1猝死與心肺復(fù)蘇山東省千佛山醫(yī)院解建目前一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)猝死的概念

猝死（suddendeath）是指貌似健康的人因潛在性疾病（器質(zhì)性或非器質(zhì)性）或不可知的原因而導(dǎo)致的急性、意外的死亡。目前二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者24h內(nèi)發(fā)生的意外死亡；目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1h內(nèi)；猝死特點(diǎn)有三：死亡急驟死亡出人意料自然死亡或非暴力死亡猝死的特點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)4

心臟本身的病變：以冠心病最為多見(jiàn)，約占80%，其他如瓣膜病變、心肌病、心肌炎、高度房室傳導(dǎo)阻滯、某些先天性心臟病等，占20%；其他疾患或因素：如觸電、溺水、急性重癥胰腺炎、休克、腦血管意外、某些藥物中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)、手術(shù)及麻醉意外、肺栓塞等。猝死的常見(jiàn)原因目前四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)精神因素：精神因素是猝死最常見(jiàn)的誘因之一，如激動(dòng)、憤怒、緊張、恐懼；疲勞：疲勞亦為猝死的常見(jiàn)誘因；損傷：有時(shí)可能是輕微損傷；暴飲暴食：可能誘發(fā)急性重癥胰腺炎或心臟病發(fā)作而導(dǎo)致猝死；正常生活狀態(tài)下：如大便、打噴嚏等有時(shí)也可成為猝死的誘因。猝死的常見(jiàn)誘因

目前五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)冠心病(72%)心肌炎(14%)肥厚性心肌病(4.7%)擴(kuò)張型心肌病(1.4%)高原性心臟病(1.%)主動(dòng)脈瘤破裂(2.1%)頑固型心律失常(2.1%)冠脈畸形(1.1%)高血壓及左室肥厚(1.1%)冠脈痙攣(1.1%)心臟術(shù)后并發(fā)癥(1.1%)先心病(0.6%)其他(1.3%)中國(guó)人猝死的常見(jiàn)原因

目前六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)猝死的高危人群

心源性猝死的高發(fā)年齡是40~50歲；男性猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性的4~5倍；以下人群為猝死的高發(fā)人群：吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)及工作緊張、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有家族遺傳史。目前七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)8一、臨床表現(xiàn)神志突然喪失，對(duì)外界刺激沒(méi)有反應(yīng)；呼吸停止（立即出現(xiàn)或在心臟驟停60s以后）；心音消失（立即出現(xiàn)）；血壓測(cè)不到（立即出現(xiàn)）；雙側(cè)瞳孔散大（30～40s后出現(xiàn)）。猝死的診斷目前八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)92010美國(guó)CPR指南：“在評(píng)估患者意識(shí)之后再分別評(píng)估患者呼吸、脈搏”；2015美國(guó)CPR指南：對(duì)患者的評(píng)估從“3步”變成了“2步”，即在評(píng)估患者意識(shí)后同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏（10秒內(nèi)）。這樣可以減少評(píng)估所需要的時(shí)間，提高搶救的成功率。猝死的診斷目前九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)10二、心電圖診斷：心室纖顫（VF）；心室靜止：心電圖呈一水平直線；心電-機(jī)械分離：心電圖呈現(xiàn)緩慢、低幅而寬的不典型心室波，但不能引起心室收縮。猝死的診斷目前十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)11CPR開(kāi)始早晚是關(guān)系患者能否存活的關(guān)鍵，復(fù)蘇開(kāi)始越早，存活率就越高：＜4min開(kāi)始復(fù)蘇，成功率>89%;>4min開(kāi)始復(fù)蘇，成功率約為10％;>6min，成功率僅4％左右;>10min，存活的可能性幾為零。CPR開(kāi)始的時(shí)機(jī)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)12CPR的步驟一、建立循環(huán)（Circuiation）二、開(kāi)放氣道（Airway）三、人工呼吸（Breath）四、藥物治療（D，drug）五、心臟除顫（F，fibrillation）六、腦復(fù)蘇（H，humanmentation）七、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（I，intensivecare）目前十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)13按壓頻率100次/min；按壓與人工呼吸比例不管單人還是雙人均為30:2；5個(gè)循環(huán)為一個(gè)周期，再進(jìn)行呼吸循環(huán)有無(wú)的判斷。一、建立循環(huán)（Circuiation）CPR的步驟目前十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)14按壓姿勢(shì)及作用力方向CPR的步驟目前十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)15首次規(guī)定胸外心臟按壓深度的上限：在胸外心臟按壓時(shí)，按壓深度至少5cm，但應(yīng)避免超過(guò)6cm。關(guān)于胸外心臟按壓深度2015美國(guó)CPR指南目前十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)162010指南規(guī)定，胸外心臟按壓深度不低于5cm；2015指南認(rèn)為，胸外心臟按壓深度不應(yīng)超過(guò)6cm，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥；2015指南指出，大多數(shù)胸外心臟按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺；2015指南指出，對(duì)于兒童（包括嬰兒＜1歲至青春期開(kāi)始的兒童），胸外心臟按壓深度為胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm。對(duì)于青少年應(yīng)采用成人的胸外心臟按壓深度。關(guān)于胸外心臟按壓深度目前十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)17胸外心臟按壓深度與除顫成功率按壓深度（英寸）n=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al除顫成功率目前十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)18施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00~120次/min）和深度進(jìn)行有效胸外心臟按壓，同時(shí)盡可能減少胸外心臟按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間；胸外心臟按壓在整個(gè)CPR中的目標(biāo)比例為至少占60%。關(guān)于胸外心臟按壓的頻率2015美國(guó)CPR指南目前十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)19胸外心臟按壓中斷時(shí)間與復(fù)蘇效果__0/5?2042?

