感染性休克教學查房-2第一頁，共28頁。查房重點感染性休克的定義休克的相關知識休克的護理診斷和措施第二頁，共28頁。病史簡介姓名：王艷春

性別：女

年齡：53歲

現病史：患者以“發現血糖升高5年，咳嗽3天，畏寒、發熱1天”為主訴入院。1、擬診斷：1、發熱待查：感染性發熱感染性休克2、2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全3、高血壓病極高危第三頁，共28頁。查體：T：36.0℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：79/55mmHg，神清，精神可，超重體型，皮溫降低，背部可及陳舊性帶狀簇狀結痂皮疹，雙甲狀腺無腫大，質軟，無壓痛，咽紅，扁桃體無腫大，右肺呼吸音清，左側呼吸音較對側稍減弱，左肺底可及少許濕羅音，未聞及干啰音。第四頁，共28頁。輔助檢查2014-05-29東莞萬江醫院：BUN：13.80mmol/L、Cr219umol/L，血糖17.1mmol/L；血常規：WBC9.1×10*9/L、N%79.4%、HGB118.0g/L、PLT96×10*9/L。心電圖：竇性心動過速、懷疑右心室肥大、異常Q波（下壁）。尿微量白蛋白1240.9mg/L；尿常規：尿白細胞3+、尿潛血2+、尿蛋白3+、尿白細胞3678個/ul；糖化血紅蛋白13.1%；心臟彩超：主動脈硬化、左室壁稍增厚、左室舒張功能減退。我院心電圖：竇性心動過速。第五頁，共28頁。診療計劃：

1、進一步完善相關檢查；2、告病重，低流量吸氧，糾正低血壓、補液，控制感染、降糖等治療第六頁，共28頁。病情進展2014-05-30患者最高體溫為39.5℃，無伴寒戰，血壓波動在80/100-50-70mmHg，心率波動在90-120次/分，有乏力、胃納差，有干咳，WBC9.61×10*9/L、N#8.54×10*9/L，尿白細胞3+，CRP>200mg/L，腎功能：BUN14.47mmol/L、Cr226umol/L；提示患者為感染性發熱，為重癥細菌感染。2014-05-31患者午后再次出現發熱，最高體溫為39.6℃P：100次/分，R：23分，BP：110/69mmHg，第七頁，共28頁。病情進展2014-06-01患者昨日無發熱T：37.3℃，P：94次/分，R：22分，BP：135/89mmHg，2014-06-03；WBC5.18×10*9/L、N#4.11×10*9/L、PLT157×10*9/L，CRP193.53mg/L，腎功能：BUN3.69mmol/L、Cr117umol/L2014-06-06：腎功能：BUN4.51mmol/L、Cr95umol/L，血尿酸321umol/L；電解質正常；五分類：WBC7.18×10*9/L、N#5.64×10*9/L、HGB94g/L、PLT359×10*9/L；CRP8.32mg/L；第八頁，共28頁。知識回顧1.休克，休克的分類2.感染性休克3.感染性休克的常見病因，臨床表現及其并發癥第九頁，共28頁。知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血，創傷，燒傷，感染，過敏，心力衰竭等）引起的急性血液循環障礙，微循環動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。第十頁，共28頁。休克分類低血容量性休克感染性休克神經源性休克過敏性休克心源性休克第十一頁，共28頁。感染性休克定義：亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發于感染的急性器官功能損害，臨床表現為發熱、寒戰、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質是病原微生物侵入機體導致炎性介質大量釋放而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續發展，合并循環功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克。第十二頁，共28頁。急性梗阻性化膿性膽管炎急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫氣性壞疽肛周膿腫急性重癥胰腺炎絞窄性腸梗阻發病原因第十三頁，共28頁。發病原因近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發病率的增高，移植手術的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應用增多，感染性休克的發生、發展也更為復雜多變。第十四頁，共28頁。病理生理

不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發生發展有病原微生物與宿主防御機制的參與。大多數感染性休克患者在早期或整個過程中，出現高動力型或低動力型的血流動力學狀態，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50%的患者最終會出現心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導致死亡第十五頁，共28頁。臨床表現多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。休克早期休克期休克晚期隨著休克發展，患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。可出現DIC和重要臟器功能衰竭等。表現為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發多器官功能衰竭而死亡。第十六頁，共28頁。輔助檢查血、尿和糞便常規檢查紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

第十七頁，共28頁。治療方式治療原則盡早去除病因，迅速恢復有效循環血量，糾正微循環障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。第十八頁，共28頁。一般緊急治療→

安置休克臥位、控制出血、應用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮靜止痛等措施。補充血容量→是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態的關鍵。-----基本措施

處理原發病→

在盡快恢復有效循環血量后，及時手術處理原發病。-----根本措施

糾正酸中毒→

根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當的給與堿性藥物。應用血管活性藥物→

染性休克病人，提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標。血管活性藥物的選擇應結合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張藥聯合應用。應用抗菌藥→

感染性休克，必須應用抗菌藥物控制感染。治療DIC改善循環→

休克發展到DIC階段，須應用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。

應用糖皮質激素→特別適用于感染性休克較嚴重的休克

第十九頁，共28頁。護理診斷體液不足與高熱、胃納差等有關。

組織灌流量改變與循環血量不足、微循環障礙等有關。

氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DＩC等有關。

體溫過高與感染、毒素吸收等有關。

有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關。

營養失調低于機體需要量與禁食、感染后分解代謝增強有關。第二十頁，共28頁。（一）體液不足與腹腔內大量滲出、高熱、禁食、等有關。（2014.5.29）

護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續治療提供依據。3．觀察病情：動態觀察意識狀態、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監測結果的變化。護理評價：2014.6.01

患者休克得以糾正第二十一頁，共28頁。（二）組織灌流量改變與循環血量不足、微循環障礙等有關。（2014.5.29）護理目標：微循環有所改善護理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時補充血容量應用血管活性藥物：聯合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護理評價：2014.6.01

患者微循環狀況有所好轉第二十二頁，共28頁。三）氣體交換受損與肺、通氣/血流比例失調等有關。（2012.5.29）

護理目標：患者呼吸困難狀況有所改善

護理措施：1.環境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。護理評價：2014.6.01

患者自主呼吸平穩第二十三頁，共28頁。（四）體溫過高與感染、毒素吸收等有關。（2014.5.29）

護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫囑聯合使用廣譜抗菌藥物，再根據藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養和水分：禁飲食,可通過腸外營養給予全營養混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價：2014.6.1

患者體溫得以控制第二十四頁，共28頁。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。（2014.5.29）

護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發生壓瘡。護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養支持，進行腸內外營養。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。護理評價：2014.6.10

患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發生第二十五頁，共28頁。（七）營養失調：低于機體需要量與食欲差、感染后分解代謝增強有關（2014.5.29）

護理目標：患者營養狀況良好，各項指標正常

護理措施：飲食護理：糖尿病飲食，給與色香味俱全的食物。營養支持：遵醫囑給與腸內外營養。營養狀