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文檔簡介

體格檢查表報考院校：西安電子科技大學報考專業：姓名性別民族職業半身免冠一寸照片（加蓋體檢醫院騎縫章）出生日期年月日婚否籍貫省工作單位既往病史（以上由考生本人如實填寫）五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數醫師意見（簽字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左矯正度數其他眼病色覺檢查彩色圖案及編碼單顏色識別紅、綠、紫、藍、黃耳聽力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口腔唇門齒其他外科身長公分體重公斤皮膚醫師意見（簽字）淋巴甲狀腺脊柱四肢關節平跖足其他說明：此表由考生本人體檢時貼好照片交醫院。“既往病史”一欄，考生必須如實填寫，如發現隱瞞嚴重病情，不符合體檢標準的，即使已錄取入學，也必須取消入學資格。內科血壓毫米汞柱心率（次/分）醫師意見（簽字）發育及營養狀況神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他化驗檢（要附化驗單據）血肝功尿胸部放射線檢查醫師簽字其他檢口吃外貌異常體檢結負責醫師簽字（蓋章）體檢醫院意見體檢醫院年月日（蓋章）復審意復審單位簽字

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