麻醉前準備和麻醉第1頁/共44頁麻醉前準備和麻醉前用藥主要內容一麻醉前對病情的評估二各系統功能評估三知情同意四麻醉前準備五麻醉前用藥第2頁/共44頁

作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質量的心理及生理保護。安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。通過全面的評估可以發(fā)現一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減少所帶來的負面影響。另外，術前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統對自己健康所做的努力。第3頁/共44頁一麻醉前病情評估：

【麻醉前評估的最終目標】最大限度降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

【術前訪視內容】1了解病史第4頁/共44頁

術前訪視的基本內容（表1）了解外科手術方式病人的一般情況既往麻醉史目前用藥情況過敏史吸毒史（煙草，毒品，乙醇，鎮(zhèn)靜藥等）月經史和生育史系統回顧：循環(huán)系統（心絞痛，高血壓等）呼吸系統(咳嗽，咳痰，咯血喘鳴等)

中樞神經系統(癲癇等)

肝，腎胃腸道（排空延遲等）肌肉骨骼系統（關節(jié)炎等）內分泌系統（糖尿病，腎上腺皮質疾病，甲狀腺疾病）血液系統（貧血，凝血功能障礙）口腔和牙齒（牙齒松動，顳頜關節(jié)紊亂等）第5頁/共44頁

由于不同的外科手術類型會對患者產生不同的應激反應進而產生不同的影響，美國心臟病學學會(ACC)和美國心臟協會（AHA）根據不同類型的非心臟外科手術操作與圍術期發(fā)生心臟原因并發(fā)癥或死亡的機會而將其分為高、中、低危手術（表2）第6頁/共44頁非心臟外科手術操作的風險分級（表2）心臟風險外科操作高危（經常＞5%）急診大手術，尤其對老年患者主A和其他血管大手術外周血管大手術估計手術時間長且伴大量體液轉移或失血中危（通常＜5%）頸A內膜切除術頭頸部手術腹腔和胸腔手術矯形外科手術前列腺手術低危（通常＜1%）內鏡手術，體表手術，白內障手術，乳腺手術心臟風險：指心源性死亡和非致命的心臟梗死總的發(fā)病率。低風險病倒通常無須術前心臟檢查。第7頁/共44頁2體格檢查﹝1﹞病人一般情況：有無發(fā)育不全，畸形，營養(yǎng)不良，貧血，脫水，水腫，發(fā)紺，發(fā)熱，體重的變化等。﹝2﹞生命體征:BP、P、

R、

T

體溫升高，提示體內存在炎癥或代謝紊亂，一般耐受性差。體溫低于正常，表示代謝低下，一般情況差，麻醉耐受性也不佳。第8頁/共44頁與麻醉相關的體格檢查的重點（表3）循環(huán)系統心臟聽診血壓（必要時應檢查雙上臂）脈搏，靜脈充盈，外周水腫，皮膚顏色呼吸系統肺部聽診：呼吸類型和胸廓外形神經系統意識狀態(tài)肝功能黃疸，腹水，震顫口腔和氣道頸部活動度張口度(應大于2橫指)、顳頜關節(jié)活動度牙齒腭垂第9頁/共44頁Mallampati根據可見結構將口咽腔分為四級（表4）classI軟腭咽腭垂前后扁桃體classII軟腭咽腭垂classIII軟腭腭垂基底部classIV僅見軟腭對氣道應做重點檢查：頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側向旋轉無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。口咽腔分級越高，喉鏡下聲門暴漏越差。第10頁/共44頁3實驗室檢測（1）Hb和Hct:Hb＞80g/L（2）生化和凝血功能檢查，PLT＞50*10／L

肝腎功能，血糖（根據需要決定）（3）肺X線：對高齡，吸煙，有心肺部疾病史或懷疑有異常的。（4）肺功能：不建議作為吸煙或肺部疾病的常規(guī)檢查第11頁/共44頁

肺功能檢查主要的適合人群：那些預期有可能出現術后呼吸系統并發(fā)癥的患者如①肺切除②吸煙史呼吸困難③心臟外科手術④上腹部手術⑤性質不明的腹肺部疾病⑥胸廓或脊柱畸形，過度肥胖⑦有嚴重神經肌肉疾病的患者第12頁/共44頁（5）ECG:對原有心臟病，高血壓或慢性呼吸系統疾病及年齡＞40歲的病人應做EEG，對EEG異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內科會診。（6）其他無創(chuàng)心臟檢查：包括動態(tài)ECG超聲心動圖，冠脈CT等并非作為術前的常規(guī)檢查，只有當這些檢查結果有可能改變治療方案，改善術前病理生理狀態(tài)，降低圍術期風險時才進行。第13頁/共44頁4ASA（美國麻醉醫(yī)師協會）病情評估分級

ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術；

ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，能耐受一般麻醉和手術；

ASAⅢ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內，日常活動受限，但尚能完成，對施行麻醉和手術仍有顧慮；

ASAⅣ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術風險很大。

ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術與否難以存活24小時，手術麻醉冒更大風險；不易行擇期手術。

急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。第14頁/共44頁二各系統功能評估

（一）循環(huán)功能的評估

1心功能分級及其意義第15頁/共44頁2心臟危險指數

Goldman心臟風險指數（Goldman‘sindexofcardiacrisk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險，包括9項指標：第16頁/共44頁（二）呼吸功能評估肺部并發(fā)癥和急性呼吸功能不全是外科患者術后的主要并發(fā)癥和死亡原因之一。而原有肺部疾病的患者術后呼吸系統并發(fā)癥的發(fā)病率更高，良好的術前評估和準備，能夠顯著降低肺部并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。1肺部并發(fā)癥的危險因素（1）原有肺部疾病，且肺功能減退的患者；（2）年齡＞60歲；（3）肥胖患者常伴有胸壁順應性降低，功能殘氣量降低和呼吸做功增加，深靜脈血栓發(fā)生率增加，對伴有肥胖低通氣綜合征的患者，其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高。（4）吸煙使呼吸道的敏感性增加，分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱或消失。（5）外科手術部位，創(chuàng)傷的大小，及手術時間；胸部，上腹部手術可影響膈肌功能，并產生限制性通氣功能障礙；急診手術，尤其是伴有膿毒血癥的急診患者手術時間超過3h也易產生肺部并發(fā)癥。第17頁/共44頁2肺功能檢查病史體格檢查：大致判斷呼吸功能；胸部X片：最常用的手段；動脈血氣分析：可以部分的反映出靜態(tài)下的肺功能；肺功能測定：由多項指標構成，它能較完整地反映呼吸系統的功能狀態(tài)，并對術后呼吸系統并發(fā)癥（PPCS）的發(fā)生作出有效的預測。肺功能評估：對于肺功能差的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因。2.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3.火柴試驗：施行時是將一點燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣值都低于正常值的80%以下，或是低于時間(1秒)肺活量85%以下。第18頁/共44頁分鐘最大通氣量（MVV）：對于反映PPCS有較高的價值，它主要反映人體通氣的儲備功能，是通氣功能測定中很有價值的指標。如果MVV＜50﹪，術后PPCS的發(fā)生率及死亡率將大大增加。在限定的時間內（12S）做最快最大的呼吸，計算1min內的呼吸氣量。用力肺活量(FVC)：深吸氣候，以最大用力快速呼氣，所能呼出的氣量。健康人FVC與肺活量（VC）基本相等。健康人在3S幾乎可呼盡全部肺活量（97%左右），(1S：83%2S:96%)第19頁/共44頁

一般認為術后呼吸功能不全的高度危險指標有：靜息時出現呼吸困難；發(fā)紺；肺源性心臟病；肺功能測定指標＜預計值50%；缺氧伴CO2潴留。第20頁/共44頁第21頁/共44頁肝臟是合成白蛋白的唯一場所，血清白蛋白水平是反映慢性肝損傷的很好的指標之一。肝功能損害時，相關的凝血因子合成障礙，可以導致PT延長，這是肝功能異常的早期預測指標之一。PT延長，維生素K又無法糾正，預示肝功極差。當ALT>正常10倍，肯定有肝損害（如慢性乙肝）。膽道疾病時ALT、AST升高，但是<正常8倍。第22頁/共44頁肝臟酶學指標的評價

1.英國大樣本健康人群調查發(fā)現：6％的無癥狀正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有檢測結果在“正常值”范圍之外。因此，一些異常的肝臟檢測結果并不是真正的異常。

