血栓栓塞性疾病的診斷與治療終詳解演示文稿目前一頁\總數七十四頁\編于點（優選）血栓栓塞性疾病的診斷與治療終目前二頁\總數七十四頁\編于點血栓栓塞性疾病的現狀高發病率高致殘率、病死率全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病我國每年病死人數100萬治療不規范少預防目前三頁\總數七十四頁\編于點認識血栓：1、栓塞與血栓形成栓塞:外來的左心和體循環動脈系統的栓子:栓塞全身動脈。右心和體循環靜脈系統的栓子:門靜脈系統栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病時逆流栓塞：極罕見血流量的影響血栓形成：局部因素目前四頁\總數七十四頁\編于點2、血栓分類（1）靜脈血栓紅色血栓：發生在血流極度緩慢或者停止之后，由纖維蛋白和紅細胞組成；門靜脈系統血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現：抗凝藥（2）動脈血栓血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發生于血流速度較快的部位（如動脈、心室），主要由血小板組成，纖維素和紅細胞含量相對較少；缺血表現：抗血小板藥（3）心臟附壁血栓目前五頁\總數七十四頁\編于點（4）微血管血栓表現為微血管內形成透明血栓。DIC由微血管內皮細胞表達組織因子或血循環中出現促凝物質引起。血栓性血小板減少性紫瘢由血小板被激活形成聚集體引起目前六頁\總數七十四頁\編于點（5）感染性血栓血栓由細菌和中性粒細胞殘體構成，栓子外觀呈現綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細菌所致的管壁損傷而使血管內皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）菌落（腦）栓塞目前七頁\總數七十四頁\編于點血栓性血小板減少性紫癜

(ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP)微血管內彌散性血栓阻塞引起的一種較少見的綜合征,是一種有多系統損害的嚴重疾病,臨床表現為：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統功能障礙、腎功能不全和發熱等五聯征,易誤診。不少學者認為：只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經精神異常三聯征，就可診斷TTP，目前八頁\總數七十四頁\編于點3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病急性心肌梗死；缺血性腸病；肺栓塞腦干梗死；腹型過敏性紫癜目前九頁\總數七十四頁\編于點常見血栓栓塞性疾病急性冠脈綜合癥（ACS）不穩定性心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心臟性猝死（SD）目前十頁\總數七十四頁\編于點動脈粥樣血栓形成目前十一頁\總數七十四頁\編于點ACS的疾病譜目前十二頁\總數七十四頁\編于點ACS的病理生理基礎目前十三頁\總數七十四頁\編于點ACS治療的發展歷程回顧目前十四頁\總數七十四頁\編于點ACS的救治要點院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療并發癥處理二級預防圍手術期處理目前十五頁\總數七十四頁\編于點STEMI患者的急診轉運與再灌注策略目前十六頁\總數七十四頁\編于點急診室處理——ACS的快速識別處理流程缺血性胸痛患者評價18導聯心電圖心電圖高度懷疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新發左束支傳導阻滯正常或非特征性心電圖有無缺性或梗死證據入院開始抗缺血治療留觀、評價、治療和監測血清心肌標志物濃度考慮UCG有無觀察12-24h若出現ST段抬高開始再灌注治療出院入院評價溶栓禁忌癥開始再灌注治療目標：30min內開始溶栓或90min內開始急診PTCA入院時作常規血液檢查血脂血糖凝血功能電解質鑒別診斷并測基礎血清心肌標志物濃度10min內完成目前十七頁\總數七十四頁\編于點STEMI的診斷急診室處理——ACS的快速診斷目前十八頁\總數七十四頁\編于點急診室處理——ACS的快速診斷目前十九頁\總數七十四頁\編于點急診室處理——ACS的快速診斷急診病史采集重點有關病人主訴的評估應著重于胸部不適、相關癥狀、與性別和年齡相關的病情差異、高血壓、糖尿病等確定病人是否有心肌缺血的發作史如穩定型或不穩定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；臨床腦血管病（一過性黑蒙、面部/四肢無力、麻木或感覺消失、共濟失調或眩暈）。主動脈夾層破裂的可能性、出血的危險性2134目前二十頁\總數七十四頁\編于點不要遺漏不典型的ECG超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6R波規律失常新的左束支傳導阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁梗死V1、V7-9目前二十一頁\總數七十四頁\編于點急診室處理——ACS的快速診斷急診應警惕AMI的特殊表現！！胸痛癥狀不典型或AMI超急性期心電圖改變不明顯——造成誤診或漏診的常見原因目前二十二頁\總數七十四頁\編于點急診室處理——ACS的快速診斷ACS急診應鑒別的疾病目前二十三頁\總數七十四頁\編于點ACS危險分層的的臨床意義目前二十四頁\總數七十四頁\編于點ACS136524急診室處理——ACS的一般治療連續監測心律，準備好除顫吸氧，最好是面罩鎮靜安定酌情應用止痛注射止痛藥標準化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等病情交待及記錄目前二十五頁\總數七十四頁\編于點STEMI應選擇何種再灌注治療？目前二十六頁\總數七十四頁\編于點STEMI應選擇何種再灌注治療？目前二十七頁\總數七十四頁\編于點目前二十八頁\總數七十四頁\編于點直接PCI治療目前二十九頁\總數七十四頁\編于點直接PCI治療目前三十頁\總數七十四頁\編于點直接PCI治療目前三十一頁\總數七十四頁\編于點溶栓治療的首選條件123不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫院；具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續≤3h），而且直接PCI明顯延遲；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續>3h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min。目前三十二頁\總數七十四頁\編于點溶栓后冠脈再通的判斷目前三十三頁\總數七十四頁\編于點NSTE-ACS的藥物治療目前三十四頁\總數七十四頁\編于點常見血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現形式目前三十五頁\總數七十四頁\編于點PTE的常見臨床表現呼吸困難 80-90%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛40-70%胸膜炎性胸痛4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感55%癥狀：表現多樣，缺乏特異性有典型肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。目前三十六頁\總數七十四頁\編于點PTE的常見臨床表現體征：心動過速30-40%發紺 11-16%發熱43%頸靜脈充盈12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區雜音7.8%P2亢進 23%胸腔積液24-30%目前三十七頁\總數七十四頁\編于點DVT的臨床表現患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷目前三十八頁\總數七十四頁\編于點血栓形成條件及危險因素高凝狀態■腫瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性腸病■全身感染■腎病綜合癥■血栓形成傾向血栓形成傾向■活化蛋白C抵抗■凝血酶原基因突變■抗凝血酶缺乏■肝素誘導性血小板缺乏■抗磷脂綜合癥■同型半胱氨酸血癥■狼瘡抗凝劑目前三十九頁\總數七十四頁\編于點PTE的常規篩查方法動脈血氣分析常表現為低氧血癥,但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常心電圖表現為右心室負荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導聯T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴重的PTE相關聯目前四十頁\總數七十四頁\編于點PTE的常規篩查方法胸部X線平片多有異常表現，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。目前四十一頁\總數七十四頁\編于點PTE的影像學檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查A核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影B螺旋/電子束（CTPA）C肺動脈造影（PAA）確診方法D目前四十二頁\總數七十四頁\編于點超聲心動圖1右心負荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。2具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。3右室局部收縮室壁運動異常被認為是診斷急性PTE的特異征象。目前四十三頁\總數七十四頁\編于點外周血管超聲檢查1下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。.2對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。3作為臨床DVT患者的最初檢查，減少對肺部影像學檢查的需要目前四十四頁\總數七十四頁\編于點核素肺通氣/灌注掃描

如結果正常或接近正常時可基本除外PTE。如結果高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。如結果為非診斷性異常，則需要做更進一步檢查，包括選做肺動脈造影。目前四十五頁\總數七十四頁\編于點螺旋CT與肺血管造影螺旋CT

能發現段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)肺血管造影為PTE診斷的金標準與參比方法在所有非侵入性檢查無明確結果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內，特異性介于95%-98%目前四十六頁\總數七十四頁\編于點PTE的輔助檢查目前四十七頁\總數七十四頁\編于點PTE的臨床表現分型12休克型（大面積肺栓塞）345“不能解釋”的呼吸困難型（最常見）急性肺原性心臟病型猝死型（多為中心肺動脈栓塞）肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）6慢性栓塞性肺動脈高壓型目前四十八頁\總數七十四頁\編于點急性PTE危險分層臨床表現右心功能不全標志心肌損傷標志