10.8*2/5*1544?8.2*4/510573.35/53CPR后

效率(%)CPR時(shí)間（min）成功復(fù)蘇比例No./Total每分鐘中斷時(shí)間（秒）YuTetal:Circulation2002;106:368-372

*:p<0.05

?:

p<0.01vs3secinterruption目前十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)20每次胸外心臟按壓后，施救者的手應(yīng)該充分放松，讓患者胸廓完全回彈，這樣可以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在按壓后，施救者手繼續(xù)壓迫患者胸壁，會(huì)妨礙胸壁回彈，影響心臟的充盈，降低CPR效果。關(guān)于胸外心臟按壓的手法2015美國(guó)CPR指南目前二十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)21能觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的搏動(dòng)；紫紺消失、皮膚紅潤(rùn)、四肢轉(zhuǎn)暖；有小便；瞳孔開(kāi)始縮小、對(duì)光反射恢復(fù)；自主呼吸恢復(fù)；意識(shí)恢復(fù)。CPR有效的標(biāo)準(zhǔn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)22舌后墜堵塞氣道仰頭抬頦法二、開(kāi)放氣道（Airway）CPR的步驟目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)23二、開(kāi)放氣道（Airway）CPR的步驟目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)24鼻翼捏緊，口唇包緊，氣道開(kāi)足；深吸氣后緩慢吹入二次；二次吹氣間歇，放開(kāi)患者的鼻翼。三、人工呼吸（Breath）CPR的步驟目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)25CPR的步驟三、人工呼吸（Breath）目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)26改善心排及血壓的藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉糾正心率失常的藥物利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴芐胺糾正酸中毒的藥物碳酸氫鈉四、藥物治療（D，drug）CPR的步驟目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)27關(guān)于腎上腺素

2015美國(guó)CPR指南腎上腺素在標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量時(shí)都能提高循環(huán)恢復(fù)，而只有自主循環(huán)恢復(fù)才能拯救生命；推薦1mg/3~5min腎上腺素靜脈注射，同時(shí)監(jiān)測(cè)心律；當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，不適合電除顫時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活率和神經(jīng)功能完好率。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)282015美國(guó)CPR指南：當(dāng)可以立即取得除顫器時(shí)，如果有指證，可以早于胸外心臟按壓，而盡快使用；如不能立即取得除顫器時(shí)，應(yīng)行緊急胸外心臟按壓，并盡快獲取除顫器，如果有指證，盡快進(jìn)行除顫。五、心臟除顫（F，fibrillation）CPR的步驟目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)29急需“電除顫”的心律失常室顫（VF）室速（VT）目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)30非急需“電除顫”的心律失常無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）心臟停止（Asystole）目前三十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)31心臟驟停類型--院內(nèi)外比較PeberdyMA,KayeW,etal.Resuscitation2003;

58:297-308.Kaye,W,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002:39(5),SupplA.Cobb,L,etal.JAMA.2002;288(23):3008-3013.25%41%75%59%0%20%40%60%80%100%120%院內(nèi)院外VF/VTPEA/Asystole各種心臟驟停比例目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)32除顫時(shí)間的重要性VF發(fā)作＜5min除顫容易VF發(fā)作>5min除顫困難目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)33早期除顫增加存活率100100808060604040202000除顫時(shí)間（min）005101520

每延緩除顫1min存活率降低10%ICCM，WT，11/2000存活率（%）目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)單向波與雙向波除顫

2015美國(guó)CPR指南

低能雙向波除顫，先低能量120J，再150J、170J，最后為最高能量；關(guān)于雙向波與單向波的選擇，雙向波較單向波能改善短期預(yù)后，但未改善存活率，多向波與雙向波至今未有對(duì)照研究；關(guān)于一次與多次除顫比較，單次除顫較多次除顫有益。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)352015美國(guó)CPR指南：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，而對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32~36℃之間，并至少維持24h。六、腦復(fù)蘇（H，humanmentation）CPR的步驟目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)對(duì)心臟驟?；颊叩闹委?，應(yīng)包括CPR和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供亞低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；亞低溫治療對(duì)患者功能恢復(fù)和存活率有好處，并且有利于患者預(yù)后。

(GeocadinRG，KoenigMA，StevensRD，etal.Intensivecareforbraininjuryaftercardiacarrest:therapeutichypothermiaandrelatedneuroprotectivestrategies[J].CritCareClin,2006，22(4):619-636)2010國(guó)際CPR指南目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)低溫臨床分級(jí)

