人工氣道的建立與管理重點(diǎn)第一頁(yè)，共43頁(yè)。一、建立人工氣道的意義：及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。而進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)做好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管插管。第二頁(yè)，共43頁(yè)。二、人工氣道概念是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。

第三頁(yè)，共43頁(yè)。三、人工氣道的種類(lèi)

常見(jiàn)人工氣道的種類(lèi)l

環(huán)甲膜穿刺：該方法只作為患者突然呼吸停止急救時(shí)，提供有效通氣的、暫時(shí)性措施，應(yīng)盡快做氣管插管或氣管切開(kāi)。l

經(jīng)口氣管內(nèi)插管：操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入。但導(dǎo)管不易固定、清醒病人不易耐受，影響吞咽功能，不易長(zhǎng)時(shí)間保留。

第四頁(yè)，共43頁(yè)。

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：易于固定、病人多能耐受。但操作較復(fù)雜，不做緊急插管首選。

氣管切開(kāi)置管：病人多能耐受，病人可進(jìn)食，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人。但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、局部傷口需要特殊護(hù)理、愈合后頸部留有瘢痕且并發(fā)癥多。第五頁(yè)，共43頁(yè)。四、人工氣道的建立的目的建立人工氣道的主要目的（1）

保證呼吸道通暢（2）

保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸（3）

便于呼吸道分泌物的清除（4）為機(jī)械通氣提供封閉通道第六頁(yè)，共43頁(yè)。用物準(zhǔn)備：據(jù)患者體型選擇氣管導(dǎo)管，插管導(dǎo)芯、喉鏡、牙墊、開(kāi)口器、吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布↓向病人做解釋?zhuān)∠禄颊吡x齒，清除口腔分泌物↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起（小于10公分）使頭后仰并抬高8-10cm↓使用簡(jiǎn)易呼吸器接100%氧氣，插管過(guò)程中注意生命體征并隨時(shí)通知醫(yī)生↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓將導(dǎo)管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機(jī)↓記錄插管位置并做標(biāo)記↓協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手↓洗手記錄經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程第七頁(yè)，共43頁(yè)。經(jīng)口氣管插管第八頁(yè)，共43頁(yè)。

經(jīng)口氣管插管第九頁(yè)，共43頁(yè)。經(jīng)口氣管插管第十頁(yè)，共43頁(yè)。經(jīng)口氣管插管第十一頁(yè)，共43頁(yè)。經(jīng)口氣管插管第十二頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道的建立檢查鼻腔有無(wú)堵塞、感染、出血、鼻中隔是否偏曲第十三頁(yè)，共43頁(yè)。氣管切開(kāi)護(hù)理配合流程用物準(zhǔn)備：根據(jù)患者選擇氣管切開(kāi)導(dǎo)管，氣管切開(kāi)包、消毒藥液、麻醉劑（5%利多卡因或2%普魯卡因）、吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設(shè)備、無(wú)菌紗布、無(wú)菌手套等↓向病人做解釋?zhuān)匾獣r(shí)約束患者雙手↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中↓

與手術(shù)醫(yī)生配合，密切觀察病人反應(yīng)及監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過(guò)一小指為宜，清理氣道，接呼吸機(jī)↓協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手↓洗手記錄第十四頁(yè)，共43頁(yè)。五、人工氣道的管理（一）管路固定1、氣管插管的固定

常用的固定方法有：膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸因是否一致。每12小時(shí)做口護(hù)一次，每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長(zhǎng)期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換重新固定。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。2、氣管切開(kāi)置管的固定將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。（二）

氣囊的管理1、

氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管比之間嚴(yán)密無(wú)隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。2、

氣囊的充盈度：氣管毛細(xì)血管灌注壓約25cmH2O，若氣囊壓力大于次壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容量氣囊，恰當(dāng)充氣后，不易造成氣管粘膜損傷。一般充氣不超過(guò)8-10ml。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。3、

檢測(cè)氣囊壓力：充氣時(shí)最好有測(cè)壓裝置，無(wú)條件測(cè)壓時(shí)，需掌握最小閉合容量技術(shù)。需定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，鼻飼前一定要監(jiān)測(cè)氣囊壓力。4、

定期放氣囊問(wèn)題：氣管插管或氣管切開(kāi)管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣是不需要的。因?yàn)楝F(xiàn)在所采用的氣囊為低壓高容型。5、

氣囊漏氣判斷：如果機(jī)械通氣的過(guò)程中起到壓力過(guò)低，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴，如考慮為氣囊破裂，需更換氣管導(dǎo)管。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。最小閉合容量（MOV）

定義：氣囊充氣后，吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出

步驟：

1將聽(tīng)診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。

2然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲。

3再注氣，直到在吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。

優(yōu)點(diǎn)：

1不易發(fā)生誤吸。

2不影響潮氣量。

缺點(diǎn)：

比MLT易發(fā)生氣道損傷

·

第十九頁(yè)，共43頁(yè)。最小漏氣技術(shù)（MLT）

氣囊充氣后，吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟：

1同前。

2然后抽出氣體，從0.1ml開(kāi)始，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)：

1避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周?chē)幸幌蛏系臍饬?，可將流向肺?nèi)的痰液咳出。

