職業暴露與標準預防

院感辦工作環境特殊（病原微生物集中）工作對象遭受職業傷害的機會和頻率高：傳染性疾病醫療器械化學物質放射物質自我防護意識淡薄缺乏相應的保護措施與制度醫務人員的職業風險

2021/10/102艾滋病感染人數超過100萬人性病每年遞增15%結核病患者約500萬人（世界第二位）傳染性肺結核病人200萬人乙型肝炎病毒感染率達我國人口的15%乙肝病毒攜帶者占世界總數的1/3醫務人員所面臨的挑戰

2021/10/103HBV：接觸過急性或慢性HBV感染者血液和體液的人員，可通過破損的皮膚或粘膜傳播HBV?？赏ㄟ^血清學檢查HbSAg，證實是否感染了HBV。接觸血液和體液的醫務人員接種乙肝疫苗，可預防HBV感染，這已得到廣泛認同。

2021/10/104HCV：一些病例報告證實，偶發的針剌或尖銳器械割傷可導致HCV，通常是由HCV抗體陽性患者傳播至醫務人員。HIV：人類免疫缺陷病毒(HIV)由患者傳播至醫務人員，可發生于皮膚接觸血液或含有血液的體液后，少數也可經粘膜傳播。2021/10/105病毒

平均天數

范圍(天)

HIV

45

30--90

HCV

66

38--94

HBV

56

24--128

常規血液檢測的窗口期2021/10/106

醫務人員由于職業的特殊性，在工作過程中被感染的幾率很大。其中血源性病原體頻發于醫療機構，對醫務人員構成極為嚴重的威脅。職業性感染經血液傳播的疾病最基本的途徑是患者的血液、體液進入醫務人員的血流，包括被血液污染的銳器刺傷、破損的皮膚或黏膜接觸了患者的血液和體液等，其中最主要的是被污染的銳器刺傷。

2021/10/107醫務人員銳器傷

每天都在發生的事情?。。?021/10/108所有醫務人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險所有診療過程均具有潛在危險性，其中以銳器誤傷最為常見針刺傷刀割傷其它銳器WHO估計，全球每年12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射有研究表明在一次性銳器誤傷的調查中40%的受檢者有過注射針頭誤傷史另一份國內護士的調查顯示：75%擔心工作中被刺傷；96%被刺傷過銳器傷現狀2021/10/109醫務人員針刺誤傷后感染HBV、HCV、HIV的幾率：病原感染幾率HBV6.0—30.0%HCV3.0—6.0%HIV0—0.3%銳器傷危害12021/10/1010醫務人員患血源性傳染病80-90%是由針刺傷所致,被刺傷的醫務人員中護士占80%有調查顯示：銳器傷后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染;75%有心理負擔有報道：“今天中國10%的人都是乙型肝炎病毒攜帶者，而美國和日本只有1%。銳器傷危害22021/10/1011未遵守標準預防的原則工作中的不慎誤傷保護屏障的完整性遭到破壞非安全注射醫療廢棄物的處理銳器傷原因2021/10/1012重新處理針頭或其它銳器收集用后器具試途將針帽重新蓋上觸摸已使用的針尖或其它銳器使醫務人員受到傷害的操作2021/10/1013標準預防認定傳染對象采取保護措施操作前—減少頻率操作中—注意防護盡量采用保護裝置操作后—及時妥善處理，減少環節減少對銳利器具的處理意味著減少誤刺機會不要重新蓋帽、修整、或從注射器上取下針頭不要重復使用一次性醫療用品銳器傷預防12021/10/1014醫療廢物的處理減少對銳器的處理在診療區放置銳器處理裝置不要攜帶暴露的銳器行走不要人工分撿銳器利器盒：防泄露、防刺破、密閉性好、單向出口，有明顯標識、一次性使用，容量適中銳器傷預防22021/10/1015程度取決于傳染病的流行趨勢我國是乙肝高發國——有1.3億乙肝病毒攜帶者艾滋病的流行在我國——已經進入快速增長期醫務人員職業暴露感染的危險2021/10/1016HIV職業暴露系指工作人員如醫生、護士、護理人員、實驗室技術人員、警察、監獄管理人員等由于工作的需要，在從事診療、護理、預防、檢驗、管理等工作過程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、體液和實驗室培養液感染了皮膚或粘膜、或被含有HIV的血液、體液和實驗室培養液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被HIV感染的情況。HIV職業暴露的定義

