動眼、滑車和外展神經

2021/10/101一.解剖結構及生理功能二.眼球運動障礙的定位診斷三.瞳孔及其障礙的定位診斷主要內容:2021/10/102眼外肌

側方同向運動

垂直同向運動集合運動分開運動眼球運動同向運動異向運動人的每個眼球有三對眼外?。阂粚λ郊。簝戎奔　⑼庵奔∫粚Υ怪奔。荷现奔?、下直肌

一對斜肌：上斜肌、下斜肌一、解剖結構及生理功能2021/10/103前面觀（左眼）眼外肌2021/10/104配偶?。簝裳郛a生相同方向運動互相合作的肌肉稱配偶肌。兩眼共有六組配偶?。貉矍蜻\動--雙眼運動--雙眼同向運動2021/10/105

動眼、滑車和展神經共同支配眼外肌管理眼球運動

動眼神經（Ⅲ）

滑車神經（Ⅳ）——上斜肌（外下）

展神經（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹梗┥现奔。▋壬希﹥戎奔。▋仁眨┫轮奔。▋认拢┫滦奔。ㄍ馍希┥喜€提肌瞳孔括約肌和睫狀肌2021/10/1062021/10/107動眼神經動眼神經副核（內臟運動纖維）動眼神經核

（軀體運動纖維）動眼神經腳間池海綿竇外側壁眶上裂睫狀神經節睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內直肌，下斜肌，上瞼提肌2021/10/1082021/10/109動眼神經動眼神經上支下支滑車神經睫狀神經節上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內直肌、下斜肌展神經2021/10/1010中腦上丘的水平；大腦導水管周圍灰質腹側部；為一長形的細胞團塊，長約5～6毫米。下端與滑車神經核相連。由三個主要細胞群組成。動眼神經核2021/10/1011動眼神經核外側核正中核（Perlia核）E-W核上瞼提肌上直肌下直肌內直肌下斜肌輻輳運動瞳孔括約肌和睫狀肌，參與縮瞳與調節反射2021/10/1012支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。特點：2021/10/1013滑車神經滑車神經核（一般軀體運動纖維）滑車神經繞大腦腳前行海綿竇外側壁眶上裂上斜肌2021/10/10142021/10/1015位于中腦中央灰質的腹側部平下丘的水平；位于動眼神經核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運動。特點：自神經核發出纖維后再交叉到對側，而終止于上斜肌。滑車神經核2021/10/1016外展神經展神經核(一般軀體運動纖維)展神經延髓腦橋溝中部出腦經海綿竇、眶上裂外直肌2021/10/10172021/10/1018位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側轉動。外展神經自核發出后斜向腹外側進行，于錐體束的外側出橋腦。

外展神經核2021/10/1019內側縱束-水平同向運動靠近中線為聯系于各眼外肌的神經核之間的纖維束并與其他神經核相聯系屬于核間性支配上行支向上和眼肌神經核聯系下行支入脊髓2021/10/1020（1）皮質的側視中樞位于額中回后部左右各一

Brodmann氏大腦皮質的第8區頭的轉動中樞則位于第6區，往往一起發生破壞癥狀或刺激癥狀。

側視運動的核上性支配2021/10/10212021/10/1022又稱副外展神經核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經核之上端。受對側大腦半球支配發出神經纖維至同側的外展神經核借內側縱束傳至對側的動眼神經核之內直肌核。（2）皮質下的側視中樞2021/10/10232．垂直運動的核上性支配(1)皮質的垂直運動中樞與側視運動的皮質中樞位置相同。上部代表向下運動和側視運動；下部代表向上運動。垂直同向運動纖維經過上臂而至上丘；2021/10/1024(2)皮質下垂直運動中樞位于四疊體上丘及其附近上丘之上半司眼球向上動，并由其發出纖維至雙側動眼神經核上丘之下半司眼球向下運動，由其發出纖維至動眼神經核及滑車神經核2021/10/10253.集合反射集合反射通路：由視神經傳到枕葉皮質，再由枕葉皮質傳至額葉皮質，再由額葉皮質發出纖維至正中核，使兩側內直肌收縮。2021/10/1026集合中樞由雙側大腦皮質支配;中樞---額中回后部。皮質下中樞可能位于上丘或動眼神經正中核。2021/10/1027二、眼球運動障礙的定位診斷部位核性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹動眼神經麻痹

滑車神經麻痹展神經麻痹滑車神經核麻痹動眼神經核麻痹展神經核麻痹前核間性后核間性一個半綜合征垂直注視麻痹水平注視麻痹2021/10/1028

(一)、周圍性眼肌麻痹

（1）動眼神經麻痹眼外肌麻痹

（外直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方不能向上、內、下轉動眼內肌麻痹瞳孔散大瞳孔直接與間接對光反射消失2021/10/1029上斜肌麻痹病人向前注視時，患眼軸位高于健側眼當向外下方注視時,眼球旋轉，復視明顯（2）滑車神經麻痹2021/10/1030（3）展神經麻痹在顱底行程長，受累機會多表現為：外直肌癱瘓病人直視前方時，患眼內收，不能向外方轉動復視2021/10/1031(1）動眼神經核性病變多為雙側性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機能癱瘓及瞳孔障礙。

