阿片類(lèi)藥物與區(qū)域阻滯第1頁(yè)/共28頁(yè)區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、腰麻）神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉局部浸潤(rùn)

臨床中運(yùn)用越來(lái)越多第2頁(yè)/共28頁(yè)區(qū)域阻滯局限性：局部麻醉藥持續(xù)時(shí)間短添加各種輔劑

—阿片類(lèi)藥物

—激素類(lèi)

—非甾體類(lèi)抗炎藥

—α2受體激動(dòng)劑第3頁(yè)/共28頁(yè)臨床常用阿片類(lèi)藥物A激動(dòng)劑哌替啶嗎啡舒芬太尼芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼B混合拮抗-激動(dòng)劑地佐辛第4頁(yè)/共28頁(yè)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制阿片類(lèi)藥物→G蛋白耦聯(lián)的阿片受體→腺苷酸環(huán)化酶→突觸后膜鉀通道→突觸后膜超極化→突觸前膜鈣通道→前膜遞質(zhì)釋放→阻止痛覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)→鎮(zhèn)痛作用結(jié)合抑制抑制激活減少第5頁(yè)/共28頁(yè)阿片受體分布

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中自脊髓至大腦皮層均有存在，集中于導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)外周阿片受體

解剖學(xué)顯示三種經(jīng)典阿片受體（μ，δ，κ）在感覺(jué)神經(jīng)元、背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和初級(jí)傳入神經(jīng)元末均有分布（皮膚、腸、關(guān)節(jié)、肌腱和骨膜）SehgalN,SmithHS,ManchikantiL.Peripherallyactingopioidsandclinicalimplicationgsforpaincontrol.PainPhysician.2011;14:249-58中樞阿片受體第6頁(yè)/共28頁(yè)既然阿片受體分布腦，脊髓，外周神經(jīng)

理論上，靜脈，椎管內(nèi)，外周神經(jīng)......阿片類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中都沒(méi)有神經(jīng)阻滯關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥局部浸潤(rùn)

超說(shuō)明書(shū)用藥第7頁(yè)/共28頁(yè)椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物硬膜和蛛網(wǎng)膜血液腦脊液脊髓背角阿片受體大腦阿片受體第8頁(yè)/共28頁(yè)椎管內(nèi)機(jī)制（TheSpinalMechanism）椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜彌散腦脊液透過(guò)軟脊膜到達(dá)脊髓表面結(jié)合

脊髓背角的阿片受體

鎮(zhèn)痛效果與受體的親和力-藥理學(xué)差異與受體結(jié)合的速度和彌散程度-生化特性（避免硬膜外腔脂肪或血液吸收）第9頁(yè)/共28頁(yè)不同阿片類(lèi)藥物椎管內(nèi)給藥比較佳適合適合？

嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼第10頁(yè)/共28頁(yè)嗎啡無(wú)論是硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下間隙給藥均產(chǎn)生滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，被稱(chēng)為椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。蛛網(wǎng)膜下間隙鎮(zhèn)痛的副作用比硬膜外間隙鎮(zhèn)痛的副作用發(fā)生率高，所以臨床多采用連續(xù)硬膜外間隙鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)應(yīng)用嗎啡可分單次和連續(xù)兩種方法。單次硬膜外間隙給嗎啡1-2mg可產(chǎn)生12-24小時(shí)的鎮(zhèn)痛作用連續(xù)硬膜外間隙給嗎啡3mg-4mg可維持48-50小時(shí)的鎮(zhèn)痛作用由于單次給藥容易發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥，所以臨床多采用連續(xù)鎮(zhèn)痛第11頁(yè)/共28頁(yè)嗎啡

延遲性呼吸抑制頭向移動(dòng)作用于上脊髓段阿片受體

6小時(shí)達(dá)到高峰，并可持續(xù)18-24小時(shí)術(shù)后惡心嘔吐對(duì)于延髓極后區(qū)化學(xué)感受器的興奮作用對(duì)平滑肌的直接作用皮膚瘙癢激動(dòng)脊髓背角淺層5-HT3受體嗎啡不宜用于臨產(chǎn)婦：

可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)抑制呼吸可以對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程第12頁(yè)/共28頁(yè)芬太尼