2021/10/1017經皮膚損傷：在給HIV感染者或艾滋病病人做手術、拔牙或鑲牙時，外科或婦產科醫生被手術刀割傷或被縫合針刺傷，口腔科醫生被病人的牙齒刮傷或被醫療器具損傷；護理人員在給HIV感染者或艾滋病病人注射或采血時被針頭刺傷；血庫或化驗室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；尸檢人員為HIV感染者或艾滋病人做尸檢時被手術刀割傷等等。經粘膜損傷：HIV產婦在分娩時，產科醫生接觸攜帶HIV的羊水等濺入眼、鼻等部位。當針刺損傷后是否感染了艾滋病病毒，首先取決于該枚針頭是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危險性還取決于被針頭刺傷的深度和針頭上有無可見的血液及血液量的多少。空心針頭較實心針頭感染的可能性大；刺傷越深、針頭被污染的血液越多，感染的可能性也就越大。HIV職業暴露主要途徑2021/10/1018所有醫務人員均應接受安全教育開展安全注射遵守標準預防的原則建立屏障意識所用的醫療設備應定時消毒，加強消毒滅菌效果的質控安全處理醫療廢物有條件給醫務人員注射疫苗職業暴露防范原則

2021/10/1019職業暴露的防護措施

2021/10/10201、進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、換藥、護理、處理污物等操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，須戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、手部皮膚發生破損者，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時須戴雙層手套。2021/10/10214、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作要接觸到銳器的過程中，需保證充足的光線并特別集中注意力，操作過程從容不迫，旁人不得干擾，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、煩躁、小兒等）務必請他人幫助，防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或劃傷。操作結束操作者及時整理醫療用品，銳器及時放入利器盒，不得隨意放置。5、手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷工作人員。6、進行內窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸工作時，須穿防護衣、戴口罩、手套、防護鏡。2021/10/10227、沾染了血液、體液又需要再使用的診療器具須采用消毒-清洗-滅菌法。清潔處理時須戴手套和圍裙。8、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如需回套針帽，必須單手回套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。9、正確使用利器盒：建立使用和更換利器盒的標準程序，用后的銳器及時放入利器盒，手持利器盒時不得將手指伸入其內，利器盒穩妥放置在安全的地方，裝放量不得超過利器盒的3/4滿，關閉開口，密閉運送。2021/10/102310、處理污物時，嚴禁用手直接抓取污物，尤其不能將手深入垃圾袋中向下擠壓廢物，以免被刺傷。11、被污染的一次性醫療用品用防滲透、雙層袋包好，專人送焚毀；被污染的衣物置于雙層黃色污衣袋內，明顯警示標識→洗衣房收回→浸泡消毒→單機清洗。12、物表、地面等被血液或體液污染→→消毒→清潔處理。2021/10/1024及時處理原則?及時報告原則?保密原則?知情同意原則職業暴露處理原則2021/10/1025局部緊急處理報告與記錄暴露的評估暴露后預防用藥暴露后隨訪職業暴露后處理步驟2021/10/1026在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液；再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口；沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復沖洗粘膜誤傷者兩天內注射破傷風抗毒素局部緊急處理2021/10/1027職業暴露部位皮膚刺傷粘膜損傷濺入口腔、眼睛完整皮膚污染在傷口旁端離心輕輕擠壓，盡量擠出損傷處的血液先用肥皂，再用生理鹽水或清水反復沖洗肥皂和清水沖洗75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%過氧乙酸浸泡涂抹消毒0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗一般性消毒2021/10/1028填寫針刺傷報告表報告內容：事故發生的時間、地點及經過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養液、血液或其他體液；）報告主管部門

