壓瘡的應急預案及流程2021/10/101一、壓瘡的定義二、

壓瘡的分期

三、壓瘡的風險評估與報告制度四、壓瘡管理要求五、發生壓瘡的應急預案與流程2021/10/102一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發生在骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。2021/10/103

二、

壓瘡的分期1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2021/10/1042、炎性浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。2021/10/1053、潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。2021/10/1064、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現。可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。2021/10/1075、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損，傷口被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。2021/10/108

三、壓瘡的風險評估與報告制度1、凡有壓瘡發生或帶入，科室須及時登記《已患壓瘡評估與護理措施表》并報告，及時查找原因，制定護理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報告護士長，與家屬溝通簽字，記錄在護理記錄中，并在24小時內上報科護士長。科護士長及時安排會診，核查后在《已患壓瘡評估與護理措施表》上簽字確認。如有爭議、疑難以及特殊病例，科護士長會診后根據需要確定是否提請護理部會診。3、對于他科轉入的壓瘡患者，科室之間應做好交接、記錄并雙方簽字確認。詳細記錄壓瘡的發生部位、面積、分級等。2021/10/1094、新入院患者壓瘡評估要求：對于以下新入院患者，護士需及時使用《壓瘡危險因素評估表》進行首次評估，以篩查高危人群進行重點預防：（1）年齡>60歲，連續臥床時間>3d，且需要他人協助翻身的患者。（2）營養不良的患者：血清蛋白<30g/L。（3）意識障礙的患者（4）大便或小便失禁的患者。（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動障礙者。（6）有發生壓瘡危險的其他特殊患者。2021/10/10105、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內、院外）評估要求：根據患者病情，護士用《壓瘡危險因素評估表》進行動態評分，并做好相關記錄。（1）評分15-18分，提示輕度危險，與家屬溝通，并記錄在護理記錄中，及時上報病房護士長。（2）評分13-14分，提示中度危險，與家屬溝通簽字，做好相關記錄，及時上報病房護士長。（3）評分10-12分，提示高度危險，與家屬溝通簽字并做好記錄，24小時內上報科護士長，科護士長及時安排會診，對有爭議、疑難以及特殊病例，科護士長會診后根據需要確定是否提請醫院護理部會診。符合“難免壓瘡”申報的基本條件，科室可根據患者病情申報“難免壓瘡”。（4）評分≤9分，提示極度危險，與家屬溝通簽字，及時通知科護士長、護理部質控員（5）凡壓瘡危險因素評估得分≤12分，護士應每周進行壓瘡危險因素的動態評估，患者病情變化隨時再評估并作好記錄及交接。2021/10/1011對于

四、壓瘡管理要求1、壓瘡評估總分≤18分，提示患者有壓瘡的高度危險，及時與患者及家屬溝通并在評估單上簽字，同時做好護理記錄，患者床旁標識“防壓瘡”，警示患者有發生壓瘡的高度危險。2、住院期間發生的壓瘡，科室應立即電話報告分管護理質量的護理部老師和科護士長并在當班內填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》，同時科室應立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。在患者出院/轉科/死亡時，凡有患者/家屬簽字的評估表，附在護理記錄單之后，歸入病例保存。2021/10/10123、住院期間未申報難免壓瘡但又發生了院內壓瘡的科室應填寫《護理不良事件記錄》，其定性由護理部討論決定。4、隱瞞不報者的管理：對于發生院內壓瘡故意隱瞞不報者，按《三六三醫院護士量化考核規定》管理。5、對于院外帶入的壓瘡患者，科室應及時填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》。制定科學合理的治療護理措施，對壓瘡進行積極治療。并動態評估壓瘡評估，及時調整治療護理方案。2021/10/1013五、發生壓瘡的應急預案與流程1、對住院患者需定期檢查皮膚，做好皮膚護理。2、住院患者需用《壓瘡危險因素評估表》進行首次評估以篩查高危人群進行重點預防。3、住院期間申請了難免壓瘡后發生壓瘡，科室應立即電話報告護理部和科護士長，并在當班內填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》，同時科室應立即采取積極有效的措施，防范壓瘡的加重。4、住院期間未申請難免壓瘡但又發生了院內壓瘡的科室應填寫《護理不良事件記錄》，其定性由醫院護理部組織相關人員討論決定。2021/10/1014流程皮膚護理篩查高?；颊?/p>