關于樂蛛網膜下腔出血第1頁，課件共57頁，創作于2023年2月主要內容1.責任護士匯報病歷2.體格檢查3.輔助檢查4.診斷5.治療與用藥6.護理診斷、措施及評價7.介紹國內外新進展第2頁，課件共57頁，創作于2023年2月一、責任護士朱瑞梅匯報病歷

患者馬孝榮，女，76歲，因突發頭痛、惡心嘔吐3小時，門診以“蛛網膜下腔出血”于2015.12.08收入院。現病史：患者于3小時前無明顯誘因突然出現劇烈頭痛，呈持續性脹裂樣疼痛，伴言語不能及惡心嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，隧去四十里醫院行頭顱CT示蛛網膜下腔出血。為求進一步治療故今來就診，自發病以來病人進食及睡眠差，體重無變化，二便正常。第3頁，課件共57頁，創作于2023年2月二、床旁體檢：

體檢：T:36.8℃P:80次／分R:20次／分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，顱神經未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射（++）病理征未引出，感覺共濟正常，頸部抵抗。

第4頁，課件共57頁，創作于2023年2月定義（李國紅）

通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%第5頁，課件共57頁，創作于2023年2月第6頁，課件共57頁，創作于2023年2月

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔繼發性SAH

腦實質&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網膜下腔分類

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第7頁，課件共57頁，創作于2023年2月①粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內腫瘤\垂體卒中\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內靜脈血栓\抗凝治療并發癥等原因不明占10%病因&發病機制（張云竹）1.病因第8頁，課件共57頁，創作于2023年2月①粟粒樣動脈瘤可能與遺傳有關尸解發現約80%患者Willis環動脈壁彈力層&中膜發育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發病機制2.發病機制第9頁，課件共57頁，創作于2023年2月②腦動靜脈畸形胚胎期發育異常形成畸形血管團激動&不明誘因可導致破裂③動脈炎&顱內炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉移癌侵蝕血管病因&發病機制2.發病機制第10頁，課件共57頁，創作于2023年2月85%~90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環多為單發,約20%為多發鏡相動脈瘤多見(兩側相同血管)病理&病理生理（徐霞）1.病理

動脈瘤破裂頻率頸內動脈&分叉40%

大腦前動脈&前交通動脈30%

大腦中動脈&分支20%

椎基底動脈&分支10%

基底動脈尖和小腦后下動脈常見第11頁，課件共57頁，創作于2023年2月

大腦中動脈區動靜脈畸形常見蛛網膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池

(鞍上池\橋小腦角池\環池\小腦延髓池\終池)

大量出血,血液覆蓋顱底血管\神經\腦表面可見薄層血凝塊，導致腦組織與血管、神經粘連。蛛網膜無菌性炎癥反應,蛛網膜\軟膜增厚廣泛白質水腫,皮質多發斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理第12頁，課件共57頁，創作于2023年2月①蛛網膜下腔血液刺激痛覺敏感結構引起頭痛&顱內壓↑加劇頭痛，導致玻璃體下視網膜出血,甚至腦疝②動脈瘤破裂沖擊作用→(50%患者)意識喪失③CSF回流受阻（血凝）→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復正常④血細胞釋放炎性物質引起化學性腦膜炎病理&病理生理2.病理生理第13頁，課件共57頁，創作于2023年2月⑤血液及分解物刺激下丘腦導致功能紊亂(發熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣或腦梗死⑦動脈瘤出血不造成局灶性腦損害

AVM（動靜脈畸形）破裂常見局灶體征病理生理第14頁，課件共57頁，創作于2023年2月臨床表現（張靜）1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發病，青壯年更常見，女性多于男性。根據我院最近收治的情況，50—70歲為高發年齡段2.發病情況：突然起病，以數秒或數分鐘速度發生的頭疼是常見的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l病的時間和情景。情緒激動、劇烈運動、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見的發病誘因，多在白天發病。第15頁，課件共57頁，創作于2023年2月臨床表現3．頭痛：突然發生異常劇烈的全頭痛為蛛網膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動脈瘤部位，約1/3患者發病前數日&數周有輕微頭痛。頭痛再發常提示再次出血。動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重第16頁，課件共57頁，創作于2023年2月4．腦膜刺激征：(頸強\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變

