關于子宮內膜異位癥和子宮腺肌病第1頁，課件共64頁，創作于2023年2月子宮內膜異位癥endometriosis定義definition病因etiology病理pathology

臨床表現manifestation

診斷diagnosis

鑒別診斷differentialdiagnosis

處理treatment第2頁，課件共64頁，創作于2023年2月

具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位時稱子宮內膜異位癥，簡稱內異癥。定義definition第3頁，課件共64頁，創作于2023年2月位置

position全身各處：膀胱、肺、輸尿管、胸膜等最常種植部位：盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢和宮骶韌帶者多見。第4頁，課件共64頁，創作于2023年2月特點characteristics激素依賴性疾病:絕經或切除卵巢后，異位內膜逐漸萎縮吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻礙疾病發展。雖為良性形態學表現，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕和遠處轉移生長能力，容易復發.持續加重的盆腔粘連、疼痛、不孕主要表現第5頁，課件共64頁，創作于2023年2月發病率

morbidity育齡期為高發年齡，76%在25-45歲。近年呈上升趨勢，“現代病”。婦科手術中有5%-15%患者發現有此病。第6頁，課件共64頁，創作于2023年2月病因etiology尚不完全闡明，學說紛紜，難以詮釋種植學說淋巴及靜脈播散體腔上皮化生學說誘導學說遺傳學說免疫調節學說其他因素第7頁，課件共64頁，創作于2023年2月種植學說1921年Sampson首先提出經血逆流：經期子宮內膜腺上皮和間質隨經血倒流，經輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，繼續生長多數臨床資料支持：大多數婦女有經血逆流、先天性陰道閉鎖、醫源性內膜種植、動物實驗不能解釋盆腔外內異癥的發生第8頁，課件共64頁，創作于2023年2月淋巴及靜脈播散盆腔淋巴管、淋巴結和盆腔靜脈中發現有子宮內膜組織遠離盆腔部位的器官如肺、皮膚不能解釋如何通過靜脈及淋巴系統第9頁，課件共64頁，創作于2023年2月Mayer提出卵巢表面上皮、腹膜具有高度化生潛能的體腔上皮，在反復受到經血、慢性炎癥或持續卵巢激素刺激后均可被激活而衍化為子宮內膜樣組織形成內異癥尚無充分的臨床實驗證據體腔上皮化生學說第10頁，課件共64頁，創作于2023年2月誘導學說未分化的腹膜組織在內源性生物化學因素誘導下可發展為子宮內膜組織動物實驗證實、人類尚無證據第11頁，課件共64頁，創作于2023年2月其他學說遺傳學說：家族聚焦性。染色體異常通過多基因或多因素遺傳免疫學說：免疫調節異常具有自身免疫性疾病的特征其他因素：血管生成因子增多對凋亡的敏感性有關第12頁，課件共64頁，創作于2023年2月病因學新進展

經血逆流很普遍（80-90%）但為何其中10-20%得以生長，發??？

關鍵在于內膜細胞本身

—“在位內膜決定論”第13頁，課件共64頁，創作于2023年2月基本病理變化異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，周圍纖維組織增生并形成粘連，在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最后發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊。病理pathology第14頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology大體病理卵巢：最易被侵犯，80%一側，50%雙側。微小病灶型---早期，淺表皮層，紅色、紫藍色或褐色斑點或數毫米大的小泡。第15頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology典型病灶型---皮質，生長、反復出血形成囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，大小不一，內含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液，又稱卵巢巧克力囊腫，破裂，粘連。第16頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology大體病理宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：盆腔較低處，好發部位早期：局部散在紫褐色出血點或顆粒狀結節病變發展：子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至消失。第17頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology大體病理盆腔腹膜：色素沉著型：紫藍色或黑色結節典型病灶第18頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology無色素沉著型：早期病灶，更具活性，6-24月發展成典型病灶。類型：水泡樣、紅色火焰樣、息肉樣、白色透明變、卵巢周圍粘連、黃棕色腹膜斑水泡樣水泡樣第19頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology白色病變白色病變第20頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology紅色火焰樣紅色火焰樣第21頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology大體病理輸卵管及宮頸：少見輸卵管：漿膜層紫藍色斑點，管腔通暢。宮頸：宮頸表面紫藍色顆粒與宮頸腺囊腫鑒別第22頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology大體病理其他部位：闌尾、膀胱：紫藍色或紅棕色點片狀病損會陰、腹壁：圓形結節偶見典型的紫藍色出血灶第23頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology鏡下檢查典型的異位內膜組織可見子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及出血臨床表現典型而組織病理特征極少的不一致現象（反復出血）出血來自間質內血管，鏡下見少量內膜間質細胞即可確診臨床表現術中典型，鏡下僅能在卵巢囊壁見紅細胞亦確診肉眼正常的腹膜組織，鏡下見子宮內膜腺體及間質，鏡下內異癥。含鐵血黃素第24頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology異位內膜組織隨卵巢周期改變，但與在位內膜并不同步異位內膜極少發生惡變第25頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation因人和病變部位的不同而多樣癥狀特征與月經周期密切相關25%患者無任何癥狀第26頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation癥狀下腹痛和痛經：

