PAGEPAGE2GESELL量表編號檢查日期（年、月、日）實足年齡動作能DADQ評價應物能DADQ評價言語能DADQ評價應人能DADQ評價初步診斷處理意見檢查者姓名姓名性別出生日期年月日出生體重kg是否早產，早產周數疾病篩查方法及結果聯系人通訊地址電話姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號4周階段動作能（粗動作）仰臥：頭全側向一邊（*12周）仰臥：彎弓反射（兩側不對稱是主要表現）（*16周）仰臥：稍向側滾（*8周）拉臂坐起：頭部完全或極度向后垂（*8周）坐：頭牢向前傾（*8周）伏臥：懸空托起胸部時頭向下垂（*8周）伏臥：放下時頭向側轉（*8周）伏臥：舉頭Ⅰ°時間極短伏臥：爬動模樣（*8周）8周坐：舉頭搖動不定（*16周）伏臥：懸空提起胸部時，試舉頭取得平衡伏臥：面向中央伏臥：舉頭Ⅱ°重復數次（*12周）（細動作）伏臥：兩手握拳（*12周）搖蕩鼓：觸他拳時，拳握得更緊（*8周）應物能環、搖蕩鼓：觸到它視線會看到它（*8周）懸環：視線跟隨到中央搖蕩鼓：立刻丟下（*8周）搖鈴：注意到，動作減少（*24周）懸環：環在中央線，過些時候會注意到（*12周）懸環：注意到檢查者的手懸環：視線跟隨懸環移動越過中央線搖蕩鼓：放入掌中能短暫地留握搖鈴：看得出臉上有反應（*24周）言語能表情：面上無表情（*8周）表情：好像無反應，但有時間接地表示反應（*8周）發音：喉頭作微聲（*8周）表情：微笑(對人反應)表情：靈敏模樣表情：會直接注意到人物面是肯定的發音：單ah字母音ahchuh(*56周)應人能社交：注意到檢查者的臉，動作減少（*8周）仰臥：無目的地空望著（*8周）哺喂：夜間要哺喂兩次（*8周）社交：對人臉上起反應社交：跟隨著走動的人仰臥：注意到檢查者哺喂：夜間只哺喂一次(*28周)姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號36周坐：10分鐘以上穩坐坐：向前傾復坐直立：拉住欄桿站立著，無需人家扶住他（*48周）40周階段動作能（粗動作）坐：長時間穩坐坐：向前傾時會用兩臂撐住立：坐著會扶住欄桿自己單獨站起來伏臥：爬行（*15月）44周立：（欄桿旁）會把足提起來放下（*48周）方木：橈指握（*40周）小丸：平剪摘（細動作）方木：很毛率的放開（*15月）小丸：立刻摘起小丸：平指摘（*48周）環與線：會不費力地拉住線鈴：執柄端取鈴方木：握住第三塊方木（*40周）方木：用方木擊或推另一塊方木（*15月）杯、方木堆：用方木推著杯（*44周）小丸和瓶：先接近瓶（*40周）環與線：玩弄線應物能方木：握住二塊并玩著（*15月）杯、方木：會伸手觸到杯中方木小丸：單用食指接觸小丸瓶內小丸：把小丸從瓶中倒出時，他會注意到小丸小丸和瓶：先接觸小丸小丸和瓶：握住小丸鈴：執柄取鈴鈴：自動的搖起來杯、方木：把杯內方木取出杯、方木：（EX先表演）會把方木移進杯中，但不會放松手，把方木放下來（*52周）瓶里小丸：會隔著玻璃指著小丸（*18月）鈴：會注意到鈴鐺和用手指玩弄鐺環與線：先接觸線條發音：“da-da”或類似聲音發音：試模仿聽到的聲音理解：叫他名字或說“不要這樣，不要這樣”會應著你言語能發音：dadamama發音：一個字理解：再會和拍大麥哺喂：自己握著奶瓶（*15月）哺喂：會自己喂餅干吃應人能社交：招手做再會和拍大麥社交：伸臂把玩具向著人，但不把玩具放下來（*52周