---------------------------------------------------------乳腺癌規范化診治流程診斷臨床表現早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起病人重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現。 (2)乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半(3)皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳腫------------------------------------------------------------------------------------------------------------------族史(乳腺癌、卵巢癌)。絕經前婦女最好在月經結束后進行乳腺觸診。2.2影像學檢查常規體位包括雙側內外側斜位(MLO)及頭足位(CC)。常規體位顯示不佳或未包全(1)乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。(2)篩查發現的異常改變。(3)良性病變的短期隨診。(4)乳房修復重建術后。(5)乳腺腫瘤治療時。2.2.2乳腺超聲用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結---------------------------------------------------------(1)年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。(2)對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。(3)評估植入假體后的乳腺病變。(4)引導介入操作。2.2.3乳腺核磁共振成像(MRI)檢查MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。臨床病理分期(AJCC，第七版)T檢查和影像學檢查)Tis(DCIS)導管內原位癌TisLCIST最大徑≤2cmTa腫瘤的最大徑＞0.1cm，且≤0.5cmTb腫瘤的最大徑>0.5cm，≤1.0cmTc腫瘤的最大徑>1.0cm，≤2.0cm---------------------------------------------------------T腫瘤的最大徑>20cm，≤5.0cmT腫瘤的最大徑>5.0cmT4任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁和/或皮膚(潰瘍或結節)Ta不在此列T4b沒有達到炎性乳癌診斷標準的皮膚的潰瘍和/或衛星結節和/或水腫(包括橘皮樣變)TdN—區域淋巴結(體格檢查和影像學檢查)pNx區域淋巴結無法評估(先前已切除或未切除)N0無區域淋巴結pN0無組織學證實的區域淋巴結轉移pN0(i-)組織學無區域淋巴結轉移，免疫組化陰性pN0(i+)組織學無區域淋巴結轉移，免疫組化陽性，腫瘤灶≤0.2mmpN0(mol-)組織學無區域淋巴結轉移，分子檢測(RT-PCR)陰性pN0(mol+)組織學無區域淋巴結轉移，分子檢測(RT-PCR)陽性N1可活動的同側Ⅰ、Ⅱ組腋淋巴結淋巴結活檢發現的內乳淋巴結轉移pN1a1-3個腋淋巴結，至少有一個大于2.0mm---------------------------------------------------------pN24-9個腋淋巴結；或臨床發現的內乳淋巴結轉移而沒有腋淋巴結N2a同側腋淋巴結融合或固定pN2a4-9個腋淋巴結(至少有一個瘤灶大于2.0mm)N2b臨床發現的同側內乳淋巴結轉移而沒有腋淋巴結轉移的證據N3同側鎖骨下淋巴結(Ⅲ組)轉移，伴或不伴Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移；pN310個及以上的腋淋巴結轉移；或鎖骨下淋巴結轉移；或臨床發現N3a轉移至同側鎖骨下淋巴結pN3a轉移至10個或更多腋淋巴結(至少有一個瘤灶大于2.0mm)；或鎖骨下淋巴結N3b轉移至同側內乳淋巴結和腋淋巴結cM處轉移(體格檢查和影像學檢查)cM(i+)無轉移的癥狀和體征，也沒有轉移的臨床或影像學證據，但通灶---------------------------------------------------------2.3.2臨床病理分期NMNMT1*N1miN1miM0M0N1**N1**NMNNMMNNNNNMNNNMAnyTNMStageⅣAnyTAnyNM1鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥(漿問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查(乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等)，最后還需要細胞學和(或)病理組織學檢查明確診斷。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4治療療，腫瘤高分化的除外。激素受體(+)或絕經后病人術后口服三苯氧胺(TAM)可于4周內)先作輔助治加腋窩淋巴結清掃術，術后作輔助化療和放療(半年內)，激素受體(+)者并給(1)小葉原位癌：絕經前他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年；絕經后口服他莫昔------------------------------------------------------------------------------------------------------------------浸潤性乳腺癌的治療(1)保乳手術加放射治療。(2)乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。(3)全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。(4)老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性病人須進行內分泌治4.2手術治療4.2.1手術治療原則乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考4.2.2乳腺手術。---------------------------------------------------------4.2.3腋窩淋巴結的外科手術處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一(1)乳腺癌前哨淋巴結活檢。通過切除前哨淋巴結(最先接受腫瘤淋巴引流，即刻(I期)乳房修復與重建手術I能出現的手術并發癥。(2)術式選擇：乳房修復與重建手術需綜合考慮病人的身體狀況、乳腺癌分期---------------------------------------------------------又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損<---------------------------------------------------------(3)術后護理：為不影響后續治療的開始時間，必須重視乳房重建術后護理。4.3放射治療照射靶區、放射治療靶區設計及計量略。4.3.1早期乳腺癌保乳術后放射治療原則上所有保乳手術后的病人均需要放射治療者,具有下列高危因素之一,需術后放射治療:(1)原發腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。(2)腋窩淋巴結轉移≥4枚。(3)T1、T2、淋分數(---------------------------------------------------------4.3.4乳腺癌根治術或改良根治術后局部區域復發的放射治療局部區域復發病4.4化療特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、(1)符合下列某一條件的病人首選化療：①年齡<35歲；②疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；③雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)陰性；④存在有癥狀的、4.4.1可手術治療的乳腺癌輔助化療及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等)、治療手段(如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等)進行綜合分析，若接受化療的病人受益有可能大于風險，可進行術后---------------------------------------------------------(1)適應證：①腋窩淋巴結陽性；②對淋巴結轉移數目較少(1~3個)的絕經ER(2)化療方案與注意事項。聯合化療方案，如TAC(T多西他賽)。③蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P(P紫杉醇)或FEC-T。⑥輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行。。局。(或)紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：①蒽環類方案。CAF---------------------------------------------------------(3)注意事項：①化療前必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免放射治療或者其他全身治療措施(更換化療方案或改行新輔助內分泌治療)；⑦(1)首選內分泌治療的適應證:①病人年齡>35歲；②無病生存期>2年；③僅有骨和軟組織轉移；④或存在無癥狀的內臟轉移；⑤ER和(或)PR陽性。(2)藥物選擇與注意事項:①根據病人月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一(1)適應證：激素受體[ER和(或)PR]陽性的早期乳腺癌。(2)藥物選擇與注意事項:①絕經前病人輔助內分泌治療首選三苯氧胺。②絕------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HER2陽性的病理學證據。(3)首次治療后觀察4~8h。(4)一般不與阿霉素化療同期使用，但可序貫使用。(6)曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數(LVEF)，使用期間每EF久(1)曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案：①紫杉醇(每周方案)；(2)多西他賽；也可以考慮。4.6.2HER-2陽性乳腺癌術后輔助靶向治療(1)適應證：①浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達；②浸潤癌部分最5診療流程乳腺增生乳腺增生定期隨訪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------良性病良性病變手術切除或隨訪乳腺彩超乳腺體檢發現異常(乳腺腫體局限性增厚有條件醫院可根據BI-RADS分類處理或轉上級醫院進一步確診乳頭溢液細胞學涂片(查找癌細胞)乳導管鏡檢查未見陽性征象可疑或具有惡性征象隨訪手術切除或隨訪手術活檢(證手術活檢(如進行診斷流程手術活檢惡性病灶乳頭溢液不能確定鈣化灶----------------------------------------------------