2減少了潛在的氣道損傷（與MOV相比）。缺點(diǎn)：

1易發(fā)生誤吸，氣囊周?chē)臏粑餄B入肺內(nèi)。

2對(duì)潮氣量有影響。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道的管理(三）人工氣道的溫濕化正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。1蒸汽加溫濕化

是呼吸機(jī)的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。要求吸入氣溫度應(yīng)保持在32-37℃，氣體相對(duì)濕度95-100%左右.加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道產(chǎn)生冷凝水，調(diào)整呼吸機(jī)管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經(jīng)常清除，以免積水太多返流入患者氣道內(nèi)發(fā)生氣道感染。濕化罐中水位應(yīng)定在標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)以?xún)?nèi)，過(guò)高會(huì)影響通氣量，過(guò)低易被燒干，損壞儀器。另外，應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時(shí)添加滅菌蒸餾水或滅菌注射用水，不得使用生理鹽水和藥物.2霧化吸入及給藥

第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。3氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害.現(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸2-5ml注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。4、人工鼻（溫-濕交換過(guò)濾器）的應(yīng)用

人工鼻又稱(chēng)溫-濕交換過(guò)濾器（heatandmoistureexchanger,HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道的管理（四）

吸痰建立人工氣道后的患者，因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。吸痰是一行極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。

第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道的管理1、

吸痰時(shí)導(dǎo)管插入深度吸痰管插入長(zhǎng)度為氣管插管或氣管切開(kāi)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1-2cm。2、

吸痰管及吸痰時(shí)機(jī)的選擇

吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)4-5cm，粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。

吸引負(fù)壓：不宜過(guò)大，一般為-10.7~-16.0kpa(80~120mmHg)

第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。適時(shí)吸痰:過(guò)去常規(guī)2h觀情況、吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽(tīng)診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。有文章提示吸痰指征分為：客觀情況、病人、護(hù)士三方面?？陀^情況包括：“氣道壓力報(bào)警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主動(dòng)要求”“病人咳痰無(wú)力”；護(hù)士方面包括：對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估（包括聽(tīng)診、血?dú)庵笜?biāo)、胸部X-ray等）

第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。3吸痰步驟

充分評(píng)估病人↓吸痰前給予吸純氧2-3分鐘，觀察SpO2↓

根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液↓檢查吸引負(fù)壓，檢查吸痰管有效期及包裝↓右手帶無(wú)菌手套持吸痰管保持無(wú)菌↓開(kāi)放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時(shí)間<10-15秒，同時(shí)觀察生命體征及痰液性質(zhì)、量、顏色?！岛笤俳o予2-3分鐘純氧或根據(jù)病人情況逐漸將吸入氧濃度調(diào)回至原條件↓用水沖洗負(fù)壓吸引管，將吸痰管纏繞手中，翻折右手手套，扔入醫(yī)用垃圾↓聽(tīng)呼吸音，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)↓洗手并記錄第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道的管理4不當(dāng)吸痰的后果

氣道粘膜損傷

肺不張

加重缺氧

心律失常

支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。五、吸痰注意事項(xiàng)（1）吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均需更換無(wú)菌吸痰管。選擇使用合適型號(hào)的吸痰管。（2）嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò)15秒。動(dòng)作輕柔，鼓勵(lì)患者自主咳痰。（3）吸痰同時(shí)要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作第三十頁(yè)，共43頁(yè)。（4）為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。（5）吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，更換吸痰管再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10-15秒，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過(guò)3次或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，SaO2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。（五）預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎1、概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）指機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。2、常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

老年高齡

應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑

口咽部定植細(xì)菌下移

霧化器儲(chǔ)水罐污染第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。3、預(yù)防

（1）

做好洗手、室內(nèi)消毒等

（2）掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”，徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物

（3)預(yù)防醫(yī)源性污染，減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除”，呼吸機(jī)管道每周更換、消毒一次，呼吸機(jī)固定使用

(4)胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理，監(jiān)測(cè)感染的跡象。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。人工氣道并發(fā)癥及防治

㈠建立人工氣道時(shí)的并發(fā)癥及其處理

口腔插管時(shí)，直接喉鏡應(yīng)用不當(dāng)，技術(shù)不熟練，致口、舌、咽、喉部損傷或牙齒松動(dòng)脫落。經(jīng)鼻插管損傷鼻腔粘膜導(dǎo)致出血。導(dǎo)管插入過(guò)深進(jìn)入右側(cè)主支氣管或進(jìn)入食道也時(shí)有發(fā)生。在操作時(shí)應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診，按壓簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)通氣時(shí)，注意聽(tīng)診上腹部有無(wú)氣過(guò)水聲及雙肺部呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，插管后常規(guī)照射胸片。

第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。㈡留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥經(jīng)鼻氣管插管壓迫或反復(fù)與鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的損傷。阻塞副鼻竇開(kāi)口，引起副鼻竇炎。阻塞咽鼓管口影響聽(tīng)力。組織相容性差的導(dǎo)管及高壓低容氣囊導(dǎo)管可引起鼻、會(huì)咽、聲帶、氣管粘膜的糜爛、潰瘍、出血、肉芽組織的形成及氣管食管漏等改變。

第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。

㈢人工氣道的阻塞

常見(jiàn)于濕化不良或吸痰不及時(shí)引起的分泌物干燥防治措施：應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰。

㈣拔管及拔管后的并發(fā)癥

常有不同程度的咽