休克低血壓低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT示右室擴大BNP或NT-proBNP升高右室導管示右室壓力升高心肌肌鈣蛋白T或I升高休克或低血壓建議作為高危的分層標志，而其它指標用于進一步的亞族危險分層目前四十九頁\總數七十四頁\編于點PTE危險分層及相關治療根據預期的PE相關早期病死率進行危險分層危險指標臨床表現**右心功能不全心肌損傷PTE相關早期死亡風險處理高危>15%中危3%-15%低危<1%+

+*++++-------溶栓或栓子切除術住院治療早期出院或院外治療注：*只要存在休克或低血壓，不必證實右室功能或心肌損傷的存在，即可將患者歸為PTE相關的早期死亡高危組。**休克或低血壓。目前五十頁\總數七十四頁\編于點高危PTE診斷流程圖目前五十一頁\總數七十四頁\編于點可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否是超聲心動圖右心負荷增加不增加陰性尋找其他病因缺乏其他檢查或病情不穩定考慮溶栓或血栓切除增強CT檢查具備增強CT檢查條件且病情穩定陽性陰性尋找其他病因按肺栓塞治療目前五十二頁\總數七十四頁\編于點可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程或進一步尋找其他原因目前五十三頁\總數七十四頁\編于點

溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。目前五十四頁\總數七十四頁\編于點高危PTE的急診救治監控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益液體負荷療法需審慎,一般所予負荷量限于500ml之內若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;早期血流動力學與呼吸支持目前五十五頁\總數七十四頁\編于點2008年溶栓建議心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。對于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。目前五十六頁\總數七十四頁\編于點高危PTE的急診救治123尿激酶：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kg·h)持續靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案20000IU/kg，持續靜滴2小時鏈激酶：負荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續靜滴24小時。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過敏。rtPA：50～l00mg持續靜滴2小時。注：每2～4小時測定1次PT或APTT，當低于正常值的2倍，即開始規范的肝素治療溶栓方案目前五十七頁\總數七十四頁\編于點中低危PTE的急診救治1證實為中低危的患者，推薦短期使用LMWH或靜脈UFH治療至少5天(1A)。2高度懷疑為PTE的患者，推薦在等待診斷性檢查結果的同時給予抗凝治療(1C+)高危溶栓后的序貫抗凝。3在治療第一天推薦華法林聯合LMWH或UFH治療，當INR>2.0并且穩定時（合并應用4-5天至INR達治療水平至少2天），應中斷肝素治(lA)抗凝治療——基本治療目前五十八頁\總數七十四頁\編于點DVT的急診治療一旦客觀檢查確定DVT診斷應立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續治療。對多數DVT患者不推薦常規應用靜脈溶栓治療(1A)主要的治療方法是抗凝目前五十九頁\總數七十四頁\編于點常見血栓栓塞性疾病缺血性腦卒中(AIS)與心房顫動動脈粥樣硬化性血栓50%腔隙性梗死25%

心源性栓子20%目前六十頁\總數七十四頁\編于點卒中病因眾多心房顫動是缺血性腦卒中的獨立危險因素15%-20%的卒中由房顫引起目前六十一頁\總數七十四頁\編于點房顫的危害心功能（心動過速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）臨床癥狀Framingham研究

年卒中率平均5%50-69歲為15%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內臟血管占15％目前六十二頁\總數七十四頁\編于點房顫的發生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍目前六十三頁\總數七十四頁\編于點Framingham卒中風險評估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危險因素值年累積風險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風險1036.3%累計卒中風險隨訪時間（年）個體卒中風險（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43目前六十四頁\總數七十四頁\編于點AIS急性期治療策略NIHSS評分、血液學檢查

詢問病史，行全身和神經系統檢查

疑為缺血性卒中

患者緊急評估

確定發病時間

CT掃描早期梗死征象

確定是否溶栓

評價、診斷與接診(0小時)目前六十五頁\總數七十四頁\編于點急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發防止并發癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時目前六十六頁\總數七十四頁\編于點AIS急性期治療策略靜脈溶栓(0-3小時)A溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mg／kg，最大劑量90mg)，其中總劑量的10％首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內靜脈輸注(1A)B神經系統檢查評估：tPA輸液期間q15min；隨后6小時q30min；直到治療后24小時q4hC測量血壓q15min2小時；q30min6小時；q1h到治療后24小時給予tPA前至治療后24小時，應進行謹慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應低于100mmHg（C級）D目前六十七頁\總數七十四頁\編于點132血管造影發現大腦中動脈閉塞、基線CT無