年輕醫師的臨床思維訓練第一頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考我常常想，作為臨床醫師如果他的臨床思維是混亂的、錯誤的、主觀的，其后果是十分可怕的。因為這種思維的結果將作用于病人。所以我覺得臨床醫師的臨床思維往往決定病人的命運甚至生死，一念之差可以謬以千里。第二頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考如何才能進行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個人幾十年來的體會不外乎三點。如何才能進行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個人幾十年來的體會不外乎三點。

第三頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考★①要正確對待病人，把病人的利益放在最優先的位置，即第一位；★②要抓緊學習，注意知識和經驗的積累，要有所儲備以備不時之需，不能只滿足于解決經常遇到的問題；★③要學點哲學，用唯物辯證的觀點來進行思三者缺一不可，而第一條是根本，沒有第一條可能難于進行正確的思維，即令分析對了，結論正確，在處境困難的時候可能也不敢擔當風險。

第四頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考下面我想結合個人的體會，就上述三方面的問題和大家一起討論。因為涉及個人，難免無“王婆賣瓜”之嫌，不過選擇這樣一個話題決無此意。另外，想說明一下，下面介紹的例子并不是要介紹經驗，只是說明在當時的歷史條件下如何進行臨床思維。

第五頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考一、

醫乃仁術，好自為之；醫乃科學，善自攀登?！靻⒚?/p>

因為這十六個字也是我的座右銘，是我幾十年來的追求。

座右銘第六頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考通常人們只對可以信賴的人委以重托或重任，而病人委托給醫生的卻是他的生命安危和健康，也可以說還有他的家庭幸福。這種信任是無與倫比的，是不應該辜負的。不用唱什么高調，只要認真考慮這一點，醫生就會感受到自己肩上擔子的份量，能不“好自為之”？

第七頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考醫生應該有使命感、高度的責任感。我從進湘雅校園的第一天起，張孝騫老校長就教導我們要“如臨深淵，如履薄冰”，他自己就是這樣作的。所以我總是兢兢業業，未敢稍懈。因為“人命關天”，更何況病人的情況千差萬別，即使是同一病種也不可能完全一樣。尤其作為麻醉醫生，病人情況變化只在瞬息之間，任何松懈、疏忽都是危險的。我想這就是我們進行臨床思維的基礎。

第八頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考這樣我們就會認真分析、考慮，特別是對一些復雜的情況去權衡利弊，考慮如何對病人最為有利，幫助我們下決心。從大道理上說，醫生的職責是治病救人，但有時醫生也面臨著敢不敢、愿不愿為病人冒風險的問題。

第九頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考想到醫生的職責，我還是戰勝自我，不考慮“明哲保身”。我并不是蠻干，而是經過深思熟慮，分析有利、不利因素，考慮自身能力和條件，覺得有較大把握去冒這個風險，最后還是成功了，維護了病人的利益。這種例子很多，我舉幾個說明一下（例1、2、3）。第十頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例1腸梗阻，心絞痛，嚴重水、電解質酸堿失衡例2妊高癥，心衰難以控制例3巨型前列腺腫大，心肺功能不全第十一頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

二、

從醫德來看，有很多要求，但我認為最根本、最重要的是千方百計提高醫療質量，盡心盡力為病人解除疾苦。這就需要“善自攀登”，有為病人解除疾病痛苦的實力和能力。也只有這樣我們才能進行正確的臨床思維。因為思維是以知識和經驗為基礎的，應該是科學的，不是胡思亂想、閉門造車?！吧谱耘实恰笔钦f要有正確的方法。學問浩如煙海，而人的精力有限，不可能普遍涉獵，這就需要有選擇、有目的，為“學以致用”而學。對那些“致用”所需的東西要用心去記、去理解、去融會貫通，要下功夫。所謂“書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟”。天才也離不開99%的勤奮?！皩W如逆水行舟，不進則退”。老本是吃不了幾天的。知識更新很快，不學就要掉隊。

第十二頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考我們應該清醒地看到自己的不足，總是設法去彌補自己的不足，加以改進。有人說人與猴子的區別是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有用的知識一時用不上也沒關系，把它儲備在哪里，說不定什么時候就用上了（例4）。

第十三頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例4氯胺酮并發癥第十四頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考知識的價值在于運用，更在于經過思考結合實際靈活地運用。基本的原則需要遵循，但千萬不能把書本知識奉為教條。“盡信書則不如無書”。我們應該成為知識的主人，而不應該成為只會引經據典的書本的奴隸。下面我講幾個這方面的例子。通過這些例子我也想說明麻醉醫師應該重視對基礎知識的掌握（如生理、藥理、病理生理等），這樣才有可能靈活應用。（例5、6、7、8）