2.單項轉氨酶水平升高的處理是：在查一次，如果升高超過正常的2倍就需要作進一步的檢查。肝功能是多方面的，同時也是非常復雜的。由于肝臟代償能力很強，加上目前尚無特異性強、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗結果正常，只有當肝臟損害達到一定的程度時，才會出現肝功能試驗結果的異常。同時肝功能試驗結果也會受實驗技術、實驗條件、試劑質量以及操作人員等多種因素影響，因此肝功能試驗結果應當由臨床醫(yī)生結合臨床癥狀等因素進行綜合分析，然后再確定是否存在疾病，是否需要進行治療和監(jiān)測。第23頁/共44頁（四）腎功能評估內生肌酐清除率(Ccr)能較正確的反映腎小球率過濾（GFR）,但由于檢測方法復雜，臨床使用受限，目前臨床上主要檢測血肌酐（SCr）來反映腎功能。血BUN也是常規(guī)檢測項目。圍術期誘發(fā)急性腎衰的危險因素：

1老年患者，腎功能代償，但GFR已經減退；

2.原有慢性腎疾病若內生肌酐清除率(Ccr)50＞ml/min，無特殊；內生肌酐清除率(Ccr)25～50ml/min,早期腎功能減退，圍術期保持腎血流量；內生肌酐清除率(Ccr)20＜ml/min,患者已存在腎功能不全，需血液透析；

3心功能不全or需心臟手術；

4需要血管照影or進行血管手術；

5嚴重創(chuàng)傷和燒傷；

6低血容量（休克，感染，肝硬化等）；

7惡性高熱。第24頁/共44頁（五）其他

對神經系統的評估：有無腦卒中病史及神經功能缺陷；對內分泌疾病的評估：如糖尿病的類型，胰島素的應用，血糖控制情況等。第25頁/共44頁三知情同意：

術前訪視的目的不僅僅在于收集重要的臨床資料，最終目的是就麻醉方法的選擇為患者提供一個合理的解釋，取得患者的知情同意，而且有助于建立良好的醫(yī)患關系。可通過以下行為消除病人的恐懼，建立彼此之間的信任。

1術前與患者輕松的會面，坦率地談及術后疼痛，告知術后緩解疼痛的方法或術后采取的鎮(zhèn)痛措施；

2征求并尊重患者對麻醉的選擇；

3交代術前注意事項，如禁食時間，是否需停用某種特殊的治療藥物；

4患有特殊疾病的，術前應指導其進行必要的治療或鍛煉對于術中術后需要患者配合的治療措施，亦應在術前訪視時交代；第26頁/共44頁5與患者家屬詳細敘述麻醉經過，對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行必要的描述：（1）一般并發(fā)癥：惡心嘔吐穿刺部位淺表出血咽喉疼痛牙齒損傷角膜擦傷頭痛 （2）嚴重并發(fā)癥：周圍神經損損傷心律失常心肌梗死肺不張和肺炎腦卒中藥物過敏輸血反應（3）死亡第27頁/共44頁四麻醉前準備事項麻醉前準備的內容

1糾正或改善紊亂的病理生理狀態(tài)①改善營養(yǎng)不良狀態(tài)（低蛋白、貧血等），糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡；②改善心功能，注意術前治療藥物的應用：aβ受體阻滯藥、鈣拮抗藥和硝酸酯類藥物應持續(xù)用藥至手術日晨，但長效β受體阻滯藥可在術前3d改為中短效藥物（如美托洛爾、普萘洛爾等）。b洋地黃類藥物應在術前24h停藥，如患者有房顫并心室率較快則洋地黃可持續(xù)給藥至術日晨。c抗高血壓藥可持續(xù)給藥至術日晨。d抗心律失常藥可持續(xù)給藥至術日晨(但應注意許多抗高血壓藥均可降低房室傳導，引起心動過緩和心肌抑制)。e抗凝藥物如華法林至少應在術前4d停藥，必要時可改為小劑量肝素靜脈滴注，直至手術日。椎管內或硬膜外麻醉前4～6h停用肝素，術后1h再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫，如術中有出血傾向，則應在術后12h復用；除非術前有明確出血或瘀斑，服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥的患者可應用椎管內麻醉。③對合并急性呼吸道感染（如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎）者術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，除非急癥，手術應暫停，至少應推遲到治愈一周后再手術。合并慢性呼吸系統疾病，應完善術前檢查及治療。④合并糖尿病：擇期手術應控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，最高勿超過11.1mmol/L，尿糖低于（++）尿酮體（—）。急性伴酮癥酸中毒，應靜滴胰島素消除酮體，糾正酸中毒后手術；如需立即手術，雖可在手術過程中補充胰島素輸液并糾正酸中毒，但麻醉風險性明顯增加。第28頁/共44頁2胃腸道的準備懷孕、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝或胃食管返流患者，都可能有吸入胃內容物導致化學性肺炎。對嚴重創(chuàng)傷急腹癥和產婦，雖對末餐進食已超過8h，由于胃排空延遲，也應視作“飽胃”。擇期手術ASA禁食指南第29頁/共44頁3精神狀態(tài)的準備過度緊張而難以自控者，應以藥物配合治療有心理障礙者，應請心理學專家協助治療。4麻醉設備、用具及藥品的準備無論何種麻醉都應準備好全身麻醉用具，以備不測之需。第30頁/共44頁五麻醉前用藥1目的①解除患者的緊張和焦慮；②提高痛閾，增加止痛效果；③降低病人的基礎代謝和神經反射的應激性，減少麻醉藥用量，減輕或避免術中不良反應；④預防及對抗某些藥物的不良反應或中毒；⑤遺忘；⑥有利于麻醉誘導平穩(wěn)；⑦鎮(zhèn)吐作用；⑧減少胃液容量和酸度。第31頁/共44頁藥物選擇精神緊張者，可于手術前晚上口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥；一般情況差，年老體弱者，惡病質及甲低者，對催眠藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥都較敏感，用藥量應酌減；而年輕體壯或甲亢者，用藥量應酌增；冠心病及高血壓患者，鎮(zhèn)靜藥劑量可適當增加；而心臟瓣膜病，心功能差及病情嚴重者，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應酌減。第32頁/共44頁3藥物種類1)神經安定類藥：鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用順行性遺忘作用。安定：成人5~10mg或0.1~0.15mg/kg誘導前1h口服；咪唑安定：0.05~0.1mg/kg誘導前30min肌注;2）催眠藥：鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥，預防局麻藥的不良反應；苯巴比妥1~2mg/kg術前1h肌注；3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：加強鎮(zhèn)痛，穩(wěn)定病人情緒，穩(wěn)定血流動力學；嗎啡：0.1mg/kg術前1h肌注;

