高危因素如下：①GDM史、②肥胖、孕前患PCOS、③糖尿病家族史、④孕早期空腹尿糖陽(yáng)性⑤巨大兒分娩史、⑥無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史⑦死胎死產(chǎn)史、⑧足月新生兒RDS史，⑨畸形胎兒史⑩本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多等。糖尿病高危因素第42頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43糖尿病高危因素糖尿病家族史：是GDM最明顯的高危因素，資料顯示一級(jí)親屬患有糖尿病或糖尿病親屬越多，孕婦越容易發(fā)生GDM；如父母同時(shí)患病，孕婦發(fā)生GDM可能性比無(wú)家族史者增加9.3倍。Egeland等報(bào)道：GDM孕婦與正常孕婦比較，母親糖尿病患病率為30.6%和3.5%。第43頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44糖尿病高危因素年齡：孕婦年齡≥30歲，GDM的發(fā)生率明顯增加，研究顯示35歲以上的孕婦糖篩查異常率是25歲以下的2.4倍，GDM發(fā)生率是其5.5倍，1998年第四界國(guó)際妊娠期糖尿病會(huì)議以及ADA建議孕婦年齡在25歲以下并且無(wú)任何高危因素存在時(shí)，發(fā)生GDM的可能性極小，可不行GDM的篩查。第44頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45糖尿病高危因素肥胖：孕前肥胖，DM發(fā)生率明顯增加，國(guó)內(nèi)研究顯示孕期肥胖組GDM發(fā)生率顯著高于體重正常組。PCOS患者：多數(shù)PCOS患者妊娠前存在高胰島素血癥和胰島素抵抗現(xiàn)象，在妊娠期間胰島素抵抗進(jìn)一步加重，從而易導(dǎo)致GDM的發(fā)生。第45頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46糖尿病高危因素孕婦出生體重低：2000年Egeland等研究報(bào)道，孕婦出生體重<2500g，成年后發(fā)生GDM的危險(xiǎn)性明顯增加。既往不良產(chǎn)科病史：分娩先天畸形兒史、胚胎停育史、胎死宮內(nèi)史、巨大兒分娩史、羊水過(guò)多史和GDM史，多項(xiàng)研究表明，以往患過(guò)GDM者再次妊娠，GDM發(fā)生率約為70%。第46頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47糖尿病高危因素妊娠期某些因素：孕早期反復(fù)空腹尿糖陽(yáng)性、懷疑大于胎齡兒、羊水過(guò)多以及孕期飲食不合理，孕期過(guò)多攝入碳水化合物是GDM獨(dú)立的危險(xiǎn)因素孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快也是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果把具有以上危險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行妊娠早期糖篩查診斷，或給予早期干預(yù)，可能會(huì)減少GDM的發(fā)生并且改善不良的妊娠結(jié)局。第47頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48妊娠期糖尿病的診斷及分級(jí)1、GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件之一者即可診斷GDM：①妊娠期2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L②50gGCT1小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L,③OGTT4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。第48頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月492、PGDM的診斷：①75gOGTT時(shí)，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L和/或2小時(shí)血糖≥11.1mmol//L，②有三多一少癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L有以下表現(xiàn)也應(yīng)考慮孕前即患有糖尿病：①早孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，伴血糖升高；②妊娠20周前，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L。妊娠期糖尿病的診斷及分級(jí)第49頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50妊娠期糖尿病的診斷及分級(jí)3、GDM的分級(jí)：A1級(jí)：?jiǎn)渭兩攀持委熂纯煽刂蒲荈BG＜5.8mmol/L,餐后2h＜6.7mmol/L(120mg/dl)A2級(jí)：經(jīng)飲食控制后FBG≥5.8mmol/L，餐后2h≥6.7mmol/L,需用胰島素控制血糖。

第50頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51妊娠期糖尿病的診斷及分級(jí)4、PGDM的分級(jí)：