：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發病1h內出現，(急性顱內壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動障礙．6．精神癥狀：急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀，2~3w自行消失臨床表現第17頁，課件共57頁，創作于2023年2月7.老年SAH患者臨床表現不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質損害癥狀嚴重常以精神癥狀起病臨床表現第18頁，課件共57頁，創作于2023年2月8.動脈瘤的定位癥狀后交通動脈瘤--引起動眼神經麻痹頸內A海綿竇段動脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經,破裂引起頸內動脈海綿竇瘺大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發作椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經癱瘓臨床表現第19頁，課件共57頁，創作于2023年2月.A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴重的并發癥，再出血的病死率約為50%，發病后24h內再出血的風險最大，以后四周內再出血的風險較高，累計再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現為：在

病情穩定或好轉的情況下突然發生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現等。確診主要依據上述的臨床表現、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大常見并發癥（張瑩）第20頁，課件共57頁，創作于2023年2月B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網膜下腔血量相關，大約20%--30%的患者出現腦血管痙攣，引起遲發性缺血形損傷可繼發腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開始，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現為意識改變、局灶性神經功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經顱多譜勒(TCD)&數字減影血管造影(DSA)常見并發癥第21頁，課件共57頁，創作于2023年2月C.擴展至腦實質內的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質導致輕偏癱\失語小腦天幕疝常見并發癥第22頁，課件共57頁，創作于2023年2月E.5%~10%的患者發生癲癇發作少數患者發生低鈉血癥D急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發生于發病當日或數周后是蛛網膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網膜下腔出血部分可發生腦積水遺留后遺癥進行性嗜睡\上視受限\外展神經癱瘓

\下肢腱反射亢進等可提示診斷常見并發癥第23頁，課件共57頁，創作于2023年2月SAH的輔助檢查（季忠香）CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示第24頁，課件共57頁，創作于2023年2月圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查

大腦外側裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查。最常見的表現為腦池彌散性高密度影像。CT早期敏感性高。對SAH診斷的敏感性在24h內為90%-95%，三天為80%，一周為50%。第25頁，課件共57頁，創作于2023年2月CT顯示蛛網膜下腔出血第26頁，課件共57頁，創作于2023年2月第27頁，課件共57頁，創作于2023年2月CT增強可發現大多數動靜脈畸形(AVM)&大動脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期磁共振血管成像（MRA）檢查可能誘發再出血輔助檢查

約15%的患者CT僅顯示中腦環池少量出血磁共振血管成像(MRA)對直徑3~15mm動脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動脈瘤頸&載瘤動脈第28頁，課件共57頁，創作于2023年2月輔助檢查2.頭顱MRI：當病后數天CT的敏感性降低時，MRI可發生較大作用。由于血紅蛋白的分解產物如氧合血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應，4天后T1相能清楚的現實外滲的血液，因此當病后1—2周CT不能提示蛛網膜下腔出血的證據時，MRI可作為診斷蛛網膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。第29頁，課件共57頁，創作于2023年2月3.若CT不能確診SAH,可腰穿&腦脊液檢查，CT檢查已確診者，腰穿不作為常規檢查。但如出血量少或距起病時間較長，CT檢查無陽性發現時，如疑為SAH且病情允許時，須行腰穿檢查腦脊液。最好于發病12h后進行腰穿。腦脊液呈均勻一致的血性，壓力增高；病后12h腦脊液出現黃變,腦脊液送檢離心后上清液呈黃色，可與穿刺傷鑒別。如沒有再出血，黃變現象于2~3w后消失。注意腰穿誘發腦疝的風險輔助檢查圖示：動靜脈畸形(AVM)的腦血管造影(DSA)表現第30頁，課件共57頁，創作于2023年2月4.DSA是確診SAH病因特別是顱內動脈瘤最有價值的方法,最佳時機一般在出血3天內或3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。約20%為多發性動脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\側支循環&

血管痙攣等圖示：DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查第31頁，課件共57頁，創作于2023年2月

DSA顯示后交通動脈瘤第32頁，課件共57頁，創作于2023年2月

發現煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次腦血管造影(DSA)檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發現動脈瘤輔助檢查第33頁，課件共57頁，創作于2023年2月5.經顱多譜勒(TCD)監測SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查第34頁，課件共57頁，創作于2023年2月

如發生突發劇烈頭痛、嘔吐、頸強等腦膜刺激征及頭顱CT相應改變可診斷為SAH。如CT未發現異常或沒有條件進行CT檢查時，可根據臨床表現結合腰穿腦脊液呈均勻一致血性、壓力增高等特點考慮蛛網膜下腔出血的診斷。診斷第35頁，課件共57頁，創作于2023年2月