）哺喂：會用杯子飲水（并不熟練）（*15月）對鏡：試攫取鏡中球影（*52周）姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號48周坐：左右轉動自若立：扶住欄桿行步（*52周）行步：要握住二手才會行步（*52周）52周階段動作能（粗動作）行步：只需握住他一手（*15月）56周立：獨立片刻小丸：垂指摘（細動作）方木：一手能同時握二塊方木：連續玩耍（*36月）小丸和并：只攫取小丸（*56周）式樣板：很自然地取出圓木塊應物能方木：（EX先表演）試疊塔未成（*15月）杯、方木：（EX先表演）把一塊方木放進杯中（*56周）小丸和瓶：試把小丸投進瓶內，放開手指，未能投進瓶去（*15月）環與線：執著線把環懸起式樣板：有意識的注視著圓孔杯、方木：（無需表演）把方木放進杯內繪畫：強有力地模仿著亂涂式樣板：（先由檢查者表演）把圓木放進圓孔內（*15月）言語能發音：兩個字（除掉mamadada外）理解：試“給”人玩具（檢查者口索及示意）發音：3—4個字發音：開始學語（*15月）理解：懂得幾樣日用品名字玩耍：把玩具置在欄桿上（*15月）玩耍：桌面上玩（*52周）應人能對鏡：把皮球擊著鏡面穿衣：穿衣服時懂得你和湊著你皮球：松手皮球輕輕投向檢查者（*18月）姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號15月行步：會走數步，會自己開步停步行步：倦了會跌下（*18月）行步：不再爬行登樓：爬上（*18月）方木堆：疊起二塊小丸：（無需檢查者表演）放進瓶內18月階段動作能（粗動作）行步：很少跌下行步：快，但跑步不熟練（*24月）登樓：步行上樓，但須牽著他一手（*21月）小椅：自己坐下成人椅：爬上去（*……）皮球：拋（*48月）大皮球：行步撞著它（*21月）21月行步：游戲時會蹲下（*……）登樓：下樓時步行，但仍需扶著一手（*24月）登樓：步行上樓，扶住欄桿（*24月）大皮球：（EX先表演）踢球（*24月）方木堆：疊起二塊小丸：（無需檢查者表演）放進瓶內書：翻頁時會協助檢查者（細動作）方木堆：疊起3—4塊書：翻書時2—3頁一翻（*24月）方木堆：疊起5—6塊方木堆：疊起二塊杯、方木：把6塊放進杯內和取出繪畫：開始學劃（*18月）式樣板：（無需檢查者表演）把圓木塊放入圓孔式樣板：立刻會把式樣板上的圓木塊配準圓孔應物能方木堆：疊起3—4塊杯、方木：把10塊放進杯內小丸和瓶：能遵囑倒出來繪畫：自然地亂涂（*36月）繪畫：模仿劃線（*24月）式樣板：把3木塊疊起（*24月）方木堆：疊起5—6塊方木堆：模仿著堆火車（*24月）式樣板：放置2—3木塊測驗箱：把方木塊角插進（*24月）發音：4—6字（包括自己姓名）發音：學語（*24月）書：拍著畫冊（*18月）言語能書：會挑選著看發音：10個字（包括姓名）畫片：會把畫中物件指出一樣或說出一樣測驗物件：會說出球皮球：懂得兩個投向發音：20個字講話：自然地把2—3個字連接起來（*24月）球：懂得3個投向哺喂：放棄奶瓶哺喂：不許人家奪他手中的盤兒大小便控制：未能完善（*24月）大小便控制：尿布濕時會示意（*18月）語：說“fafa”或類似音語：對自己所要的物件會指出和發音（*21月）玩弄：把玩具示人或授人（*21月）玩弄：會把物件拋開大小便控制：能控制大便應人能哺喂：會授出空盆（*……）哺喂：會自己哺喂，有狼籍（*36月）大小便控制：白天能控制