臨床護理技術操作并發癥預防及193頁)--本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可內頁可以根據需求調整合適字體及大小--PAGEPAGE10臨床護理操作并發癥的預防及處理流程目錄一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程十、大量不保留灌腸操作并發癥的預防及處理流程十一、氧氣吸入法操作并發癥的預防及處理流程十二、吸痰法操作并發癥的預防及處理流程十五、冷敷法操作并發癥的預防及處理流程十六、熱敷法操作并發癥的預防及處理流程十八、危重患者翻身并發癥的預防及時處理流程十九、搬運和護送患者操作并發癥的預防及處理流程二十、口服給藥操作并發癥的預防及處理流程二十一、淺靜脈留置針操作并發癥的預防及處理流程二十二、靜脈輸血操作并發癥的預防及處理流程二十三、靜脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程二十四、霧化吸入法操作并發癥的預防及處理流程二十五、導尿術操作并發癥的預防及處理流程二十六、外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作并發癥的預防及處理流程二十七、中心靜脈導管操作并發癥的預防及處理流程二十八、動脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程二十九、備皮法操作并發癥的預防及處理流程三十、留置胃管法操作并發癥的預防及處理流程三十一、胃腸減壓術操作并發癥的預防及處理流程三十二、腹腔引流管操作并發癥的預防及處理流程三十三、胸腔閉式引流操作并發癥的預防及處理流程三十四、造口護理操作并發癥的預防及處理流程三十五、胰島素注射操作并發癥的預防及處理流程三十六、微量泵操作并發癥的預防及處理流程三十七、輸液泵使用操作并發癥的預防及處理流程三十九、氣管切開術后護理操作并發癥的預防及處理流程四十、氣管插管術后操作并發癥的預防及處理流程一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程體溫又稱體核溫度，是指人體內部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如體溫計破碎、汞中毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門直腸刺傷等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）體溫計破碎、汞中毒1．原因體溫計時不慎碰及墻壁、桌子、床欄等硬物而破碎。活動體溫計滑落破碎。測試口溫時，患者不慎把體溫計咬破。臨床表現體溫計破裂，汞槽內水銀流出，體溫計不能顯示體溫，體溫計破碎后汞撒落以蒸氣形式通過呼吸道進入血液，侵害人體神經中樞。測口溫時咬破，以消化吸收，引起汞中毒。預防由于體溫計是玻璃制品，貯汞槽玻璃薄脆，故應輕拿輕放。測試體溫后將體溫計汞柱甩至35℃以下，方法是捏緊體溫計前端，以臂手腕用力 向下甩，注意避開墻壁、桌子、床欄等硬物，以免體溫計碰碎。計。不能合作者，應協助其夾緊上臂，掌握測試時間，及時取出。腋下有創傷、手術，炎癥、腋下出汗較多的患者，肩關節受傷或消瘦夾不緊的患者禁忌腋溫測量。閉唇含住體溫計，用鼻呼吸，且勿咬體溫計。嬰幼兒，精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸困難的患者禁忌口溫測量。處理流程(1)體溫計破裂水銀灑落者→立即用濕潤的小棉棒或膠帶紙將灑落在量水→瓶上寫明“廢棄水銀”標識→對掉在地上不能完全收集起來的(二)體溫值偏高或偏低1.原因未評估患者有無存在影響測量體溫準確性的因素。未向患者講解測量體溫的注意事項和配合要點。35℃以下。臨床表現測量的體溫比正常值偏高或偏低，影響對體溫的準確監測。預防35℃以下，40相差℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。測量體溫前檢查水35℃以下。30min30min告知患者勿將測量后的體溫計靠近盛熱容器如盛熱水杯等，以免輻射散熱影響體溫。法，新生兒測量肛溫應專人守護。處理流程測試的體溫偏高或偏低→查看、尋找影響體溫測試因素→查看體溫計性能是否完好→重測體溫→必要時更換體溫計再測試并記錄。（三）交叉感染1．原因口溫計消毒不符和要求，導致院內感染發生。臨床表現口溫計、肛溫計消毒不嚴，引起消化道疾病，如肛溫計消毒不嚴引起嬰兒腸道沙門氏菌傳播；腋溫計消毒不嚴，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。預防為避免引起交叉感染，每次使用完畢，體溫計均應進行消毒劑處75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分別消毒，將體溫計浸530出，再浸泡于冷開水中，用消毒紗布擦干備用。消毒液和冷開水每天更換一次。感染性疾病患者最好專人專用。處理流程患者出現感染相應癥狀→立即報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(局部皮膚用%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→觀察病情→科室討論分析→按不良事件上報護理部→報告院內感染科。(四)肛門、直腸刺傷原因未評估患者，未掌握測試肛溫禁忌癥。測試時肛表前端未醮潤滑劑。測試肛溫時插入肛表用力過猛，致肛門、直腸損傷。臨床表現肛門、直腸疼痛、出血。預防評估患者，腹瀉、直腸或肛門手術患者不宜測肛溫。不適或損傷組織，也便于插入肛門。3～4cm；嬰兒只需將貯汞槽插入即可，并用手扶持。插入時勿用力，以免導致肛門、直腸刺傷和破裂。處理流程患者出現肛門、直腸刺傷→立即報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑對癥治療(止血；抗感染等)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程為收縮壓。在心室舒張末期，動脈血壓下降達到最低值稱為舒張要注意預防，如不慎發生，應正確處理。(一)血壓值偏高或偏低1.原因未定期對血壓計進行檢查、校對。測量血壓前未對環境、患者做好評估。合。平；血壓計袖帶過窄或過寬；血壓計袖帶纏的過緊或過松，充氣、放氣過快、過慢。式選擇不當。臨床表現測量的血壓值不準確，偏高或偏低，影響對血壓的準確監測。預防措施裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。評估環境，室溫適宜，光線充足，環境安靜。理狀態及合作程度。15～30min1．協助患者取舒適臥位（臥位或坐位），2.性。3.將血壓計袖帶平整置于肘關節上～宜。應用腕式電子血壓計時手掌朝上，腕套邊距手掌末端約1cm，扣緊手腕套等。4.將聽診器胸件置肱動脈搏動明顯處，逐漸充氣達到肋動脈搏動消失再升高20～30mmHg4mmHg/秒為宜。5.（6）體位、定血壓計。處理流程測量的血壓值偏高或偏低→查看、尋找影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→重新測量→必要時更換血壓計再測量并記錄。(二)疼痛原因血壓計袖帶過緊，充氣時造成肢體脹痛。血壓計袖帶捆綁不當，夾住患者皮膚，造成疼痛。臨床表現測量部位疼痛、酸脹、肢體無力、麻木甚至被夾傷。預防21暴露測量的部位。測量前將袖帶展平，平整捆綁在測量部位。處理流程患者測量血壓部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→檢查患者皮膚情況→給予局部的按摩→安撫患者→換對側肢體測量血壓。(三)測量失敗原因測量血壓環境嘈雜，影響測量者傾聽數值。血壓計水銀不足，充氣時水銀柱間斷，影響測量。聽診器薄膜破裂影響聽診。血壓計氣囊或通氣管漏氣。臨床表現測量時聽不到舒張壓和收縮壓。預防測量前評估環境，保證環境安靜，排除干擾因素。裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。法。處理流程測量血壓失敗→查看并去除影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→安撫患者→重新測量→必要時更換血壓計或部位再測量→記錄。(四)皮下淤血原因皮下淤血。下淤血。臨床表現測量部位疼痛、酸脹，有壓痛，肉眼皮下瘀斑。預防快，充氣不可過度。對剛剛拔除輸液的患者，盡量避開輸液肢體測量，確實不可避5變換測量部位。處理流程患者出現肢體皮下淤血→立即松解袖帶→評估局部皮膚情況→查找原因→安撫患者→更換測量部位→如皮下淤血嚴重→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施、加強觀察。三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程皮內注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。通常選擇毛發、色素較少，皮膚較薄的部位，藥物過敏試驗常用前臂中段內側；預防接種可選擇上臂三角肌下緣。常用于藥物過敏試驗、預防注射或為局部麻醉的起始步驟。執行該操作時，有發生并發癥風險，如疼痛、局部組織反應、注射失敗、過敏性休克等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）疼痛1.原因注射前患者精神高度緊張、恐懼。物時使皮紋發生機械斷裂而產生撕裂樣疼痛。勻，使皮膚游離神經末梢（感受器）受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛。注射時消毒劑隨針頭進入皮膚，消毒劑刺激引起疼痛。臨床表現注射部位疼痛，推注藥物時加重。有時伴全身疼痛反應，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴重者出現暈針、虛脫。