八十年代中期被當(dāng)作理想的椎管內(nèi)藥物而應(yīng)用事實(shí)上芬太尼（經(jīng)椎管內(nèi)持續(xù)給藥±局麻藥）作為廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物是有爭(zhēng)議的。第13頁(yè)/共28頁(yè)芬太尼許多研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)應(yīng)用芬太尼無(wú)論靜脈給藥還是硬膜外給藥，芬太尼產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛作用、副作用，需要同樣的芬太尼劑量，血漿芬太尼濃度也相同。單獨(dú)持續(xù)應(yīng)用芬太尼產(chǎn)生的硬膜外鎮(zhèn)痛似乎是經(jīng)全身吸收并再分布至大腦所致。第14頁(yè)/共28頁(yè)芬太尼為什么應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果好？母體內(nèi)源性疼痛生理反應(yīng)與術(shù)后疼痛激發(fā)的內(nèi)源性疼痛機(jī)制有本質(zhì)的區(qū)別（如孕婦對(duì)局麻藥更敏感）。因此，芬太尼在產(chǎn)婦即使較低濃度也比其他術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效果。第15頁(yè)/共28頁(yè)舒芬太尼天花板效應(yīng)--蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用大于10μg，鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量增加而增加，但副作用（如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等）增加，所以應(yīng)聯(lián)合用藥。脂溶性高，椎管內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的4~6倍鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，蛛網(wǎng)膜下腔用藥是芬太尼的2倍μ1受體高選擇性，故呼吸抑制作用較小第16頁(yè)/共28頁(yè)脂溶性小通過(guò)軟脊膜到阿片受體的速度慢停留在腦脊液中時(shí)間長(zhǎng)因此鎮(zhèn)痛作用起效慢持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)嗎啡脂溶性大與阿片受體結(jié)合速度快在腦脊液中濃度迅速下降故鎮(zhèn)痛作用起效快持續(xù)時(shí)間短芬太尼和舒芬太尼第17頁(yè)/共28頁(yè)腰麻老年患者下肢手術(shù)

羅哌卡因10mg舒芬太尼2.5-5μg

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定01

鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)02第18頁(yè)/共28頁(yè)適用于術(shù)后中、重度疼痛常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡等藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛而不影響運(yùn)動(dòng)功能，最適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)

羅哌卡因0.15-0.2%首次劑量6-10ml舒芬太尼0.4-0.8μg/ml維持劑量4-6ml/h芬太尼2-4μg/ml沖擊量2-4ml嗎啡20-40μg/ml鎖定時(shí)間20-30min

成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)(2014)硬膜外PCA（PCEA）第19頁(yè)/共28頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛2016ASA產(chǎn)科麻醉操作指南更新持續(xù)給藥硬膜外鎮(zhèn)痛局部麻醉藥中加入阿片類(lèi)藥能夠降低局麻藥濃度提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯

負(fù)荷量10-30μg持續(xù)劑量

舒芬太尼0.5μg/ml+羅哌卡因0.1-0.2%蛛網(wǎng)膜下腔單次注入阿片類(lèi)藥物增加麻醉持續(xù)時(shí)間提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。第20頁(yè)/共28頁(yè)神經(jīng)阻滯可能作用機(jī)制與外周神經(jīng)阿片受體結(jié)合通過(guò)外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角與阿片受體結(jié)合神經(jīng)末梢炎癥部位與阿片受體結(jié)合被血管吸收入血，與中樞阿片受體結(jié)合體外研究認(rèn)為舒芬太尼具有類(lèi)似局麻藥的作用，如促進(jìn)鉀離子通道開(kāi)放、抑制A纖維和C纖維的動(dòng)作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等，可見(jiàn)舒芬太尼還具有阿片受體以外的局麻作用。第21頁(yè)/共28頁(yè)神經(jīng)阻滯

臨床研究包括臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)等

局麻藥布比卡因、羅哌卡因、利多卡因阿片類(lèi)藥物嗎啡、芬太尼、舒芬太尼

結(jié)論不一，大多數(shù)結(jié)果延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間第22頁(yè)/共28頁(yè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用輕微降低VAS評(píng)分劑量依賴(lài)性可持續(xù)24小時(shí)鎮(zhèn)痛XieDX,etal.ASingle-DoseIntra-ArticularMorphineplusBupivacaineversusMorphineAlonefollowingKneeArthroscopy:ASystematicReviewandMeta-Analysis.PloSone.2015;10(10):e014512第23頁(yè)/共28頁(yè)局部浸潤(rùn)嗎啡芬太尼A羅哌卡因B地塞米松C特耐氨甲環(huán)酸D

關(guān)節(jié)置換術(shù)—雞尾酒配方第24頁(yè)/共28頁(yè)局部浸潤(rùn)拔牙--增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間ChhabraN,SharmaP,ChhabraS,GuptaN.Efficacyofbuprenorphineaddedto2%lignocaineplusadrenaline1:80,000inprovidingpostoperativeanalgesiaafterlowerthirdmolarsurgery.IntJOralMaxillofacSurg.2016Dec;45(12):1644-1651.