（*24月）玩弄：拉著玩具走（*30月）玩弄：懷抱著娃娃（*24月）哺喂：熟練用杯交往：開口要吃，大小便，飲水交往：你對他講話時，他會把你話中最后至少兩字重復說出（*24月）交往：會拉你去看東西（*24月）姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號21月行步：游戲時蹲下（*……）登樓：扶著他手，步行下（*24月）登樓：扶著欄桿步行上（*24月）大皮球：（EX先表演）踢球（*24月）24月階段動作（粗動作）行步：跑得很好不會跌下登樓：能獨自上下大皮球：（無需檢查者表演）踢球30月行步：（檢查者表演）足尖行跳：雙足跳立：能試獨足立方木堆：疊5—6塊方木堆：疊起6—7塊（細動作）書：會逐頁翻開方木堆：疊起8塊繪畫：用手指執蠟筆方木堆：疊起5—6塊方木堆：模仿堆火車（*24月）式樣板：放置2—3木塊測驗箱：能把方木塊角插進（*24月）應物能方木堆：疊起6—7塊方木堆：排列二塊以上方木成火車形（*36月）繪畫：模仿劃1繪畫：模仿畫圓式樣板：會把個別木塊單獨放在式樣板上（*30月）式樣板：旋轉后試4次成功（*30月）測驗箱：把方木塊插進方木堆：疊起8塊方木堆：在火車上加上煙囪繪畫：能劃二畫以上成十字形（*36月）繪畫：模仿豎線和橫線顏色板：放準一個式樣板：呈給他木塊先后三塊會放進孔內式樣板：屢試想放正，結果成功（*36月）數字：重說二個數字，試了三次一次成功發音：20字言語：自然地把2—3字連貫起來（*24月）皮球：懂得3個投向言語能言語：能連貫說出三個字言語：能用你我他等詞畫片：能說出畫片上三個以上物件畫片：能懂得五個以上物件測驗物：能說出二種皮球：懂得四個投向姓名：說出姓名畫片：說出五樣畫片：懂得七樣測驗物件：說出用途哺喂：熟練用杯語：開口要吃，大小便，飲水語：你對他講話時，他會把你話中最后至少兩字重復說出（*24月）語：會拉你去看東西（*24月）應人能哺喂：執匙穩大小便控制：夜間無遺尿，抱起小便（*36月）大小便控制：白天會說出要大小便（*42月）穿衣：穿襪，帶手套或戴帽會自己拉著語：見什么說什么（*……）語：提到自己稱呼自己名字（*30月）語：要了一樣東西會要另一樣游戲：會把滿盛方木的杯授給人游戲：學著成人做事游戲：單管自己玩著語：稱呼自己用我游戲：推動玩具很穩，轉彎很靈游戲：會幫忙安放好東西游戲：拿著玻璃東西知道當心姓名年齡生日嬰幼兒發育檢查表檢查日期編號30月階段行步：（檢查者表演）足尖行跳：雙足跳立：能試獨足立繪畫：用手指執蠟筆36月階段動作能（粗動作）登樓：左右足交替跨級登樓跳：從樓梯末級跳下騎車：能踏三輪腳踏車立：獨足立：能平衡片刻42月立：獨足立2秒鐘繪畫：照樣本描

形方木堆：疊起8塊方木堆：在火車上加上煙囪繪畫：能劃二畫以上成十字形（*36月）繪畫：模仿橫劃、豎劃顏色板：放準一個式樣板：呈給他木塊先后三塊會放進孔內式樣板：屢試想放準，結果失敗（*36月）數字：重說二個數字，試了三次一次成功應物能小丸和瓶：30秒放進10粒方木堆：疊起9塊（三試能疊10塊）方木堆：試疊橋（*42月）繪畫：能把自己畫的東西說出名來繪畫：臨摹畫圓圈繪畫：試模仿畫十字形（*42月）顏色板：放準三塊式樣板：配得準，（旋轉后）無誤或錯誤后自己立即糾正數字：重復三個數字（試三次一次成功）繪畫：能說出不完整人像幾何圖形：指準4個方木堆：會看著搭好的橋照樣搭出數字：重復三個數字（三試二成）揀輕重：挑出重方木（三試