疼痛程度在完注射后逐漸減輕。預防向患者說明注射的目的，取得患者的配合。避免藥液濃度過高對機體的刺激。改進皮內注射的方法： 在皮內注射部位的上方，囑患者用一手環形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓（兒患者讓其家屬按上述方法配合）同時按皮內注射法持針刺入皮內，待藥液注入，直至局部直徑約的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內注射疼痛的發生。采用橫刺進針法（其注射方向與前臂垂直）亦能減輕疼痛。皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。熟練掌握注射技術，準確注入藥量（通常是）(6)選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行注射。(7)注射在皮膚消毒劑干燥后進行。處理流程患者訴疼痛→立即安撫患者→轉移患者注意力。出現暈針或虛脫→立即取平臥位→按壓人中穴→報告醫生、護士理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。(二)局部組織反應1.原因苗）。藥液濃度過高、推注藥量過多。(4)皮內注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。臨床表現注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現。預防避免使用對組織刺激性較強的藥物。組織反應。嚴格執行無菌操作。(5)有異常不適隨時告知醫護人員。(6)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應的藥物。處理流程出現局部組織反應（爛、破損及色素沉著等表現）→報告醫生→遵醫囑給予相關處理（局部皮膚瘙癢者，交代患者勿抓、撓；水皰者，用無菌注射器抽出水皰內液體；潰爛、破損，則按外科換藥處理。）→安撫患者→更換注射部位→觀察局部反應情況。卡介苗引起的局部反應→加強宣教（皮小膿包，保持局部清潔干燥，待卡疤形成后，局部反應會自行消退，同時注意觀察患者全身反應和腋窩淋巴結增大情況，出現異常情況及時到相關部門進一步檢查和處理）。(三)注射失敗1.原因患者躁動、不合作，多見于嬰幼兒、精神異常及無法正常溝通的患者。注射部位無法充分暴露，如穿衣過多、衣服袖口過緊等。操作不熟練，如進針角過深或過淺，導致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面完全進入皮內；針頭與注射器邊接處欠緊密導致推藥時藥液外漏；進針用力過猛，針頭貫穿皮膚。注射藥物劑量不準確，如藥液推注量過或不足。臨床表現有兩個針口。預防認真做好解釋工作，盡量取得患者配合。對不合作者肢體要充分約束和固定。患者將選擇部位的一側上肢衣袖脫出；如是嬰幼兒則要對家長做好宣教，取得配合。處理流程注射后無皮丘或皮丘過小等→安撫患者及家屬，取得理解配合→重新選擇部位進行注射。（四）過敏性休克1.原因操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史。患者對注射的藥物發生速發型過敏反應。臨床表現由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴張而導致有效循環血量不足，表現為面色蒼白、出冷汗、口唇發紺、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現為意識喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有惡心、、嘔吐、腹痛及腹瀉等。預防皮內注射前必須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉有其他藥物過敏或變態反應疾病病史者應慎用。常反應，正確判斷皮試結果，陰性者可使用該藥，若為陽性結果則不可以使用（破傷風抗毒素除外，遵醫囑可采用脫敏注射）。裝置等。處理流程（1）患者發生過敏性休克→立即停藥→就地搶救并報告醫生、護士長（平臥位；呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇程序；皮下注射鹽酸腎上腺素；吸氧；建立兩條輸液通道，快速擴容；保暖等）→遵醫囑采取相應措施（給予地塞米松、呼吸興奮劑、抗組胺類藥物；喉頭水腫引起窒息時，行氣管切開）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→通知醫務科封存用品和藥液→報告藥劑科查明原因。四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。注射部位常選擇在上臂三角肌下緣，亦可選擇在大腿前側、外側或兩側腹壁。常用于不宜經口服給藥，或要求較口服給藥產生作用迅速而又較肌內或靜脈注射吸收為慢的情況，如預防接種或胰島素、腎上腺素、阿托品等藥物注射。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如出血、硬結形成、低血糖反應、針頭彎曲或針體折斷等，（疼痛、局部組織反應、注射失敗、過敏性休克等與皮下注射并發癥類同，不在敘述），應注意預防，如不慎發生應正確處理。（一）出血1.原因注射時針頭刺血管。位不準確。臨床表現拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。預防正確選擇注射部位，避開血管豐富部位。尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。射。處理流程家屬→觀察針眼出血情況。對癥處理（（二）硬結形成1.原因部位過淺。密集的針眼和藥物對局部組織產生物理、化學刺激、局部血循環不良導致吸收速度過慢，藥物不能充分吸收，在皮下組織留時間延長，積蓄而形成硬結。時，微粒隨藥液進入組織中無法吸收，作為異物刺激機體系統防御系統，引起巨噬細胞增殖，結果導致硬結形成。注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。臨床表現局部腫脹、瘙癢、可捫及硬結。嚴重者可導致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。預防30~40°角快速刺入皮下，深度為針梗的?~2/3.在同一部位多次反復注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。注射藥量不宜過多，少于2ml為宜，推藥時速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。（3）注射后必要時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環，加速藥物吸收，防止硬結形成（但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收、胰島素藥效提早產生)。護理人員應嚴格執行無菌技術操作，防止微粒污染。做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%酒精擦凈后再消毒。4.處理流程注射部位出現硬結→更換注射部位→報告醫生、護士長→已形成硬結者遵醫囑處理（用傷濕止痛膏外貼硬結處，孕婦忌用；用50%硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調成糊狀涂于局部；取新鮮馬鈴薯切成片浸入6542注射液后外敷硬結處。）→安撫患者及家屬→觀察硬結情況并記錄→做好床旁交接班。（三）低血糖反應1.原因素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導致血液加快而胰島素吸收加快。臨床表現突然出現饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。預防常更換注射部位，對使用胰島素的患者多次反復進行糖尿病知識、胰島素注射知識的宣教，直到患者熟練掌握。準確抽吸藥液劑量。對體質消瘦皮下脂肪少的患者，應捏起注射部位皮膚并減少進針角度注射。注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。注射胰島素后，密切觀察患者情況。處理流程備→遵醫囑采取相應措施（建立靜脈輸液通道，靜脈推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通暢，給氧；拉起床檔，防止墜床等）→安撫患者家屬→密切觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班。（四）針頭彎曲或針體折斷1.原因鉤、彎曲等。進針部位有硬結或瘢痕。操作者注射時用力不當。體位不當、扭曲，固定不當、不配合。臨床表現注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、恐懼。預防選擇粗細合適、質量好的針頭。選擇合適的注射部位，不可在有硬結或瘢痕處進針。(4)注射時勿將針梗全部插入皮膚內，以防發生斷針時增加處理難度。(5)若出現針頭彎曲，要尋找引起針頭彎曲的原因，采取相應的措施，更換針頭后重新注射。處理流程注射時發生針頭針體斷裂→立即用手捏緊局部肌肉→囑患者放松，保持原位勿動，勿做肌肉收縮動作，避免斷針隨肌肉收縮而移位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出（未帶止血鉗時，呼叫其他護士或醫生到場援助）；若針體已完全進入體內→報告醫生、護士長→X光定位后手術取出→安撫患者及家屬→科室討論分析→按不良事件上報護理部。