黃疸中醫(yī)的學習教案第1頁/共63頁了解黃疸是臨床上的常見病,多發(fā)病，大體范圍，預防調護，以及研究進展。熟悉黃疸的病因病機及診斷要點。掌握黃疸的辨證要點，治療原則以及“通”法的運用。掌握黃疸的分證論治。目的要求第2頁/共63頁概念黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，其中尤以目睛黃染為主要特征。目睛黃染是黃疸出現(xiàn)最早、消退最晚且最易發(fā)現(xiàn)的指征之一。第3頁/共63頁目黃第4頁/共63頁身黃第5頁/共63頁身黃第6頁/共63頁皮膚黃染第7頁/共63頁茶色尿第8頁/共63頁黃疸實質

當血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜、體液和皮膚，達到一定程度即出現(xiàn)黃疸(正常值1.7~17.1μmol/L)。第9頁/共63頁診斷注意事項要在自然光線下進行要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加）A.球結膜下脂肪沉著B.大量進食含β-胡蘿卜素較多的食物C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素有關隱性黃疸（血清總膽紅素在17.1~34μmol/L)第10頁/共63頁沿革《內經(jīng)》提出黃疸病名與主癥，但未進行分類?！督饏T》分立“五疸”，對病機、癥狀進行探討，并創(chuàng)制茵陳蒿湯等方劑治療?！秱⒅颊摗吩斒隽岁廃S證治，《衛(wèi)生寶鑒》將陽黃與陰黃辨證施治系統(tǒng)化。

第11頁/共63頁討論范圍

本病證與西醫(yī)所述黃疸意義相同，可涉及西醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃等疾病，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治。第12頁/共63頁病因外感濕熱疫毒內傷飲食、勞倦病后續(xù)發(fā)第13頁/共63頁外感濕熱疫毒夏秋季節(jié)，暑濕當令，外感濕熱疫毒或因濕熱偏盛，由表人里，內阻中焦，脾胃運化失常，濕郁熱蒸肝膽，不得泄越，而致肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃。若濕熱夾時邪疫毒傷人，則病勢尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內及營血的危重現(xiàn)象，稱為急黃。

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飲食所傷

長期嗜酒無度過食肥甘厚膩飲食污染不潔脾胃損傷，運化失職，濕濁內生，郁而化熱，濕熱熏蒸，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。

第15頁/共63頁勞倦內傷勞倦太過陽黃失治用苦寒藥病后脾陽受損導致脾虛寒濕內生，困遏中焦，壅塞肝膽，致使膽液不循常道，外溢肌膚而為黃疸。第16頁/共63頁久病續(xù)發(fā)脅痛、癥積或其它疾病之后，瘀血阻滯，濕熱殘留，日久損肝傷脾，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，也可產(chǎn)生黃疸。第17頁/共63頁病機

病因：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀 血六種，以濕為主?！督饏T要略》黃 家所得，從濕得之。病位：主要在脾胃肝膽。病機：濕邪（濕熱為主）困遏脾胃：壅塞肝 膽，疏泄失常，膽汁泛溢。病理：表現(xiàn)濕熱和寒濕；陽黃、急黃、陰黃 在一定的條件下可以轉化。第18頁/共63頁病因病機示意圖外感疫毒濕熱侵入營血，內陷心肝急黃內傷酒熱甘肥飲食不潔饑飽生冷勞倦太過病后傷正濕熱熏蒸寒濕內阻困遏脾胃壅塞肝膽膽汁外泄泛溢肌膚陽黃陰黃第19頁/共63頁診斷依據(jù)目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。常有外感濕熱疫毒，內傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。第20頁/共63頁 黃疸萎黃相同點均可見皮膚發(fā)黃不同點病機濕邪阻滯膽汁外泄氣血不足，肌膚失養(yǎng)臨床特征目黃為主兼有身黃尿黃皮膚萎黃無光澤，雙目不黃伴有眩暈氣短心悸病證鑒別第21頁/共63頁陽黃、急黃、陰黃的鑒別黃疸色澤病史伴見癥狀陽黃黃色鮮明發(fā)病急病程短身熱，口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)急黃黃色如金病情急聚神昏、發(fā)斑、出血等危象陰黃黃色晦暗病程長病勢緩納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩第22頁/共63頁相關檢查

血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度，結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。

溶血性黃疸阻塞性黃疸肝細胞性黃疸總膽紅素↑非結合膽紅素↑總膽紅素↑結合膽紅素↑總膽紅素↑結合膽紅素↑非結合膽紅素↑第23頁/共63頁其他檢查尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。肝功能肝炎病毒指標B超、CT、MRI胃腸鋇餐檢查消化道纖維內鏡逆行胰膽管造影肝穿刺活檢第24頁/共63頁辨證要點黃疸的辨證，以陰陽為綱，辨陽黃與陰黃。陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同。陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血瘀。第25頁/共63頁治療原則

黃疸治療大法：化濕邪，利小便?；瘽瘢簼駸岙斍鍩峄瘽?，寒濕應健脾溫化，必要時通利腑氣。利小便：“諸病黃家，但利其小便?！保ā督饏T要略》）急黃熱毒熾盛，邪入心營：以清熱解毒，涼營開竅為主。陰黃脾虛濕滯：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。第26頁/共63頁陽黃分證論治熱重于濕證濕重于熱證疫毒熾盛證第27頁/共63頁主癥：身目俱黃，黃色鮮明。兼癥：發(fā)熱，口干口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，惡心嘔吐，口苦，小便短少黃赤，大便秘結。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。熱重于濕第28頁/共63頁橘子色第29頁/共63頁黃膩苔第30頁/共63頁病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃代表方：茵陳蒿湯加減藥物：茵陳蒿30g，大黃9g，山梔子15g。熱重于濕第31頁/共63頁