一般處理住院監護,絕對安靜臥床4~6w，患者應作為急診收入醫院并進行密切監護，檢測生命體征和神經系統體征變化；保持氣道通暢，維持穩定的呼吸、循環系統功能。避免用力排便\咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂煩躁者可給予安定類藥物鎮靜，癇性發作時可短期應用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監護防止心律失常注意營養支持,防止并發癥治療1.內科治療治療目的：防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發癥，降低病死率及至殘率第36頁，課件共57頁，創作于2023年2月(2)降低顱內壓(ICP)對ICP增高者，適當限制液體入量，防止低鈉血癥等有利于降低ICP。臨床常用脫水劑有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等伴有體積較大的顱內血腫時，可手術清除血腫，降低ICP，搶救生命若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術&腦室引流治療1.內科治療第37頁，課件共57頁，創作于2023年2月(3)預防再出血應用抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解酶形成）

6-氨基己酸：初次劑量4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h,之后12-24g/d,持續7~10d,逐漸減量至8g/d,維持2~3周（腎功能障礙慎用）氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g溶于5%Gs或NS中i.v2-3/日，共用2-3周（副作用深靜脈血栓形成）應用的過程中有引起腦缺血性病變的可能,一般要與尼莫地平聯合使用立止血(Reptilase)\維生素K3等治療1.內科治療第38頁，課件共57頁，創作于2023年2月調控血壓：如平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發作增加動脈瘤破裂風險預防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d治療1.內科治療第39頁，課件共57頁，創作于2023年2月(4)防治腦動脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動脈瘤處理后，血壓偏低者應首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴容升壓，必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報道可用到6-8周.必要時可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術通過去除動脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動脈痙攣的物質,從而防止腦動脈痙攣治療1.內科治療第40頁，課件共57頁，創作于2023年2月(5)腦脊液置換療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發性血管痙攣\正常顱壓＼腦積水發生注意誘發腦疝\顱內感染\再出血風險嚴格掌握適應證,并密切觀察治療1.內科治療第41頁，課件共57頁，創作于2023年2月

動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應請腦外科會診，確定有無手術指針?？蛇x擇動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預后密切相關手術最適時機選擇仍有爭議,早期或晚期病情穩定后手術何者更好尚無充分的研究證據,目前主張早期手術Hunt&Hess分級法確定手術時機&判定預后

(表8-6)完全清醒(Hunt分級Ⅰ\Ⅱ級)&輕度意識模糊

(Ⅲ級)手術能改善臨床轉歸昏睡(Ⅳ級)&昏迷(Ⅴ級)不能獲益,不推薦手術治療2.手術治療第42頁，課件共57頁，創作于2023年2月表示：

動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級治療2.手術治療第43頁，課件共57頁，創作于2023年2月

SAH預后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動\合并癥\及時手術療有關,10%--50%的SAH死于首次發作,滿5年的生存率為50%--85%.經檢查發現為顱內動脈瘤、動靜脈血管畸形的預后為差，不能找到原因的SAH預后為好。原因不明的SAH的遠期預后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。預后第44頁，課件共57頁，創作于2023年2月渡過首次SAH發作的病人，5%--30%發生第二次SAH，死亡率達到30%--60%。1/3以上的復發存活者會第三次發作。復發SAH的死亡率和再出血率都高于首次發作。顱內動脈瘤于破裂后2周內再破裂的危險最大。但也有遲至15—20年復發的。預后第45頁，課件共57頁，創作于2023年2月預后

預后差見于:

發病時意識模糊&昏迷\高齡收縮壓高\出血量大大腦前A&椎-基底A大動脈瘤第46頁，課件共57頁，創作于2023年2月動脈瘤性SAH死亡率高約12%患者到達醫院前死亡

20%死于入院后,2/3的患者可存活

半數存活者遺留永久殘疾,常見認知功能障礙未經外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數日

90%的顱內動靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復,

再出血風險小

預后第47頁，課件共57頁，創作于2023年2月五、該患者的治療用藥

入院后給予一級護理、持續吸氧、導尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七葉皂、醒腦靜、依達拉奉等脫水減輕腦水腫、保護腦細胞藥物；并持續泵入尼莫地平注射液以緩解血管痙攣；同時給予頭孢曲松抗菌藥物控制感染，同時對癥支持預防并發癥第48頁，課件共57頁，創作于2023年2月四、患者入院時的護理診斷及措施（劉海俠）護理診斷疼痛與顱內壓增高、血液刺激腦膜有關皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關恐懼與頭痛、擔心再次出血有關發熱與肺部感染有關營養失調與進食受限有關便秘與長期臥床有關潛在并發癥下肢靜脈血栓形成、再出血、腦疝、腦積水第49頁，課件共57頁，創作于2023年2月疼痛1.解除疼痛刺激源如降低顱內壓等2.藥物止痛可用止痛劑、鎮靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護理

(1)尊重并接受病人對疼痛的