五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程肌內注射法是將少量藥液注人肌肉組織內的方法。主要用于藥物或病情因素不宜口服給藥者;要求藥物在短時間內發生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射者;藥物刺激性較強或藥量較大，不適于皮下注射者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如疼痛、神經性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞等(有關過敏性休克、硬結形成、針頭彎曲或斷針等并發癥與皮內注射、皮下注射的同類并發癥基本相同)，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一)疼痛1.原因可出現下肢癱瘓。臨床表現注射部位局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木。可引起下肢及坐骨神經疼痛，嚴重者可引起足下垂或跋行，甚至可出現下肢癱瘓。預防注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。盡可能避免產生疼痛的因素:(1)避免使用對組織刺激性強的藥物。(2)一般選用無菌生理鹽水作為溶媒。(3)選用大小型號適宜的注射器和針頭。2ml5ml。熟練掌握無痛注射技術，做到“兩快一慢”。進行肌肉注射前，先10定程度上可減輕疼痛。4、處理流程深呼吸，轉移患者注意力→推注后快速拔針。痛嚴重時→報告醫生→遵醫囑對癥處理→觀察病情。(二)神經性損傷1.原因主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死。臨床表現注射過程中，出現神經支配區麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出現肢體功能部分或完全受損，下肢受累可發生下肢活動受限或跌倒，上肢受累可出現局部紅腫、疼痛，肘關節活動受限，手部有運動和感覺障礙。預防注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。pH接近中性的藥物。熟練掌握注射技術，杜絕進針部位、深度、方向等不當的現象。處理流程注射過程中出現神經支配區麻木或放射痛→應考慮注人神經內的可能性→立即停止注射→安撫患者→報告醫生、護士長→遵醫囑給予相應處理(局部熱敷、理療;使用神經營養藥物等)→觀察病情并記錄→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)局部或全身感染1.原因或全身發生感染。臨床表現在注射后數小時局部出現紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現高熱、畏寒、譫妄等。預防遵循無菌操作，出現全身感染者，根據血培養及藥物敏感試驗選用抗生素。處理流程患者出現局部感染癥狀→安撫患者→報告醫生、護士長→更換注射部位→加強局部觀察→若全身感染遵醫囑處理(血培養、藥敏試驗及使用抗菌藥)→科室討論分析→按不良事件上報護理部→上報院感染科。（四)針口滲漏1.原因反復在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環差，組織對藥液吸收緩慢。臨床表現注射時有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。預防次注射者，每次輪換部位，避免同一部位反復注射。5mlZ”字形途徑注射法預防藥物滲漏將注射部位皮膚拉向一側。②右手持針呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松開組織上的牽引)，再以右手反抽活塞確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時不要運動或穿緊身衣服。處理流程注射時出現針口滲漏→立即減慢推藥速度→注射后延長按壓時間→安撫患者。(五)針頭堵塞1.原因一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，針頭斜面形成對橡皮塞的切割面，導致瓶塞進入針頭發生堵塞。瓶塞顆粒可隨著加入的藥物進入液體造成微粒污染或栓塞。臨床表現推送阻力大，因微粒、混懸物堵塞，無法將注射器內的藥液推入體內。預防(1)根據藥液的性質選用粗細合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。(2)對于需要混合的注射藥物，注射前充分混合藥液、檢查針頭是否通暢。(3)注射有可能發生針頭堵塞的藥物，注射時保持一定的速度，避免停頓導致藥液沉積在針頭內。處理流程注射時出現針頭阻塞→立即拔出針頭→查找阻塞原因→安撫患者→更換針頭另選部位進行注射。六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程靜脈注射法是自靜脈注入藥液的方法。因藥物可直接進入血液而達到全身，所以是作用最快的給藥方法。主要用于藥物不宜口服、皮下或肌內注射，需迅速發生藥效時;藥物濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法時;藥物注入靜脈進行診斷試驗檢查;輸液和輸血;靜脈營養治療。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、血腫、靜脈炎、過敏反應、過敏性休克等，應注意預防，若不慎發生，應正確處理。(一)靜脈穿刺失敗1.原因握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。15°-20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。固定不當，針頭向左右擺動。血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。不不到血管而失敗。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。天氣寒冷或發熱寒戰的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難繼續進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。臨床表現針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥液有阻力，或針頭斜面一半在血管內，一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛腫脹。預防(1)做好注射前評估。①選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進行靜脈注射。②適用型號合適、質量可靠的針頭。③評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。(2)熟練掌握靜脈注射技術，提高穿刺成功率。①穿刺時，當感覺針頭進入血管不見回血時，可試抽回血，以防進針過度刺穿血管壁。②對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。③對于四肢末梢循環不良者，注射前可行局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施，促進血管擴張。穿刺。穿刺。⑥對血液呈高凝狀態或血液黏稠的患者，可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應保持負壓，一旦刺人血管即可有回血，因針頭內充滿肝素，不易凝血。⑦對于小兒，行頭皮靜脈穿刺時，選擇較小的針頭，采取二次進針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，再稍進0.5cm后松止血帶，妥善固定。處理流程靜脈穿刺失敗、立即拔出針頭，局部按壓、安撫患者及家屬，取得理解和配合、重新選擇部位進行穿刺、必要時另請護士穿刺。(二)藥液外滲性損傷1.原因度、速度、時間，針頭對血管的刺激。用有關。脈炎都能使血管通透性增高。灌注不足時，血管通透性增加，血管發生痙攣時，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進一步增加。組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環不良部位。臨床表現穿刺局部腫脹疼痛，皮膚溫度降低。預防的頭皮針。(3)注射時注意無菌操作加強巡視，盡早發現液體外滲，杜絕外滲性損傷發生。0.5cm頭在血管內，妥善固定針頭，避免在關節活動處進針。推注藥液不宜過快，觀察穿刺局部有無腫脹，如有藥液外滲，應停止推注，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。處理流程壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→更換注射部位→另選血管重新穿刺外滲嚴重、腫脹疼痛→報告醫生、護士長→根據滲出藥液的性質5-10mg20m13%205-20m1溶解透明質酸酶50--250u，注射于滲液局部周圍;抗腫瘤藥物外滲，盡早抬高患肢，局部冰敷;陽離子如葡萄糖酸鈣溶液外滲，可用0.25%普魯卡因5–l0ml作局部浸潤注射，同時用3%醋酸鉛和50%硫酸鎂溶液交替局部濕熱敷;藥物外滲超過24小時未恢復，局部皮膚由蒼白轉為暗紅，禁止熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)血腫1.原因血管彈性差，皮下組織松弛，血管不易固定。進針后無落空感，有時針頭已經進人血管而不見回血，誤認為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。