十病區謝湘08-09深靜脈血栓的評估、預防、處理及護理目前一頁\總數四十二頁\編于十九點目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預防4深靜脈血栓的處理和護理目前二頁\總數四十二頁\編于十九點目錄深靜脈血栓的概述1目前三頁\總數四十二頁\編于十九點深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。目前四頁\總數四十二頁\編于十九點目錄深靜脈血栓的評估2目前五頁\總數四十二頁\編于十九點AutarDVT量表簡介Autar量表年齡ＢＭＩ活動情況特殊危險因素手術外傷高危疾病目前六頁\總數四十二頁\編于十九點

評分內容計分標準年齡（歲）體質指數（kg/m）活動能力特殊風險創傷風險手術內科疾病010-3016-19

131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥20-35年頭部創傷胸部創傷小手術﹤30min潰瘍引起的結腸炎241-5026-30需要人協助服用避孕藥35年以上頭胸部創傷脊柱創傷大手術貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動懷孕或產褥期骨盆創傷急癥大手術骨盆手術胸部手術腹部手術慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床

下肢創傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5

惡性腫瘤6

靜脈曲張7

曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分

總得分：深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）目前七頁\總數四十二頁\編于十九點評分風險無危險≦6分低風險7-10分中風險10-14分高風險≧15分高風險每周評估兩次：周二、周五目前八頁\總數四十二頁\編于十九點目錄深靜脈血栓的預防3目前九頁\總數四十二頁\編于十九點預防措施低風險基本措施高風險基本措施+物理措施+藥物措施中風險基本措施+物理措施目前十頁\總數四十二頁\編于十九點基本預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床物理預防遵醫囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等藥物預防遵醫囑正確應用：低分子肝素、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風濕視網膜病患者指南推薦的DVT的預防措施目前十一頁\總數四十二頁\編于十九點基本預防措施目前十二頁\總數四十二頁\編于十九點基本預防措施目前十三頁\總數四十二頁\編于十九點踝泵練習操作流程（一）目的促進下肢血液循環，消除下肢腫脹，預防下肢深靜脈血栓形成。（二）操作步驟護士個人準備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長↓核對病人身份↓評估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態及合作程度。3.解釋目的、注意事項。↓環境準備：安靜、整潔、溫度適宜，關閉門窗↓核對病人姓名，解釋。↓將床尾被子向上折疊，露出足部。↓患者仰臥于床上，雙腿自然伸直。↓主動地屈伸踝關節，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極限處保持10秒。↓再放松10秒。↓反復練習，20組/次，2-3次/日。↓協助病人取舒適體位。↓開門窗通風。↓洗手↓記錄。目前十四頁\總數四十二頁\編于十九點踝泵運動目前十五頁\總數四十二頁\編于十九點物理預防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）目前十六頁\總數四十二頁\編于十九點藥物預防措施目前十七頁\總數四十二頁\編于十九點目錄深靜脈血栓的處理及護理4目前十八頁\總數四十二頁\編于十九點DVT臨床表現下肢DVT多見于左側且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術取栓，方能挽救患肢。目前十九頁\總數四十二頁\編于十九點目前二十頁\總數四十二頁\編于十九點

血栓形成24~36小時20%臨床癥狀目前二十一頁\總數四十二頁\編于十九點輔助檢查血漿D二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影目前二十二頁\總數四十二頁\編于十九點治療抗凝A溶栓B手術治療C非藥物治療D目前二十三頁\總數四十二頁\編于十九點普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應少直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝葵鈉）維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應少，常見的不良反應是出血。A抗凝B溶栓目前二十四頁\總數四十二頁\編于十九點C手術取栓D其他

下腔靜脈濾器目前二十五頁\總數四十二頁\編于十九點觀察要點——觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發紺、潮紅，皮溫升高，可能發生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。目前二十六頁\總數四十二頁\編于十九點觀察要點——觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。目前二十七頁\總數四十二頁\編于十九點日期

時間

部位(下肢)評估項目左右左右左右左右左右左右左右腘動脈搏動正常

變弱

不能觸及★

足背動脈搏動正常

變弱

不能觸及★

下肢皮膚顏色淡紅

紫紅★

紅色

Homan’s征陰性

陽性

疼痛評分

腫脹無

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

主觀感覺麻痹無

有★

小腿周徑(㎝)

評估意見1未發現問題

2進一步評估

3采取相應護理措施

護理措施

1臥床休息

2抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30㎝

3膝關節微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關節

4嚴禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺

5指導踝泵鍛煉

6穿彈性襪

7肢體周期充氣物質循環泵使用

8監測D二聚體等實驗指標

9遵醫囑使用抗凝藥

10監測外周循環的情況

責任護士簽名

目前二十八頁\總數四十二頁\編于十九點備注：Homan’s征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度：0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰Ⅲ級：出現張力性水泡小腿周徑：兩側應在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應適中。目前二十九頁\總數四十二頁\編于十九點護理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。目前三十頁\總數四十二頁\編于十九點護理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

目前三十一頁\總數四十二頁\編于十九點護理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導致血栓脫落及加重心臟負荷目前三十二頁\總數四十二頁\編于十九點護理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機制。目前三十三頁\總數四十二頁\編于十九點護理5.出血的護理：最常見的并發癥，加強巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應的檢查化驗結果。6.心理護理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態度誠懇，讓患者發泄內心的抑郁，運用科學理論講解疾病相關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護患關系。目前三十四頁\總數四十二頁\編于十九點并發癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴重）并發癥目前三十五頁\總數四十二頁\編于十九點肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生目前三十六頁\總數四十二頁\編于十九點肺栓塞：發病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率可高達20%--30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可下降至2%--8%目前三十七頁\總數四十二頁\編于十九點肺栓塞臨床表現呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽目前三十八頁\總數四十二頁\編于十九點肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。對突發的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。目前三十九頁\總數四十二頁\編于十九點預防在先A加強評估B及時處理C深靜脈血栓重在預防目前四十頁\總數四十二頁\編于十九點深靜脈血栓健康教育處方一、疾病知識1.定義指血液在深靜脈內不正常的凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，2.發病的原因及誘因血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發生于各種手術后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動受限的人群。好發于下肢，多見于產后，盆腔術后，外傷及長期臥床的患者。3.癥狀患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。下肢深靜脈血栓臨床表現:（1）患肢腫脹伴皮溫升高（2）患肢劇痛或壓痛（3）踝關節過度背屈試驗可使小腿劇痛（4）淺靜脈擴張4.檢查血漿D-2聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影。5.治療方法A早期治療：（1）抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。（2）溶栓：藥物尿激酶。溶栓方法：導管接觸性溶栓和系統溶栓。（3）手術取栓。（4）下腔靜脈濾器置入。B長期治療：（1）抗凝治療:如華法林，治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監測。（2）其他治療：1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療。二、飲食知識囑病人進食含清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果保持大便通暢,