(二)核性眼肌麻痹

2021/10/1032對側上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動眼神經核滑車神經--動眼神經交叉癱病變同側動眼神經癱病變對側上斜肌癱

（2）滑車神經核性病變

2021/10/1033多合并面神經損害表現為：外直肌癱+周圍性面癱（3）外展神經核性病變2021/10/1034部位：副外展神經核到動眼神經核之間的內側縱束病變。表現：

1.患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無復視

2.向病灶側側視時，病灶對側眼內直肌癱瘓，并出現復視

3.同時出現分離性眼震，即外展的健眼比“內收”的病眼震顫得更明顯4.集合運動時，兩內直肌正常(三).核間性眼肌麻痹-內側縱束綜合征

（1）前核間眼肌癱瘓2021/10/1035部位：副外展神經核到外展神經核之間的內側縱束損害所致。表現1）.病灶側的外直肌不能做側視運動；2）.兩眼內直肌在側視運動或集合運動對皆正常；3）.直視時無明顯斜視，亦無復視；4）.只有向病灶側側視時才出現復視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。（2）后核間眼肌癱瘓2021/10/1036部位：一側腦橋的側視中樞和對側已交叉的聯絡同側動眼神經內直肌核的內側縱束同時受累表現：致患眼不能內收和外展，對眼不能內收，外展時有水平眼震。（3）一個半綜合征

2021/10/1037(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對側凝視破壞性病變：向病灶側凝視枕葉“動眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。1．側視運動癱瘓(四).核上性眼球運動障礙的定位診斷2021/10/1038破壞性病變:雙眼向病灶側凝視麻痹，向病灶對側共同偏視(2)皮層下側視中樞(橋腦)病變2021/10/1039(1)皮質病變

主要表現為側視運動障礙，極少表現為垂直運動障礙。腦干的病變引起垂直運動障礙比側視運動障礙多見。2．垂直運動癱瘓2021/10/1040上丘是眼球垂直運動的皮質下中樞；上丘的上半司眼球的向上運動；上丘的下半司眼球的向下運動。A.刺激性損害：垂直性的動眼危象。該危象為發作性的，持續時間較短，眼球多轉向上方，多發于流行性腦炎以后。(2)皮層下垂直運動中樞病變2021/10/1041眼球垂直同向運動癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征核上性眼肌麻痹特點：1）雙眼同時受累2）無復視3）反射性運動仍存在B.破壞性損害2021/10/1042主要見于正中核損傷兩眼不能集合復視側向運動時內直肌功能正常3.集合運動癱瘓2021/10/1043海綿竇：是一團圍繞頸內動脈的粗細不等的靜脈叢，相鄰的靜脈管互相粘著形成小梁樣結構。位于顱中窩底，蝶鞍和垂體的兩側，為一五面體，外側壁由硬腦膜和內側的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經的鞘膜組成，下壁是由骨內膜組成，上、內、后壁是由硬腦膜構成。Ⅵ顱神經、頸內動脈和靜脈管道走行在由這五面壁圍成的腔內。海綿竇綜合征2021/10/1044海綿竇綜合征2021/10/1045海綿竇綜合征（CavernoussinusSyndrome）海綿竇病變時引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經的損傷，臨床上出現的病側眼瞼下垂，眼球各項運動障礙，角膜反射消失，眼結膜充血和水腫，眼球突出，有的出現視乳頭水腫。2021/10/1046（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構成--瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌兩種神經支配副交感神經--瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經--瞳孔擴大肌，使瞳孔擴大。約為2～5毫米。三瞳孔及其障礙的定位診斷2021/10/1047瞳孔括約肌的神經支配中腦縮瞳核發出的神經纖維，這種纖維包括在動眼神經中，直到眶內進入睫狀神經節。并在其中交換神經元發出節后纖維，形成睫狀短神經，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。2021/10/1048瞳孔收縮及光反射通路兩側E-W核動眼神經睫狀神經節節后纖維瞳孔括約肌光線視神經

視交叉視束上丘

頂蓋前區瞳孔縮小2021/10/1049交感神經支配三級神經元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經頸上節Ⅲ交感神經頸上節至虹膜瞳孔擴大肌的神經支配2021/10/1050頸上交感神經節下丘腦交感中樞C8-T2前角頸上交感神經節頸內動脈交感神經從睫狀神經節第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經上瞼提肌、眼眶肌、瞳孔開大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔擴大2021/10/1051三神經系統疾病瞳孔異常1、傳入性瞳孔運動障礙（E-W核前病變）2、傳出性瞳孔運動障礙（副交感與交感N病變）3、其他瞳孔運動障礙（強直性瞳孔等）2021/10/10521.傳入性瞳孔運動障礙—視神經損傷瞳孔擴大病側直接對光反射消失對側間接對光反射消失常見原因：視乳頭炎視神經壓迫高顱壓等2021/10/10532.傳出性瞳孔運動障礙①動眼神經病變；②交感神經病變；③強直性瞳孔

2021/10/1054

①傳出性瞳孔運動障礙——

動眼神經損傷觀察：瞳孔擴大、上瞼下垂，眼球向上、向內、向下運動障礙。光反射：直接、間接對光反射消失昏迷患者：瞳孔擴大和光反應消失是檢查動眼神經損傷的最簡單方法。