針頭固定不當移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者膠布黏貼不牢、松止血帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而沒及及時拔針按壓。回血未等血管充盈就急于繼續向前推進或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。成假象。脈。管、同一部位進針。拔針后按壓部位不當或者壓力、按壓時間不夠。凝血功能差的患者。臨床表現血管破損，出現皮下腫脹、疼痛。2一3d后皮膚變青紫。1一2周后血腫開始吸收。預防(1)注射前評估患者有無凝血功能障礙。(2)選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。熟練掌握靜脈注射技術，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。35生兒、血液病、有出血傾向者，適當延長按壓時間，以不出現青紫為宜。處理流程增加按壓面積→安撫患者。拔針后出現血腫→安撫患者→若血腫過大→報告醫生、護士長→;24;2450%硫上報護理部。(四)靜脈炎1.原因起局部靜脈感染。臨床表現沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發熱等表現。預防選擇合適的血管，避免采用同一血管反復注射。外，同時要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。(3)熟練掌握靜脈注射技術，嚴格無菌技術原則，避免外滲、感染等。處理流程出現靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(患膚抬高;局部用50%硫酸鎂濕熱敷;使用微波治療儀物理治療;如合并全身感染，遵醫囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)過敏反應1.原因在注射前未詢問患者的藥物過敏史;注射的藥物對患者發生速發型過敏反應。臨床表現面色蒼白，口唇發紺，胸悶，心慌，脈搏微弱，血壓下降，意識喪失，大小便失禁，嚴重者心跳驟停。預防與處理的目的、藥物作用、藥物的不良反應，患者有不適及時告知醫務人員。對該藥物有不良反應、過敏體質、首次使用本藥物的患者，都要備好急救藥物(腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑)、吸氧裝置等。(3)藥物配置和注射過程中，要嚴格執行操作流程，首次靜脈注射時應放慢速度，對過敏體質者要加倍小心，同時密切觀察患者意識、表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸、觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒戰、皮膚疹癢、心悸、胸悶、關節疼痛等不適反應。處理流程注射時患者出現輕微不適者→放慢速度→不能耐受者→立即暫不適反應消失后方可離開。患者發生過敏性休克→立即停藥→保留靜脈通路→就地搶救，510mg，呼吸興奮劑如可拉明，抗組胺類藥物如鹽酸異丙嗪25-5Omg)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→通知醫務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單報告藥劑科查明原因→做好床旁交接班→科室討論分析→上報護理部。七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內的方法。是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統內壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內。主要用于:①補充水和電解質維持酸堿平衡;②輸入藥物，控制感染，治療疾病;③補充營養，供給組織修復，獲得正氮平衡;④增加血容量，維持血壓，改善微循環。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如靜脈穿刺失敗、發熱反應、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、注射部位皮膚損傷、輸液微粒污染等，應注意預防，若不慎發生，應正確處理。靜脈注射的所列并發癥也可能發生，本節不重述。(一)靜脈穿刺失敗1、原因靜脈穿刺時見回血再順血管方向進針時沒掌握好角度。緣外翻，部分尖端可進入靜脈，已破損的或外翻的尖端無法隨靜脈進入。掌握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。15°20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。穿不到血管而失敗。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。找針頭進入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認為未進人血管繼續進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。2、臨床表現外套管尖端未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點滴不痛及腫脹。、預防同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預防及處理流程。嚴格檢查靜脈留置針包裝及質量，包裝有破損或過期不能使潤容易外翻或破損。反復穿刺，減少血管內膜損傷，固定要牢固，防止術中因躁動而脫。（4)穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進入血管，不要盲目的進針或退針。（5)穿刺見回血后要平行緩慢順血管的方向進針約0.1一0.2cm，使外管的尖端進入血管，再輕輕向內推外套管。（6)見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內推入外套管時，不能將外套警全部送入，如有阻力，不要硬向內推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如證實外套管確實在血管內，而且已進人靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。4、處理流程靜脈穿刺失敗→立即拔針頭局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→重新選擇部位進行穿刺→必要時另請護士穿刺。（二）友熱反應1、原因（1）與輸入的液體和加入藥物質量有關:藥液不純、變質或被污染，可直接把致熱源輸入靜脈。（2）配液加藥操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不潔毛巾擦手可造成二次污染。閉不嚴漏氣污染和超過使用期的輸液器引起發熱反應。態和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質量有直接影響。靜脈。過快，在短時間內輸入的熱源總量過大，當其超過一定量時，即可產生熱源反應。2、臨床表現38℃左右，于以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。3、預防嚴格執行查對制度。液體使用前仔細檢查，查看瓶簽是否清嚴格遵守無菌技術操作原則。安瓿鋸痕后需用酒精棉簽消毒一重復穿刺要更換針頭。器，以減少微粒污染。將加藥時習慣的垂直進針改為斜角進針，針75°角刺入，避免加藥時使用大針頭及多次刺穿瓶塞。液體中需要加入多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，以減少瓶塞微粒污染。藥，這是目前預防注射器污染的有效措施。（5染。輸液中經常巡視觀察，避免輸液速度過快而發生的熱源反應。(6物配伍時，配置后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配置粉劑藥品時要充分搖勻，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現用現配可避免藥效降低及污染。(7)配液、輸液時保持治療室、病房的環境清潔，減少探陪人員，避免灰塵飛揚。、處理流程襯癥處理→密切觀察病情。出現嚴重發熱反應→停止輸液→更換輸液管→掛上生理鹽水→封存物品和藥液→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→填寫藥物不良反應報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→做好床旁交接班→科里討論分析→上報護理部。（三)急性肺水腫1、原因心臟負擔過重而引起。體和鈉鹽多了，造成組織間水腫和細胞內水腫。組織間水腫可導致充血性心力衰竭，細胞內水腫可影響細胞正常生理功能，威脅患者生命。此時，渝入液體過多、過快也可能發生儲留導致肺水腫。（4儲留導肺水腫。（5)腦垂體后葉能降低肺循環和門靜脈循環的壓力，還能強烈收長引起肺水腫。、臨床表現患者突然出現胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。嚴重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現大量濕啰音。3、預防不宜過快，液量不宜過多。經常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。