2021/10/1029暴露源輕度：無癥狀，病毒載量低暴露源重度：有癥狀，病毒載量高暴露源不明：污染物來源不能檢測HIV暴露的評估：1級：粘膜和損傷的皮膚污染量少，時間短，自行決定基本用藥，無確定的方案；如果時間短，污染物來自高危病人或有高危病人的地方建議使用基本用藥方案2級：粘膜和損傷的皮膚污染量多，時間長，基本用藥或強化用藥3級：皮膚刺割傷，傷口深，見血液，強化用藥暴露類型及程度2021/10/1030如確認污染為HBV陽性，誤傷者又無免疫力，則應在誤傷后24小時盡快接受乙肝免疫球蛋白，未接種乙肝疫苗則應同時注射第一針如傷者接受過部分或全部乙肝疫苗，則應確認其抗體水平。如抗體水平不足，則應補充注射如可疑HCV陽性或高危者，誤傷者應在0、6、9月復查，治療一般選干擾素。如為可疑HIV陽性者，定期作HIV抗體檢測（0、4、8周、3個月、6個月復查）。職業暴露后處理2021/10/1031專家評估明確HIV職業暴露者，采取基本預防用藥或強化預防用藥為何暴露后用藥可預防感染？急性HIV感染的一些資料已經顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內使用抗逆轉錄病毒藥物可阻止病毒的復制HIV職業暴露預防用藥2021/10/1032暴露后預防開始的時間越早，降低體內HIV復制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內用藥。職業暴露后預防的療程一般為28天。預防用藥最佳時間與療程

2021/10/1033由于暴露后預防用藥有一定毒副作用，包括對肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。最基本的監測是血常規、腎功能和肝功能。一般在服藥2周后開始監測，以后每隔一周進行一次監測。如果監測結果出現停藥或換藥的指征，應立即停藥或換藥預防用藥后的監測2021/10/1034雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經至少有21例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。AZT（齊多夫定）作為母嬰傳播阻斷 67%預防用藥的效果2021/10/1035HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失??；在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經證實，大量病毒接種預防的有效性會減低；從藥物預防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始時間延遲，病毒已經在靶細胞內大量繁殖或病毒已經在外周血中出現，藥物的預防作用會減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。預防用藥失敗的原因

2021/10/1036HBV：3月、6月后檢測HBsAbHCV：暴露后4-6月內復查anti-HCV和ALTHIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV抗體職業暴露后隨訪2021/10/1037如何應對醫務人員面臨的高風險？

必須樹立和強化標準預防觀念。2021/10/1038在20世紀90年代中期,美國疾病控制中心提出了“標準預防”它將普遍預防和體內物質隔離法的許多特點進行綜合是針對所有醫院中接受治療的病人而采取的預防措施(不必考慮其診斷)目的在于盡最大可能來降低醫務人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性,起到了雙向防護的作用標準預防2021/10/10391、

隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。2、防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。3、隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。

一、

標準預防的三個基本概念2021/10/10401、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后洗手或使用快速手消劑。2、手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人的可能性；手套可以預防醫務人員變成傳播微生物時的媒介，即防止醫務人員將從病人或環境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。

二、標準預防措施2021/10/10413、面罩、護目鏡和口罩：戴面罩、護目鏡及口罩可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水等污染時使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染其他病人和環境。

5、可重復使用的設備：用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或將微生物在病人和環境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當地消毒滅菌，一次性使用的部件應棄去。6、環境控制：保證醫院有適當的日l常清潔標準和衛生處理程序，在徹底清潔的基礎上，適當地消毒床單、設備和環境的表面(床欄桿、床單位設備、輪椅、洗臉池、門把手)等，并保證該程序的落實。

2021/10/1042個人防護用具：防護帽、防護服、醫用防護口罩、手套、護目鏡、鞋套護面罩：對整個面部能起到防護作用，可防止血液滴?；蚱渌腥拘晕镔|飛濺到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位。口罩：保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預防能力。防護用品12021/10/1043手套手套不能重復使用,更換要及時.如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手防護用品22021/10/1044減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法如果規范地戴手套及更換，成本效果好手套的類型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染戴手套的優點2021/10/1045先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適口罩變潮濕、難呼吸和有破損時更換；接觸或摘除口罩前要洗手；離開房間前將用過的口罩放入醫療垃圾桶內戴口罩的程序2021/10/1046佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部佩戴口罩的注意事項2021/10/1047由于標準預防不能預防經由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因此，對一些具有傳染性的疾病或有流行病學意義