第十五頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例5嚴重支氣管痙攣例6肥厚性梗阻型心肌病例7前列腺手術合并主動脈瓣和二尖瓣關閉不全例8洋地黃類藥與鈣劑第十六頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考三、唯物辯證的觀點既是世界觀，也是方法論。前面說過，臨床思維要以對病人負責和知識、經驗作為基礎。但有了一定的知識不等于有了一定的能力。如果對于知識不認真實踐，不在實踐中再認識，不善于運用，就談不上“知識就是力量”，這種知識就沒有力量或等于沒有。我體會沒有唯物辯證的觀點是很難正確運用知識的，也很難有切合實際的臨床思維。

第十七頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考學習唯物辯證法，勤于思考，善于思考，做對所從事的事業的“有心人”，就有可能“機遇偏愛有準備的頭腦”。用唯物辯證的觀點來進行臨床思維，我體會有幾下幾方面：第十八頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

1、要貫徹“預防是最好的治療”的原則就是說要防范于未然，及早發現，及早診斷，及早治療。不要讓我們希望避免的東西成為矛盾的主要方面。中醫有“治未病”，也是這個道理。要做到這一點就需要了解病人的變化。現在有先進的監測儀器，可以連續、動態監測病人的變化趨勢和瞬時變化，但我們不應忘記“最好的監測設備也不能完全代替負責任的有經驗的醫護人員對病人的密切觀察”。第十九頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考有的同志總強調要出現“典型”的臨床表現才能下診斷，處理才有依據。他們不愿意抓住苗頭或分析原因、趨勢進行處理，往往等到他們認為可以確診了，但為時已晚，搶救起來非常困難。我在外出參加會診或搶救時常常在這方面感到遺憾。（例9、10）

第二十頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例9血容量不足？還是心肌炎？例10羊水栓塞第二十一頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考“預防是最好的治療”的原則還應該貫徹于醫療的全過程。任何環節的疏忽或責任心不強，或者由于技術上的原因處理不當，都可能給以后的治療帶來困難。例如糾正了休克卻造成了高鈉血癥、高滲血癥。又如對全麻氣管內插管的病人不注意麻醉維持的原則，不掌握好蘇醒與拔管的標準，過早送回病室，導致缺氧、呼吸心跳停止。

第二十二頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

2、要有整體觀點應該考慮全局，不要“只見樹木、不見森林”，或者“攻其一點，不及其余”，產生片面性。

第二十三頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考病人是一個整體。但有的醫生往往是“見病不見人”，只注意自己單個?？频那闆r，對其他很少關心。所以才出現一些等到麻醉醫生看病人才發現高血壓、冠心病、糖尿病或者有某種藥物過敏史等等情況。

第二十四頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考病人的各臟器功能之間正常情況下是協調一致的，我們在處理時就要注意不破壞它們之間的平衡和均勢。例如某病人需要較大量的輸液治療，我們就應該考慮病人的心、肺功能而后制定方案，不要造成病人心肺負擔過重或承受不了。又如病人需快速輸注甘露醇以降低顱內壓，輸注的速度和量就應該在病人心功能允許的范圍內。（例11、12）

第二十五頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例11機械通氣引起并發癥例12濫用抗纖溶藥物第二十六頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

3、要注意抓住主要矛盾在抓主要矛盾的同時不應忽略次要的矛盾。在一定的條件下矛盾是可以轉化的。疾病有原發的原因，有繼發的病理生理改變。在對危重病的處理中，對繼發性病理生理改變的處理、對臟器功能的支持為原發病的治療贏得了時間，創造了條件。但如果忽略了對原發病的有效處理，盡管一開始抓住了主要矛盾，但對臟器功能的支持不可能達到預期效果，最終可能以失敗告終。這就是說對原發病的治療使對臟器功能的支持有可能達到預期效果

第二十七頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考在我們的醫療實踐中，自覺地或不自覺地都在運用這條規律。凡是成功的就一定是符合辯證法則的。（例13、14）第二十八頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例13分娩引起的故事例14嚴重低鈣血癥第二十九頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

4、要注意從現象中去探索本質即透過現象看本質。疾病的表現總是各式各樣的，但癥狀不一定典型，特別是有并存癥時情況就更為復雜，就需要我們仔細去觀察、鑒別，找出本質的東西。舉幾個例子。（例15、16、17、18）

第三十頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考例15藥物性包塊例16緊張使心動過緩例17頸叢阻滯病人心動過緩例18酮癥酸中毒昏迷第三十一頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考

5、權衡利弊、揚長避短、區別對待事物總是一分為二的，每種治療方法、麻醉方法、藥物等等都是有其有利的一面，也有其不利或不良的一方面；各種方法、藥物之間進行比較利弊各不相同。就一個病人本身來講，有其對治療、救治有利的因素，也有不利或危險的因素。

第三十二頁，共35頁。關于“臨床思維”的思考作為醫師，總是希望選擇、采用對具體病人最有利的方法、藥物，并充分調動病人本身的積極因素或有利因素，揚長避短，趨利避害。這就需要權衡利弊，作出決斷。這種決斷有時對病人是決定性的，需要一定的勇