4、處理流程患者突然出現急性肺水腫癥狀(胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即減慢輸液速度或停止輸液→立即搶救，報告醫生、護士長(患者取端坐位，雙下肢下垂;給予高流量吸氧6-8升/分，濕化瓶內放20%-30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢)→遵醫囑采取相應措施(給予鎮靜、利尿、強心、擴血管的藥物，減輕心臟負荷;必要時在四肢輪扎止血帶，以減少回心血量)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)靜脈炎1、原因無菌操作不嚴格，引起局部靜脈感染。pH正常代謝而發生靜脈炎。生萎縮、壞死等最終導致靜脈收縮、變硬引起無菌性靜脈炎。生物堿類制劑，如短時間內大量溶液進人血管內，超出了緩沖和應激能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內膜受刺激而發生靜脈炎。反復多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內放置刺激性大的導管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒的輸入均可以因機械刺激和損傷而發生靜脈炎。巴細胞和單核巨噬細胞浸潤為主的滲出性炎癥。2、臨床表現沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。3、預防位嚴格消毒，保持針頭無菌。而誘發靜脈炎。20°-30°，以加快血液回流。癱瘓肢體、手術肢體不宜行靜脈輸液。釋并嚴格控制其輸注的濃度和速度。2種為宜。722414、處理流程出現靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(患肢抬高、制動;局部用熱水或50%硫酸鎂濕熱敷;超超短波理療;如全身感染癥狀，遵醫囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)空氣栓塞1、原因輸液器空氣未排盡、導管連接不嚴密、加壓輸液時護士不在旁邊守護，液體輸完后未及時拔針或更換藥液空氣進入靜脈，形成空氣栓子。空氣栓子隨血液進人右心房，再進入右心室造成空氣栓塞。2、臨床表現患者感到胸部異常不適，有突發性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴重發紺，患者有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的水皰聲。3、預防輸液管及針頭內的空氣。加壓輸液，應專人守護。4、處理流程輸液出現空氣栓塞癥狀→立即置患者于左側臥位和頭低腳高位→給子高流量吸氧(6一8升/分)→安撫患者→立即報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(必要時中心靜脈導管抽出空氣)→密切觀察病情做好相關記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(六)注射部位皮膚損傷1、原因由于肢體浮腫的患者、嬰幼兒、高敏體質者對輸液針頭固定膠布敏感，易出現膠布周圍水皰，因膠布引起皮膚損傷。輸液時間長，增加了膠帶與皮膚T粘度，揭取時易發生皮膚創傷。2、臨床表現膠布周圍透明水皰，有些皮膚外觀無異樣改變，但在輸液后揭取膠布時出現表皮撕脫。3、預防(1)對于浮腫及皮膚敏感者，使用紙膠布或輸液固定帶。(2)改用一次性輸液膠布。(3)在輸液結束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者(尤其是嬰幼兒)與膠布粘貼的皮膚慢慢分離，以防止表皮撕脫。4、處理流程出現注射部位損傷→安撫患者→注意保持傷口干燥→局部涂擦0.5關記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(七)輸液微粒污染1、原因污染。液瓶橡膠塞及輸液環境不潔凈等。盛藥液容器不潔凈。輸液容器與注射器不潔凈。2、臨床表現不溶性微粒的大小、形狀、化學性質，以及堵塞人體血管的部位、血運阻斷的程度和人體對微粒的反應等不同，患者的表現不同。大于毛細血管直徑的微粒可直接阻塞毛細血管，引起局部供血不足，組織缺血、壞死。(3胞的增殖，形成肉芽腫，引起局部供血不足而影響其功能。(4)微粒本身是抗原，可引起過敏反應和血小板減少。3、預防認真檢查輸人液體的質量。用擊、敲的方式開安瓿。(6)為患者行靜脈穿刺時，應用隨車消毒液洗手。4、處理流程發現藥液微粒污染→立即停止輸液→更換輸液管→輸上生理鹽水及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→通知醫務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→科室討論分析→上報護理部。八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程損傷及牙齦出血、吸入性肺炎、窒息、惡心及嘔吐等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）口腔黏膜損傷及牙齦出血1.原因齦。正確或用力不當。漱口液溫度或濃度過高，造成口腔黏膜灼傷。管破裂出血。臨床表現口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應、潰瘍形成，嚴重者出血，患者訴口腔疼痛，頜下可觸及淋巴結腫大。預防直接觸及患者口腔黏膜及牙齦。意防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器。牙關緊閉者不可使用暴力使其張開。根據口腔情況，選擇溫度、濃度適宜的漱口液。操作過程中，加強對口腔黏膜的觀察。1%~3%雙氧水含液。3~4處理流程操作時出現口腔黏膜損傷及牙齦出血→立即夾干棉球局部壓迫止血→報各醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（口腔黏膜損傷者，用朵貝爾液、呋喃西林液或%~%過氧化氫含漱；潰瘍面用西瓜霜噴敷；輕度出血予冷鹽水漱口；出血不止，采用局部止血如明膠海綿填塞，必要時注射使用止血針劑）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（二）吸入性肺炎1.原因多發生于意識障礙的患者，因漱口液、口腔內分泌物或嘔吐物誤入氣管所致。臨床表現發熱、咳嗽、咳痰、氣促及胸痛等，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影。叩診呈濁音，聽診肺部有濕性啰音。預防(1分泌物較多時。可先行抽吸，防止漱口液、分泌物流入呼吸道。口腔護理棉球干濕以不能擠出液體為宜，昏迷患者不可漱口，以免誤吸。處理流程出現吸入性肺炎相關癥狀→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（高熱可用物理降溫或退熱劑；呼吸困難、紫紺給予氧氣吸入；咳嗽、咳痰給予鎮咳祛痰藥；抗生素治療等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。(三)窒息1.原因由于醫護人員粗心大意，將棉球遺留在口腔，導致窒息。息。患者不合作，造成擦洗棉球脫落，落入氣管造成窒息。臨床表現口護過程中患者突發吸氣性呼吸困難，面色發紺，端坐呼吸，三凹癥陽性，嚴重者出現面色蒼白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。預防棉球，操作前后清點棉球數量，防止棉球殘留于口腔。動，有無活動義齒，如有應提前取下。對于興奮、躁動的患者，盡量選擇在安靜的狀態下操作。口，以免誤吸。處理流程患者出現誤吸或窒息→立即有效的清除吸入的異物→派人報告醫生、護士長組織搶救→采用一摳、二轉、三壓、四吸的方法（一摳：用中食指或血管鉗直接摳出異物；二轉：即患者倒轉讓180吸引器吸出阻塞的痰液、液體、棉球等異物）→如異物已進入氣1~2cm部。(四)惡心、嘔吐1.原因操作時觸及刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐。臨床表現患者感覺上腹部不適、緊迫欲吐，出現面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。預防擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。處理流程患者出現惡心、嘔吐→暫停操作→安撫患者→再操作時避免觸及咽喉部→嚴重者報告醫生→遵醫囑用止吐藥物→觀察病情并記錄。九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程及拒絕進食者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如管腔阻黏膜損傷和出血等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）管腔阻塞1.原因食物返流黏附管壁，導致管腔狹窄而阻塞。在管壁上。不同的鼻飼液同時注入時產生凝塊而阻塞管腔。長期鼻飼，沒有定期更換胃管。注入未充分研碎的藥物及黏性大的食物形成凝塊堵塞管腔。臨床表現滴入不通暢。預防入，用紗布過濾后輸注更佳，避免團塊堵塞管腔。新鮮果汁與奶液應分別灌入，以免產生凝塊黏附于管壁。在使用瓶裝營養液持續輸注時要經常搖勻營養液以防沉淀。配制管飼營養液時，可用水進行稀釋，切勿過濃過稠。長期鼻飼時每周應更換胃管一次。處理流程出現鼻飼管阻塞（食物殘渣或血凝塊阻塞鼻飼管）→向管中注入適量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氫鈉注射液、可樂飲料）→稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘渣或血凝塊→經過上述方法處理無效→報告醫生→拔除胃管重置。