茵陳蒿湯茵陳味苦微寒，人肝、．脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸幔懲它S；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。第32頁/共63頁茵陳蒿湯《傷寒論》茵陳蒿湯

君：茵陳 苦瀉下降，善清熱化濕，治黃疸要藥。

臣：梔子 清熱降火助茵陳引濕熱從小便而去。

佐：大黃 瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而去。

三藥同用，利濕與泄熱并進，通利二便。前后分消濕熱除，瘀熱得去，黃疸自退?！秱摗罚骸皞甙巳?，身黃如桔子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！钡?3頁/共63頁茵梔黃注射液第34頁/共63頁藥物組成茵陳蒿——清熱利濕退黃之要藥，現(xiàn)代研究表明茵陳蒿有顯著利膽作用，在增加膽汁分泌同時，也增加膽汁中固體物、膽酸和膽紅素的排泄量。梔子、大黃、垂盆草、黃柏、連翹、蒲公英——清熱瀉下。茯苓、滑石、車前草——利濕清熱。第35頁/共63頁加減變化脅痛較甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡索——疏肝理氣止痛；熱毒內盛，心煩懊惱：黃連、龍膽草——以增強清熱解毒作用；惡心嘔吐：可加橘皮、竹茹、半夏——和胃止嘔。第36頁/共63頁主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢。舌脈：舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。濕重于熱第37頁/共63頁病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。代表方：茵陳五苓散。藥物組成：茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝。濕重于熱第38頁/共63頁（茵陳、藿香、滑石、黃芩、連翹、木通、射干、薄荷、石菖蒲、川貝母、白蔻仁）甘露消毒丹治法：利濕化濁，清熱解毒，濕熱并治。加減變化：濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，加蒼術、厚樸、半夏健脾燥濕，行氣和胃。第39頁/共63頁膽腑瘀熱主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，寒熱往來，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。第40頁/共63頁代表方大柴胡湯加減

疏肝利膽，通腑泄熱適用于肝膽失和，胃腑結熱之證第41頁/共63頁常用藥柴胡、黃芩、半夏、生姜—和解少陽，和胃降逆；大黃、枳實—通腑泄熱；郁金、佛手、茵陳、山梔—疏肝利膽退黃；白芍、甘草—柔肝緩急，止痛。第42頁/共63頁加減變化若砂石阻滯，疼痛明顯：可加金錢草、海金砂、郁金利膽化石止痛惡心嘔逆明顯：加厚樸、竹茹、生姜、萊菔子。第43頁/共63頁主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚搔癢。兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。舌脈：舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。疫毒熾盛證（急黃）第44頁/共63頁急黃的嚴重性《雜病源流犀燭》認識到了黃疸的傳染性及其嚴重性：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急?！钡?5頁/共63頁病機：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內陷心包。治法：清熱解毒，涼血開竅。代表方：《千金》犀角散加味。犀角（水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮——清熱涼血解毒。茵陳、土茯苓——利濕熱清退黃。疫毒熾盛證（急黃）第46頁/共63頁加減變化神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；動風抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風止痙；衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。第47頁/共63頁調攝護理由于急黃發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調攝護理更為重要?；颊邞^對臥床休息，吃流質飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時禁食，予以補液。禁辛熱、油膩、堅硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆；若煩躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無根，為欲脫之征象，應及時搶救。第48頁/共63頁主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。寒濕阻遏證（陰黃）第49頁/共63頁病機：中陽不振寒濕滯留，肝膽失于疏泄，膽汁外溢肌膚。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術附湯加減附子、白術、干姜—溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓——利濕退黃。寒濕阻遏證第50頁/共63頁加減變化脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮。若濕濁不清，氣滯血結，脅下癥結疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加當歸等活血化瘀藥。第51頁/共63頁癥狀：面色晦暗，胸脅脹悶，脅下結塊，隱痛、刺痛不適，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點脈澀。治法：疏肝理氣活血化瘀。代表方：隔下逐瘀湯加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化瘀。并服鱉甲煎丸，以軟堅消枳。

瘀血內阻證第52頁/共63頁

黃色晦暗第53頁/共63頁精神調攝飲食有節(jié)起居有常預防與調護第54頁/共63頁精神調攝本病易于遷延、反復甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫(yī)患結合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來，而不要過度關注某些癥狀惶惶不安，憂慮不寧。第55頁/共63頁飲食有節(jié)患病后食欲減退，腹脹等癥明顯，調節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強調高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營養(yǎng)供應，但應注意適度?；颊哌m合進食富于營養(yǎng)而易消化軟食或半流飲食，以起到補脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。黃疸恢復期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。第56頁/共63頁起居有常

病后機體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動期應適當臥床休息，有利整體功能的恢復；急性期后，根據(jù)患者體力情況，適當參加體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，十分必要。第57頁/共63頁

李某，男，23歲，1999年8月初診患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時有低熱，小便色黃，大便干結，皮膚騷癢。遂于1999年8月來我院門診就診。查皮膚、鞏膜黃染，色鮮明，腹平軟,肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，肝功能：TB160μmol/L，DB90μmol/L,IB70μmol/L，ALT700u/L。病