繼發性痛經、進行性加重疼痛：下腹部、腰骶部及盆腔中部月經來潮時出現，持續整個經期嚴重程度和病灶大小不一定稱正比。第27頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation癥狀不孕：不孕率高達40%。引起不孕的原因盆腔環境的改變影響精卵結合黃體功能不足未破卵泡黃素化綜合征自身免疫反應卵巢輸卵管周圍粘連第28頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation癥狀月經異常：經量增多、經期延長或月經淋漓不盡。性交不適：直腸子宮陷凹有異位灶子宮后傾固定第29頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation其他特殊癥狀：腸道內異癥可出現腹痛、腹瀉或便秘，甚至周期性便血，嚴重者出現腸梗阻。異位內膜侵犯膀胱可在經期出現尿頻、尿痛，侵犯輸尿管可出現腰痛和血尿。手術部位異位灶出現周期性疼痛，捫及包塊卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時可引起突發性劇烈腹痛、伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。多發生于經期前后或性交后。第30頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestation體征典型病灶：子宮多后傾固定可捫及痛性結節附件區可觸及包塊活動差破裂時有腹膜刺激征。第31頁，課件共64頁，創作于2023年2月診斷diagnosis育齡婦女繼發性痛經進行性加重不孕慢性盆腔痛有觸痛結節或宮旁有不活動囊性包塊初步診斷第32頁，課件共64頁，創作于2023年2月診斷diagnosis輔助檢查1影象學檢查

可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀。囊腫呈圓形或橢圓形，囊壁厚而粗超，囊內有細小的絮狀光點2CA125

可能升高。用于監測療效和復發更有價值。第33頁，課件共64頁，創作于2023年2月診斷diagnosis輔助檢查3腹腔鏡檢查

是診斷內異癥的金標準大體病理所述典型病灶/可疑病變活檢疑為內異癥的不孕癥患者婦科檢查B超無陽性發現的慢性腹痛及痛經進行性加重有癥狀特別是血清CA125濃度升高者

第34頁，課件共64頁，創作于2023年2月鑒別診斷differentialdiagnosis

卵巢惡性腫瘤患者一般狀況差，病情發展迅速，腹痛、腹脹，常有腹水。B超顯示包塊以實性或混合性居多，形態不規則。子宮腺肌病痛經癥狀與內異癥相似，甚至更劇烈。子宮均勻性增大，質地較硬。盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和反復感染發作史，疼痛不僅限于經期，可伴有發熱和白細胞增高，抗炎治療有效。第35頁，課件共64頁，創作于2023年2月1985年,美國生育學（AFS）修正子宮內膜異位癥分期法經腹腔鏡檢查或剖腹探查時分期臨床分期clinicalstage第36頁，課件共64頁，創作于2023年2月第37頁，課件共64頁，創作于2023年2月根本目的縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進生育預防和減少復發根據患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等情況全面考慮，強調治療個體化。治療treatment第38頁，課件共64頁，創作于2023年2月治療treatment病史、體征、輔助檢查保留卵巢功能手術性激素治療輔助癥狀輕/無癥狀有生育要求期待治療輕度藥物治療無生育要求保留生育功能手術根治手術子宮內膜異位癥排除其他疾病重度嚴重年輕重度第39頁，課件共64頁，創作于2023年2月定期隨訪對癥處理輕微經期腹痛—前列腺素合成酶抑制劑不孕的各項檢查期待治療第40頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑制疼痛的對癥治療