（二）腹瀉1．原因鼻飼液灌注過多、過快，引起消化不良性腹瀉。鼻飼液濃度過高、溫度不當以及配制過程中細菌污染。鼻飼液內含脂肪過多引起脂性腹瀉。對牛奶、豆漿不耐受者，使用部分營養液如（能全力）腹瀉。臨床表現患者大便次數增多，或排水樣便，有時伴有腹痛，腸鳴音亢進。預防鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，于48鼻飼液溫度以37~42皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。鼻飼液濃度由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻飼液量不超過200ml40~80ml/h，3~5日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的營養需要量，認真評估患者的飲食習慣，對牛奶、豆漿不耐受者，要慎用含牛奶、豆漿的鼻飼液。選用低脂、為含乳糖的營養液。處理流程患者出現腹瀉癥狀→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞭酸軟膏，防止皮膚潰爛）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。（三）胃食管返流、誤吸1.原因年老、體弱或有意識障礙的患者賁門括約肌松弛而造成返流。鼻飼液灌入速度過快、量過多，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起返流。吞咽功能障礙導致分泌物或食物誤吸引起嗆咳及吸入性肺炎。臨床表現在鼻飼過程中，患者突然出現嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者還可出現體溫升高、咳嗽等癥狀，肺部可聞及濕性啰音和水泡聲。胸部X灶或肺不張。預防選用管徑適宜的胃管，堅持勻速、限速滴注原則。返流。腹內壓增高引起返流。鼻飼時和鼻飼后取半坐位，借重力和坡床作用可防止返流。腸內營養時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、胃復安）解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養前半小時由鼻飼管注入。在30℃～40℃20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出。處理流程出現胃食管返流、誤吸癥狀（嗆咳、呼吸困難）→立即停止管飼→取頭低右側臥位→吸凈氣道內異物（氣管切開者可經氣管套管內吸引）→胃管接負壓瓶→抽吸胃內容物→防止進一步返流→有肺部感染跡象者遵醫囑用抗菌藥物。（四）胃潴留1.原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短；胃排空障礙，營養液潴留于胃內（重型顱腦損傷患者多發）。臨床表現>150ml胃食管返流。預防200ml2物返流入食管。可增加翻身次數，以促進胃腸功能恢復，并能依靠重力作用加快胃排空，預防和減輕胃潴留。處理流程患者出現胃潴留癥狀→抽出胃內殘留物→報告醫生→遵醫囑采取相應的措施（胃腸減壓；重病患者給予胃復安10mg肌肉注射，每6小時一次，加速胃排空）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（五）惡心、嘔吐1.原因常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。臨床表現患者可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。預防1000ml，2000～2500ml4～630～60min，24h40℃左右可減少對胃腸的刺激。處理流程患者出現惡心、嘔吐癥狀→減慢鼻飼液輸注速度→立即報告醫生→保持呼吸道通暢→遵醫囑采取相應的措施→安撫患者→觀察病情并記錄。（六）鼻、咽、食道黏膜損傷和出血原因膜。長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜爛。臨床表現患者感咽部不適、疼痛、吞咽困難及食管灼熱等，檢查有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，有感染時，可出現發熱。預防操作前向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。插管不暢時，切勿暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。1～21次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。處理流程患者出現鼻、咽、食道黏膜損傷和出血癥狀→立即報告醫生→評估損傷部位及程度→遵醫囑采取相應的措施（鼻腔黏膜損傷較輕者局部涂金霉素眼藥膏；出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可予以地塞米松、慶大毒素等霧化吸入，每天2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如雷尼替丁、黏膜保護劑麥滋林等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。十、大量不保留灌腸操作并發癥的預防及處理流程等。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如虛脫、腸道黏膜損禁等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）虛脫1.原因老年體弱、全身狀況差或患者有嚴重心肺疾病患者。灌腸液溫度過低，致使腸道痙攣。灌腸次數過多，速度過快過量。患者精神緊張及空腹情況下操作。臨床表現患者突然感惡心、頭暈、面色蒼白、全身出汗甚至暈厥。預防操作前做好解釋，消除患者緊張心理，取得其理解與配合。39~41℃，不可過高或過低。（高熱患者灌腸降溫者除外）。老體弱、全身狀況差或患有嚴重心肺疾患者灌腸應低壓緩慢灌入。4.處理流程患者出現虛脫癥狀→立即停止灌腸→協助患者取平臥位、保暖→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應的措施（后未緩解，給予吸氧，必要時靜脈注射葡萄糖等）→屬→密切觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）腸道黏膜損傷、出血1.原因暴、強行插管引起機械性損傷。灌腸溶液溫度過高，可致腸黏膜燙傷。出血。作，護士用力不均也易造成腸黏膜損傷。臨床表現患者感覺肛門疼痛，排便時加劇；損傷嚴重時肛門滴血或排便帶有血絲、血凝塊。預防全面評估患者身心狀況，有無禁忌癥。作。操作時，屏風遮擋保護患者隱私，使其精神放松。擦力；操作時順應腸道解剖結構，手法輕柔，忌強行插入、來回抽插及反復插管。7~10cm4~7cm。處理流程患者出現腸道黏膜損傷、出血癥狀→立即停止灌腸、協助患者取平臥位→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應的措施（建立靜脈輸液通道，根據病情遵醫囑應用相應的止血藥物或局部治療；發生腸穿孔、腸破裂，按腸穿孔、腸破裂處理）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（三）腸壁穿孔1.原因猛。易造成腸壁穿孔。肛管質地粗硬或反復多次插管。灌入液量過多，腸道內壓力過大。患者不配合操作、護士用力不均也易造成腸壁穿孔。給急腹癥、消化道出血患者灌腸易引起腸穿孔。臨床表現灌腸過程中患者突然感覺下腹部疼痛，同時腸道可出現出血；查體腹部有壓痛或反跳痛；腹部B超可發現腹腔積液。預防油潤滑導管。管，同時請患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。行灌腸操作。急腹癥、消化道出血患者禁忌灌腸。40~60cm30cm，灌入液量不超過500ml。處理流程醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應措施（積極完善術前準備，盡早手術）→并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（四）水中毒、電解質紊亂1.發生原因（1）反復用一種液體如清水或鹽水灌腸液灌腸時，大量液體經大腸黏膜吸收。(2)灌腸后應排便異常增多，丟失過多的水、電解質導致脫水或低鉀、低鈉血癥。臨床表現水中毒者早期表現為煩躁不安，繼而嗜睡、抽搐、昏迷，查體可見球結膜水腫；脫水患者訴口渴，表現皮膚干燥、心動過速、血壓下降、尿量減少等；低鉀血癥者訴軟弱無力、腹脹、腸鳴音減弱，可出現心律失常，心電圖可見ST—T改變和出現U波。預防(1)全面評估患者，尤應注意患有心、腎疾病、老年或小兒等患者。(2)為提高灌腸效果，清潔灌腸前，囑患者做好飲食方面的準備（腸道準備前3~5天進無渣半流質飲食，前1~2天進流質飲食）。清潔灌腸前禁用一種液體如清水或鹽水反復多次灌洗。灌腸時可采用左側膝胸體位，便于吸收，以減少灌腸次數。禁用生理鹽水灌腸。處理流程患者出現水中毒、脫水、電解質紊亂→立即停止灌腸并使患者平臥→報告醫生→遵醫囑采取相應的措施（建立兩路靜脈通道，為患者輸注林格液體及4呋塞米以減輕腦水腫；給予鎮靜劑，以減輕患者抽搐；給予胃腸減壓，以減輕患者腹脹；給予吸氧、心電監護）→嚴密觀察病情變化，密切觀察尿量和尿比重并記錄→做好床旁交接班。(五)肛周皮膚受損1.發生原因患者灌腸后排便次數增多，大便刺激皮膚受損。使用便器按摩致使肛周皮膚損傷。臨床表現患者訴肛周疼痛，肛周皮膚出現紅腫、破潰。預防膚粉，保持患者肛周局部清潔、干燥。紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。處理流程患者出現肛周皮膚破損→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑對癥治療（TDP燈照射治療，215~30處理傷口）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（六）大便失禁1.發生原因括約肌永久性松弛。清潔灌腸時，患者心情緊張造成排便反射控制障礙。操作粗暴，損傷肛門括約肌或其周圍的血管或神經。臨床表現大便不由自主地由肛門排出。預防202~3重復插管排氣。加強意識以控制排便。者逐步恢復其肛門括約肌的控制能力。處理流程患者出現大便失禁→床上鋪橡膠（或塑料）單和中單或一次性尿布→每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚干燥→必要時，肛門周圍搽軟膏以保護皮膚，避免破損感染。十一、氧氣吸入法操作并發癥的預防及處理流程氧氣吸入法是指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種方法。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如氣道黏膜干燥、無效吸氧、氧中毒、呼吸抑制、晶體后纖維組織增生、肺組織損傷等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）氣道黏膜干燥1.原因氧氣吸入前未濕化或濕化不充分，引起氣道黏膜干燥。吸氧流量大，氧濃度》60%。臨床表現出現呼吸道刺激癥狀：刺激性咳嗽，無痰或痰液粘稠，不易咳出。部分患者有鼻衄或痰中帶血。預防指導其配合改用鼻腔呼吸，減輕氣道黏膜干燥的發生，對病情嚴重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換濕紗布。1~2L/min，中度缺2~4L/min4~6L/min1~2L/min。吸氧濃度控制45%以下。使用濕熱的濕化液裝置能防止氣道黏膜干燥。處理流程患者出現氣道黏膜干燥癥狀（呼吸道刺激癥狀）→給予超聲霧化吸入→長期吸氧者床旁使用加濕器→安撫患者及家屬。（二）無效吸氧1.原因中心供氧或氧氣瓶氣壓低，吸氧裝置連接不緊密。吸氧管扭曲、堵塞、脫落。吸氧流量未達病情要求。氣管切開患者采用鼻導管（鼻塞）肺。吸道。臨床表現患者自感空氣不足、呼吸費力、胸悶【煩躁、不能平臥。查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，氧氣壓下降，口唇及指（趾）甲床紫紺、鼻翼翕動。呼吸頻率、節律、深淺度均發生改變。預防處理。移位。在吸氧過程中隨時檢查吸氧導管有無堵塞。遵醫囑或根據患者的病情調節氧流量。對氣管切開的患者，采用氣管套管供給氧氣。及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。者的血氧飽和度。處理流程出現無效吸氧→立即查明原因→采取相應的處理措施，恢復有效的氧氣供給。（三）氧中毒1.原因患者對氧過敏或耐力下降。吸氧過程中，患者或家屬擅自調節吸氧裝置，加大氧氣流量。長時間高濃度給氧（6024小時），差升高、氧彌散加速，組織細胞因獲氧過多而中毒。臨床表現血。患者即可胸骨后銳痛、燒灼感，咳嗽、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白、胸痛等。狀，嚴重者科昏迷、死亡。預防嚴格掌握吸氧指征、停氧指征。選擇恰當給氧方式。嚴格控制氧吸入的濃度和時間。一般吸氧濃度不超過45%。60%~80%24100%的氧吸入時間不能超過12長時間高流量吸氧。節氧流量。處理流程患者出現氧中毒癥狀→立即降低吸氧流量→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應處理措施→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（四）二氧化碳潴留1.原因高，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動脈和主動脈弓化學感受器，沿神經上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴重。吸氧過程中，患者或家屬擅自調節吸氧裝置，加大氧氣流量。患者自主呼吸減弱。臨床表現神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，皮膚濕潤，情緒不穩，行為異常。預防1~2L/min。PaO260mmhgPaCO2容。性，避免患者或家屬擅自調大吸氧流量。處理流程患者出現二氧化碳潴留癥狀→立即調整氧流量1~→報告醫生、護士長→遵醫囑使用呼吸興奮劑→加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出→經上述處理無效者建立人工氣道進行人工通氣→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班。（五）晶體后纖維組織增生1.原因新生兒，尤其是早產低體重兒，長時間高濃度氧氣吸入會引起此并發癥。臨床表現視網膜血管收縮，視網膜纖維化，臨床上可造成視網膜變性、脫的失明。預防對新生兒，尤其是早產兒低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度小于40%。對于長時間高濃度吸氧后出現視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。處理流程患者出現晶體后纖維組織增生癥狀→遵醫囑處理（盡早手術治療）→安撫家屬。肺組織損傷發生原因給患者進行氧療時，在沒有調節氧流速的情況下，直接與鼻導管連接進行吸氧，導致大量高壓、高流量氧氣在短時間內沖入肺組織所致。臨床表現嗆咳、咳嗽、嚴重者產生氣胸。預防在調節氧流量后，供氧管方可與鼻導管連接。調節氧流量時，應拔下吸氧管患者端，調節好所需的氧流量再將氧氣管末端接入患者鼻腔。處理流程采取相應處理措施（嗆咳、咳嗽著給予平喘、止咳藥物及霧化治療；對于張力性氣胸安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續引出）→討論分析→按不良事件上報護理部。十二、吸痰法操作并發癥的預防及處理流程吸痰法是指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保原因引起的不能有效咳嗽者。臨床上吸痰裝置有中心負壓裝置（心吸引器）險，如低氧血癥、呼吸道黏膜損傷、感染、心率失常、氣道痙攣等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）低氧血癥1.原因吸痰時中斷供養時間過長，導致機體缺氧。入的氣體氧濃度較低，致使患者缺氧。過深、患者劇烈咳嗽等影響患者呼吸或吸入氣體中氧氣不足，均可造成低氧血癥。患者缺氧。臨床表現輕者表現為呼吸、脈搏加快；嚴重者表現為發紺、神志淡漠或煩躁不安、張口呼吸、甚至呼吸心跳停止、動脈血氧飽和度下降，血氣分析可見動脈氧分壓下降。預防1/2.根據患者的血氧飽和度及病情按需吸痰。<15s3-5min，讓患者有適當的時間通氣和氧合。出后再繼續。機或拔出供養管時間過長，氣體前、反應吸入純氧或高流量氧1-2100%5飽和度的變化。處理流程患者出現低氧血癥→立即停止吸痰→給予高流量吸氧或給予面罩加壓血氧→報告醫生→遵醫囑采取相應處理措施（酌情適時靜脈注射阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物，必要時進行機械通氣）→嚴密觀察病情并做好記錄。（二）呼吸道黏膜損傷1.原因吸痰管質地硬、粗糙，容易損傷呼吸道黏膜。猛、吸引時間過長、負壓過大等，均可導致黏膜損傷。帶負壓插入吸痰管，負壓吸附呼吸道黏膜造成損傷。2.臨床表現患者感覺胸骨后疼痛，呼吸道黏膜可見破潰、充血腫脹、滲血，甚至出血。吸痰時可吸出血性痰。3.預防12-14106-861/2。15cm；鼻16cm20cm14cm8cm。有氣管插管1~2cm，避免插入過深損傷黏膜；嚴禁上下提插。15閉反復進行，直至吸引干凈。4.處理流程患者出現口鼻腔黏膜損傷癥狀→立即停止吸痰→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應的措施（發生鼻腔黏膜損傷，可外涂抗生素軟膏；發生氣管黏膜損傷，可選用生理鹽水加慶大霉素或阿米卡星等抗菌藥物進行超聲霧化吸入；發現患者口腔黏膜糜爛、滲血等，可用復方氯已定含漱液或硼砂漱口液、過氧化氫、碳酸氫鈉洗口以預防感染）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（三）感染1.原因操作者沒有嚴格執行無菌技術操作原則：①操作時未戴無菌吸口鼻腔與吸氣管內分泌物的吸痰管混用等。稠，分泌物不易咳出，致下呼吸道炎癥改變。2.臨床表現口鼻局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；肺部感染時出現寒戰、高熱、痰多、黏液痰或膿痰，聽診肺部有濕啰音，X線檢查可發現散在或片狀陰影，痰液培養可找到致病菌。預防吸痰時嚴格遵守無菌技術操作原則。管一次性使用。換。吸引瓶內吸出液應及時傾倒更換。加強口腔護理。傷。處理流程患者出現感染癥狀→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（部感染時行痰液培養，做藥物敏感試驗；出現全身感染時行血培40ml8萬U4000U3（四）心率失常1.原因缺氧和二氧化碳蓄積。射，嚴重時致呼吸心跳驟停。器所致。驟停。臨床表現輕者可無癥狀，重者出現乏力、頭暈、心痛等癥狀，聽診心律不規則，嚴重者可致心跳驟停。心電圖檢查可確診。預防氧血癥的措施均適合于防止心律失常。律失常，立即停止操作，保持呼吸道通暢，并給予吸氧或家電吸氧濃度。