哌替啶：1mg/kg術前1h肌注.4）抗膽堿藥：減少呼吸道分泌物和唾液分泌阿托品：成人0.5mg

兒童0.01~0.02mg/kg

東莨菪堿：成人0.3mg

兒童0.006~0.01mg/kg

長托寧：成人0.5~1.0mg

兒童：0.01~0.02mg/kg5）H2受體拮抗藥：減少胃液分泌，提高胃液PH值，降低誤吸胃內容物的危險程度。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等；第33頁/共44頁

目前還沒有哪一種術前用藥能夠同時滿足以上術前用藥的全部目的，因此麻醉醫(yī)生應該從病人的實際情況出發(fā)，聯合應用兩種或幾種藥物，最大程度地滿足病人麻醉和手術的需要。第34頁/共44頁4麻醉前用藥的新觀點：過去認為是減少病人入手術室前痛苦的術前用藥，現在已經證實，由于使用不當反而會給病人增加痛苦，如術前常規(guī)給抗膽堿藥而不考慮麻醉方法。抗膽堿藥物的使用：除了患有青光眼和心動過速的病人，目前絕大多數麻醉醫(yī)生將抗膽堿藥物作為術前用藥的常規(guī)。但是近30年來，是否將抗膽堿藥物作為常規(guī)術前用藥一直存在爭議，有觀點認為無需將此類藥物作為常規(guī)用藥。第35頁/共44頁【抗膽堿藥物的不良反應】

：術后長時間的口干；胃腸蠕動的減弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于術后病人排痰；消弱氣管支氣管壁的纖毛運動，增加肺內的解刨死腔量，增加功能殘氣量；增加交感神經的張力和能量消耗，升高體溫；老年人應用時容易產生“中樞性抗膽堿綜合征”，表現為譫妄、躁動、意識模糊和反應遲鈍等。第36頁/共44頁

抗膽堿藥物雖然有很多的不良反應，但是在某些情況下還是應該給予病人一定量的抗膽堿藥：

1小兒的氯胺酮麻醉；

2長期吸煙病人的氣管插管全身麻醉；

3特殊體位的氣管插管全身麻醉，如坐位或俯臥位的手術；

4某些口腔科和喉部的手術；

5術前合并有竇性心動過緩。第37頁/共44頁【麻醉前用藥原則】針對病人的病情和麻醉需要采取個體化給藥原則，提倡無痛苦；呼吸功能不全，顱內壓增高，禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥；1歲以內的嬰兒不用中樞抑制藥；抗膽堿藥物在需要時用，小兒腺體分泌旺盛，用量較大；重視病人術前1~2日晚上的睡眠質量，可以常規(guī)給予催眠藥；合理使用鎮(zhèn)吐、預防過敏