輕度低溫（32～35℃）中度低溫（28～32℃）深度低溫（17～27℃）超深低溫（2～16℃）

亞低溫（28～35℃）注：溫度系指內(nèi)臟溫目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)亞低溫主要保護(hù)機(jī)制

阻止細(xì)胞凋亡、減輕線粒體功能紊亂；

抑制過(guò)度免疫和炎癥反應(yīng)；減少氧自由基的產(chǎn)生；降低腦組織溫度及腦代謝率；降低血管通透性、減輕腦水腫；

降低抗腦抗體：抗腦抗體可以使機(jī)體形成一種自身免疫性疾病，導(dǎo)致腦組織的損害。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)39開(kāi)始時(shí)間：越早越好，應(yīng)爭(zhēng)取在心臟驟停后5min內(nèi)開(kāi)始亞低溫治療，力爭(zhēng)在30min內(nèi)使內(nèi)臟溫降至37℃以下，于數(shù)小時(shí)內(nèi)降至亞低溫。心臟驟停大于24h，亞低溫治療沒(méi)有意義；終止時(shí)間：一般主張亞低溫應(yīng)用48~72h，無(wú)效有效都應(yīng)停止；亞低溫期間如果患者有寒戰(zhàn)、休克及心率過(guò)慢等異常情況，經(jīng)處理無(wú)效應(yīng)該立即停止亞低溫。亞低溫治療的時(shí)間目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)原則上，一旦患者發(fā)生猝死，在立即搶救的同時(shí)，如果有條件，應(yīng)該考慮將患者緊急送入ICU；ICU有更好地?fù)尵葪l件，經(jīng)過(guò)ICU的監(jiān)測(cè)和治療，可以大大提高CPR的成功率，并能減少相關(guān)并發(fā)癥。七、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（I，intensivecare）CPR的步驟目前四十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2023/4/2941血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)--心率（律）心率（律）是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一；CPR成功首先是心率（律）的恢復(fù)；猝死患者大約有80%發(fā)生心律失常，是患者死亡的主要原因；將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有意義。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2023/4/2942血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它能較為準(zhǔn)確的反映循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)；在CPR實(shí)施中，血壓可以很好的反映CPR的效果，CPR成功后，血壓又可以準(zhǔn)確的反映患者的循環(huán)狀態(tài)；指導(dǎo)容量復(fù)蘇以及血管活性藥物的應(yīng)用；有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)一般情況下只有在ICU才能實(shí)施。血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）主要反映右心房壓力和順應(yīng)性；根據(jù)CVP來(lái)判斷心臟前負(fù)荷有一定意義；對(duì)于心衰和肺栓塞具有較好的診斷價(jià)值；輸血、輸液、用藥、營(yíng)養(yǎng)。血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)有創(chuàng)法SwanGanz漂浮導(dǎo)管（PAC）微創(chuàng)法PICCO無(wú)創(chuàng)法阻抗法、超聲法血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2023/4/2945呼吸頻率：CPR成功后患者應(yīng)該恢復(fù)自主呼吸，根據(jù)自主呼吸的情況大致了解猝死對(duì)患者的影響，并據(jù)此判斷患者的預(yù)后；如果患者自主呼吸不好，應(yīng)該采用呼吸機(jī)輔助呼吸；呼吸幅度：CPR中，肋骨骨折的發(fā)生率較高，很容易造成連加胸，影響患者的循環(huán)和呼吸功能，此種情況下患者的胸廓?jiǎng)佣葢?yīng)該是異常的。通過(guò)觀察呼吸幅度也可以了解人工氣道建立是否妥當(dāng)、人與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)情況等；呼吸音：①判斷CPR的效果；②判斷氣道通暢與否；③有否氣胸；④了解人工氣道的位置。呼吸功能的監(jiān)測(cè)目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)了解肺功能，確定及指導(dǎo)氧療或呼吸機(jī)的應(yīng)用；了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境的情況，確定并指導(dǎo)電解質(zhì)及酸堿紊亂的糾正。了解組織氧合的情況，包括：中心靜脈血氧飽和度血乳酸靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2023/4/2947腦功能的監(jiān)測(cè)瞳孔：包括瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對(duì)光反射靈敏程度等。瞳孔散大固定提示患者腦損害嚴(yán)重；瞳孔光反射靈敏提示患者腦損害較輕；根據(jù)瞳孔反射的變化還可以判斷患者病情的走向；眼底：主要通過(guò)觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接判斷腦損害的情況；眼球及眼瞼：有否眼球的隨意運(yùn)動(dòng)，眼瞼能否閉合，有無(wú)球結(jié)膜水腫及眼球張力增高等；各種病理、生理反射。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2023/4/2948較為精確地判斷鎮(zhèn)靜深度；腦功能及精神狀態(tài)評(píng)估。腦電圖雙頻譜指數(shù)以數(shù)千病人EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息。腦功能的監(jiān)測(cè)目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十點(diǎn)492015指南建議：所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)論是否