處理流程一旦發生心跳驟停→立即停止吸痰，啟動心肺復蘇程序→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取積極有效的救治措施（加大吸氧濃度；發生心搏驟停，立即施行準確有效的胸外心臟按以降溫措施行腦復蘇）→屬→做好床旁交接班。（五）1.發生原因2.臨床表現吸痰過程中或吸痰操作后患者突發呼吸困難，伴喘鳴、咳嗽。3.預防對于氣道高敏感的患者，吸痰前氣道內滴入少量1%利多卡因，可防止氣道發生痙攣，也可給予組胺拮抗劑預防。4.處理流程患者出現氣道痙攣→立即停止吸痰→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應的措施（給β2受體興奮劑吸入等）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→床旁交接班。十三、床上洗頭操作并發癥的預防及處理流程頭痛、水流入眼及耳、頭部皮膚破損等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。(一)燙傷原因水溫過高。患者感覺功能障礙。臨床表現局部皮膚發紅，甚至出現水皰。預防40℃～45宜。洗頭前先用手棒少許熱水于患者頭部試溫，詢問患者感覺。洗頭過程中注意觀察頭部局部皮膚的變化。處理流程患者出現燙傷→立即停止洗頭→評估燙傷程度→報告醫生、護士長→遵醫囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(二)頭痛原因引發緊張性頭痛；由于冷水的刺激造成頭皮血管收縮，腦血管容量減少，血壓升高，引起血管性頭痛。洗頭后未及時擦干頭發而受涼，引發頭痛。臨床表現患者出現頭痛，常局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳廓上緣和枕外隆突連線上的疼痛。預防22℃～26℃為宜。40～45詢問患者有無不適，發現異常，應停止操作。洗頭后及時用干毛巾擦干頭發，避免受涼。處理流程患者出現頭痛→查找頭痛原因→囑其臥床休息→報告醫生→遵醫囑采取相應措施→安撫患者→觀察病情。(三)水流入眼、耳原因洗頭前未使用紗布遮蓋患者眼部，導致洗發污水流入眼部。洗頭前未使用棉球堵塞外耳道入口，導致洗發污水流入耳道。護士操作粗暴，導致洗發污水流至眼、耳部。臨床表現洗發后患者結膜發紅、雙眼刺痛、外耳道不適等。預防洗發中注意觀察，發現紗布，棉球浸濕或脫落應及時更換。護士執行洗頭操作應動作輕柔，避免將洗發污水流至眼、耳部。處理流程若眼睛發紅或刺痛、則遵醫囑用藥預防感染→安撫患者。拉直后一段時間，讓水流出→或將進水側耳廓向下，用同側手掌緊壓耳廓上，囑患者屏住呼吸，數秒針后迅速松開手掌，連續幾次后水便會被吸出→用棉球、棉簽輕輕放入耳道把水吸出→如患者出現耳鳴、耳痛、頭痛等不適感→報告醫生查看患者→遵醫囑用藥→安撫患者。(四)頭部皮膚破裂原因護士指甲過長，操作粗暴，抓破患者皮膚。表皮撕脫。臨床表現洗頭后患者頭面部皮膚破損，表皮撕脫。預防為患者洗頭前，護士應修剪指甲。動作輕柔。柔。處理流程患者頭皮破損→立即停止洗頭→查看破損情況→安撫患者→局部涂擦%碘伏→嚴重時報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部十四、床上擦浴操作并發癥的預防及處理流程皮膚的清潔與護理可促進皮膚的血液循環，增強皮膚排泄功預防，如不慎發生，應正確處理。（一）燙傷1.原因水溫過高患者感覺功能障礙。臨床表現局部皮膚發紅，甚至出現水皰。預防40～45宜。擦浴前先用手臂測試溫度。擦浴過程中注意觀察局部皮膚的變化。處理流程患者出現燙傷→立即停止擦浴→評估燙傷程度→報告醫生、護士長→遵醫囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）個人隱私暴露1.原因操作人員保護患者隱私意識不強。臨床表現患者軀體隱私外露。預防私。防止個人隱私暴露。處理流程患者個人隱私暴露→立即遮擋，做好補救措施→關閉門窗、屏風遮擋→安撫患者。（三）皮膚破損1.原因護士指甲過長，擦浴中抓破患者皮膚。護士操作粗暴，水腫、年老體弱皮膚脆弱患者容易皮膚損傷。臨床表現擦浴后患者皮膚破損。預防護士執行操作前應修剪指甲。操作時使用毛巾包裹手指處為患者擦浴。弱的患者。處理流程患者皮膚破損→立即停止擦浴→查看破損情況→局部涂擦%碘伏→嚴重時報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部（四）墜床1.原因護士操作前未對患者實施保護措施，操作中對年老、虛弱昏迷、幼兒等患者翻身時動作粗暴，導致患者從床上滑落摔傷。臨床表現患者從床上滑落，出現相應部位損傷。預防動。具，如床欄、約束帶等。得將兩側床欄同時放下，操作者應站于放下床欄側操作，以便時刻防護患者墜床。處理流程患者發生墜床→立即報告醫生、護士長→評估傷情后再搬動→取合適體位→檢查受傷部位及嚴重程度（必要時拍X光片）→做好搶救準備→遵醫囑采取相應措施（輕度皮膚破損，用%碘伏涂擦；出血較多時用無菌敷料壓迫止血；皮下血腫行局部冷敷；骨折或肌肉、韌帶損傷等情況請骨科會診；頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，迅速建立靜脈通道、心電監護、吸痰、吸氧等）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（五）管道牽拉、扭曲或脫落原因護士操作前未妥善固定導管。護士操作動作粗暴，導致患者管道脫落。臨床表現管道牽拉患者出現疼痛、置管局部出血等；管道折疊扭曲出現引流不暢。患者管道脫落，可出現相關臨床表現。預防操作前告知患者操作配合的要點及注意事項，取得患者配合。操作前，檢查、妥善固定和保護各管道。動作熟練，隨時注意保護各管道。處理流程解、拉直、妥善安置管道→保持引流通暢。患者管道脫落→立即報告醫生、護士長→評估脫落情況（是否完整，脫落處有無損傷出血）→及時正確處理（脫管處傷口有出血、滲液，用無菌敷料覆蓋；導管接口處脫落，將導管反折，導管接口處兩端消毒后，再進行連接；腦室引流管滑脫時，保持平臥十五、冷敷法操作并發癥的預防及處理流程冷敷是用低于人體溫度的物質，作用于機體局部，達到止血、止痛、消炎和退熱的治療方法。常用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷濕敷法和化學致冷袋等。冷敷可使局部血管和毛細血管收縮，減輕局部充血或出血，控制炎癥擴散；可抑制細胞活動，使未稍神經的敏感性降低，而減輕疼痛；冷敷直接接觸皮膚，通過物理作用，降低體溫。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如局部凍傷、全身反應、局部壓瘡等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。局部凍傷發生原因局部組織缺血，壞冷。及細胞代謝均發生障礙，嚴重者會發生組織壞死。多見于老年和幼小感覺遲鈍患者及昏迷患者。臨床表現局部凍傷可表現局部皮膚顏色變青紫，感覺麻木，局部僵硬，甚至組織壞死。預防一般選擇在頭、頸、腋窩、腹股溝、胸（避開心前區）部位冷敷，枕后、耳廓、陰囊等處禁忌用冷，以防過度刺激及凍傷；腹部禁忌用冷防腹瀉；心前區禁忌用冷防反射性心跳減慢或發生心率失常，足底禁忌用冷防反射冠狀動脈收縮等。刺激、過敏或末梢血管功能有異常（如雷諾氏病）時，應禁忌使用冷敷。3~415~20鐘。對進行冷敷的患者要經常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況。處理流程患者膚色變青紫、感覺麻木（靜脈血淤積）→立即停止冷敷→局部保暖，以防組織壞死→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（若組織壞死，予以局部清創、造口護理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）全身反應1.發生原因冰敷溫度過低，持續時間過長。多見于年老體弱患者及嬰幼兒。臨床表現寒戰、面色蒼白、體溫降低。預防定時觀察并詢問冷敷患者，如有不適及時處理。幼患者更應慎用。處理流程患者出現全身反應→立即停止冷敷→給予保暖等處理→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（三）局部壓瘡1.發生原因翻身時不慎將冰塊、冰袋壓在身體下，而冰塊、冰袋硬度高、有擦傷，與體表面積接觸少，受壓時間過長，可引起局壓瘡。臨床表現局部壓痕，疼痛不適。預防避免將冰塊冰袋壓在身下縮短冰敷時間，經常更換冰敷部位。改用化學冰袋或鹽水冰袋或柔軟酒精冰袋。處理流程患者發生壓瘡→立即移除冰袋→報告護士長→查看壓瘡情況→建立壓瘡護理記錄單→填寫壓瘡上報單→上報醫院壓瘡小組→必要時壓瘡小組組長組織成員到科室進行會診并制定護理方案→護士長根據方案組織實施→安撫患者及家屬，加強健康教育→嚴密觀察處理效果并做好記錄（并定時向壓瘡管理組長匯報壓瘡治療效果）→做好床旁交接班。十六、熱敷法操作并發癥的預防及處理流程血液循環、消炎、解痙和舒適的治療方法。熱敷可使局部血管擴興奮性，有解除疼痛作用；可使局部血管擴張，減輕深部組織充傷、腫脹加重、炎癥擴散等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）燙傷1.發生原因用太薄的布包裹熱敷器具與皮膚相隔，特別是使用玻璃瓶裝熱水，其導熱效果更易發生燙傷。昏迷患者感知反應差，由于患者肢體移動后不經意接觸熱敷器具，容易導致局部燙傷。熱敷器具漏水至燙傷。臨床表現局部皮膚發紅工，疼痛、出現水皰。預防治療中應向患者解釋目的、意義、注意事項，保證熱療安全。60℃～7030鐘，用于保暖時應保持水溫。末梢循環不良者、老人、小孩、知覺遲鈍者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反應差患者不超過50℃。觸皮膚，應隔一層毛毯或外包一層厚毛巾。熱水灌入