B級(jí)：糖尿病發(fā)病年齡在20歲以上，病程＜10年；C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年；D級(jí)：發(fā)病年齡＜10歲，或病程≥20年；或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變。F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增殖性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血；H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；T級(jí)：腎移植史。第51頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52妊娠期糖尿病的處理一、糖尿病患者的孕前咨詢(xún)：1、應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，進(jìn)行分級(jí)并明確糖尿病的病情程度，控制血糖在受孕期間及早孕期間處于正常水平。據(jù)報(bào)道：孕前開(kāi)始控制血糖自然流產(chǎn)率減少3倍；嚴(yán)格控制受孕前后血糖，胎兒畸形發(fā)生率下降到1.2%。第52頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53妊娠期糖尿病的處理2、確定能否妊娠：既往認(rèn)為：PGDM合并血管病變即屬于D、F、R、H級(jí)，一旦妊娠，病情加重，不主張妊娠。但近年研究認(rèn)為：圍生兒預(yù)后主要與孕期血糖水平有關(guān)，孕期血糖控制良好者，母、兒預(yù)后均較好。目前認(rèn)為：糖尿病性腎病（F級(jí)）孕前尿蛋白＜1g/24h，不伴腎功能受損；或單純性視網(wǎng)膜病變(D級(jí)）；增生性視網(wǎng)膜病變（R級(jí)）已經(jīng)接受激光治療者，可以妊娠。第53頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月54妊娠期糖尿病的處理孕前處理：孕前3-6個(gè)月服用葉酸0.4-0.8mg/d，至妊娠3個(gè)月。預(yù)防神經(jīng)管畸形。口服降糖藥的患者，應(yīng)于懷孕前停用降糖藥物，改用胰島素。（口服降糖藥可致胎兒畸形、高膽紅素血癥、胎兒酸中毒等）RCT結(jié)果已經(jīng)顯示，第二代磺脲類(lèi)口服降糖藥用于妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效。第54頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55妊娠期糖尿病的處理3、妊娠禁忌癥：糖尿病伴有嚴(yán)重的血管病變，Bp＞150/100mmHg，F(xiàn)級(jí)伴有腎功能減退；R級(jí)未經(jīng)激光治療。第55頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56妊娠期糖尿病的處理二、糖尿病患者的孕期處理：由內(nèi)分泌科以及產(chǎn)科醫(yī)師共同管理。1、飲食療法：大多數(shù)GDM患者僅需控制飲食即可維持血糖在正常范圍。警惕饑餓性酮癥酸中毒。第56頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57妊娠期糖尿病的處理方法：孕早期每日熱量供給與孕前相同。孕中晚期每日應(yīng)增加300kcal熱量；碳水化合物占40%~50%，蛋白質(zhì)占20-30%，脂肪占20-30%并補(bǔ)充足量的維生素及鈣、鐵。孕婦血脂高或肥胖者，應(yīng)減少脂肪的攝入量。第57頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58妊娠期糖尿病的處理理想的飲食療法是既能控制血糖又能保證母、兒的營(yíng)養(yǎng)。治療期間孕婦體重不應(yīng)下降。早餐后血糖最難控制，早餐攝入的碳水化合物應(yīng)適當(dāng)減少。最好保證孕期體重增加不超過(guò)12.5kg，肥胖者不超過(guò)10kg。第58頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月59妊娠期糖尿病的處理采用飲食治療需掌握以下原則：治療過(guò)程中孕婦體重不應(yīng)下降；不主張低熱量治療（不少于1800kcal/d）、應(yīng)少食多餐，最好分三大餐，三小餐、按體型調(diào)整食物結(jié)構(gòu)比例及熱卡量；肥胖者在上述總熱卡值的基礎(chǔ)上適當(dāng)減少，而消瘦者則適當(dāng)增加；水果最好在兩餐之間，每日量最多不超過(guò)200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黃瓜等）、蔬菜一天不少于500克，綠色蔬菜不少于50%第59頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月60妊娠期糖尿病的處理提倡少食多餐制：每日分5-6餐，早餐占10%；中晚餐各占30%;上下午及睡前加餐各占10%。由于體內(nèi)在清晨產(chǎn)生的拮抗胰島素的激素最多，致早餐后血糖較高，因此，一定要控制早餐的攝入量。第60頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61妊娠期糖尿病的處理在飲食治療期間注意監(jiān)測(cè)孕婦體重增加，肥胖者體重增加10kg左右，正常體重者，孕期體重增加以不超過(guò)12.5kg為宜。孕20周前平均增加3.5～4kg，孕后期每周增加0.3～0.5kg為宜。如經(jīng)飲食控制體重不增加或饑餓，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿糖及尿酮，以排除熱量供給不足，重新調(diào)整熱卡量。第61頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月62妊娠期糖尿病的處理2、運(yùn)動(dòng)療法：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)可促進(jìn)葡萄糖的利用，有利于控制血糖。運(yùn)動(dòng)量：保持心率在120次/min以?xún)?nèi)。時(shí)間：20-30min方式：如散步、功率自行車(chē)、跑步機(jī)、劃船器等。起效較慢，需4周第62頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63妊娠期糖尿病的處理3、胰島素治療：胰島素是妊娠期控制血糖的首選藥物：1）胰島素治療的指征：飲食治療5-7日后，餐前血糖≥5.8mmol/L,餐后1h≥8.6mmol/L，2h≥7.2（6.7）mmol/L者。（6.7mmol/L為美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦1994年；美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1999年）使用劑量應(yīng)個(gè)體化。應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素用量。第63頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月64妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間血糖濃度空腹3.3-5.6（5.0）餐后2h4.4-6.7

夜間4.4-6.7

三餐前3.3-5.8妊娠期糖尿病的處理第64頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月652)胰島素的用法：以皮下注射為主，分娩、手術(shù)中或酮癥酸中毒者靜脈滴注。早餐前胰島素用量可占日總量的1/2或2/3，中晚餐前占日總量的1/3或1/2從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。孕早期用量少，孕中晚期用量增加，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后減少。妊娠期糖尿病的處理第65頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月663）注意事項(xiàng)：使用基因重組的胰島素注意監(jiān)測(cè)血糖及酮體。妊娠期糖尿病的處理第66頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月674）產(chǎn)時(shí)胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)時(shí)孕婦體力消耗增大，進(jìn)食少，易引起低血糖、胎兒窘迫，孕婦血糖過(guò)高，易引起新生兒低血糖。妊娠期糖尿病的處理第67頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月68產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。第68頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月69產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

小劑量短效胰島素用量血糖胰島素量靜脈滴注液體mmol/(u/h)(125ml/h)<5.605%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.81.05%葡萄糖乳酸林格液7.8～101.5生理鹽水10～12.22.0生理鹽水12.22.5生理鹽水第69頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月70妊娠期糖尿病的處理5）剖宮產(chǎn)時(shí)胰島素的應(yīng)用：選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)中可輸注林格氏液密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后及酮體情況第70頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月71產(chǎn)后隨胎盤(pán)的排出，胰島素用量通常較分娩前減少1/3或1/2。GDM