適應：慢性盆腔疼痛、經期癥狀明顯、有生育要求、無卵巢囊腫形成方法：假孕或假絕經性激素的療法對于較大的卵巢子宮內膜異位囊腫，不適合藥物治療。藥物治療低雌狀態假孕假絕經藥物性卵巢去勢異位內膜萎縮、退化、壞死第41頁，課件共64頁，創作于2023年2月口服避孕藥最早應用目的：降低垂體激素水平，并直接作用內膜，使內膜萎縮和血量減少。用法：低劑量高效孕激素和炔雌醇復合制劑，1片，qd，6-9月適用于輕度內異癥，無生育要求的患者。假孕療法—長期連續服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經。藥物治療第42頁，課件共64頁，創作于2023年2月孕激素目的：抑制垂體激素分泌，造成無周期性的低雌激素狀態，高孕激素性閉經和內膜蛻膜化，“假孕狀態”用法：甲羥孕酮30mgqdpo連續6個月副反應：惡心、體重增加、水鈉潴留、不規則點滴出血。如有點滴出血，加用己烯雌酚0.5mg連續7天。停藥數月后月經恢復，痛經緩解藥物治療第43頁，課件共64頁，創作于2023年2月孕激素受體調節劑目的：抗孕激素作用，閉經病灶萎縮用法：米非司酮25-100mgqdPo副反應：輕，無雌激素樣影響長期療法有待證實藥物治療第44頁，課件共64頁，創作于2023年2月孕三烯酮目的：有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應，抑制FSH\LH峰值，內膜萎縮。“假絕經”用法：M12.5mg每周服藥2次，6個月。副反應：輕于達那唑，肝功影響小。藥物治療第45頁，課件共64頁，創作于2023年2月達那唑目的：抑制促性腺激素分泌，直接抑制甾體激素的產生，增加雌二醇和孕激素的代謝清除，競爭雌激素和孕激素受體不利于異位內膜的生長?！凹俳^經”用法：M1200mgbidPo，持續6個月。副反應：惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、水潴留。適用：輕度及中度內異癥痛經明顯者肝功能損害不能用。停藥后4-6周恢復月經及排卵藥物治療第46頁，課件共64頁，創作于2023年2月促性腺激素釋放激素激動劑（GnGH-a）目的：是人工合成的GnRH類似物，競爭性與GnRH受體結合，降調的作用，E、P下降，暫時性閉經。“藥物性卵巢切除”用法：M1亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天，3-6次。副反應：潮熱、陰道干澀、性欲減退及骨質丟失等絕經癥狀。適用：輕度及中度內異癥痛經明顯者用藥第2個月開始閉經，停藥后短期恢復排卵藥物治療第47頁，課件共64頁，創作于2023年2月

目的切除或凝結所有可見的子宮內膜異位病變以及相關粘連，腹膜病灶、卵巢囊腫、深部直腸陰道子宮內膜異位灶，并恢復正常解剖。

適應癥

1藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者。

2卵巢子宮內膜異位囊腫直徑〉5-6cm,特別是迫切希望生育者。

手術治療第48頁，課件共64頁，創作于2023年2月手術治療方法：剖腹手術或腹腔鏡手術腹腔鏡手術—首選腹腔鏡確診+手術+藥物—金標準治療第49頁，課件共64頁，創作于2023年2月手術治療保留生育功能手術切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶，保留子宮、卵巢。適用于藥物治療無效、年輕有生育要求的患者。第50頁，課件共64頁，創作于2023年2月手術治療保留卵巢功能手術將病灶和子宮切除，至少保留部分卵巢維持卵巢功能，適用于45歲以下無生育要求的重癥患者。第51頁，課件共64頁，創作于2023年2月手術治療根治性手術將全子宮、雙附件及所有異位病灶切除。適用于45歲以上重癥患者。

第52頁，課件共64頁，創作于2023年2月手術+藥物治療術前3-6月藥物治療，縮小、軟化病灶手術不徹底或術后疼痛不緩解，術后6個月藥物第53頁，課件共64頁，創作于2023年2月預防prevention1防止經血倒流：先天性生殖道畸形如引起經血潴留，應及時手術治療。2避免手術操作引起的子宮內膜異位癥：進入宮腔的經腹手術均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野?？p合子宮壁時，避免縫針穿透子宮內膜。月經來潮前禁止各種輸卵管通暢試驗。人工流產負壓吸引時習慣應緩慢拔除，防止內膜被吸入腹腔內。第54頁，課件共64頁，創作于2023年2月子宮腺肌癥adenomyosis定義definition病因etiology病理pathology

臨床表現manifestation

診斷diagnosis處理treatment第55頁，課件共64頁，創作于2023年2月定義definition

子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層。多發生于30-50歲的經產婦，約半數患者合并子宮肌瘤，15%患者合并內異癥第56頁，課件共64頁，創作于2023年2月病因etiology1基底層子宮內膜侵入肌層：多次妊娠和分娩、慢性子宮內膜炎、人工流產

2高雌孕激素刺激第57頁，課件共64頁，創作于2023年2月病理pathology