第五章胸肺檢查examinationofchestandlungs目的要求1.熟悉胸部體表標志和胸壁、胸廓檢查內容2.掌握肺和胸膜的視、觸、叩、聽檢查內容、方法、臨床意義3.了解呼吸系統常見疾病的主要癥狀和體征

第一部分：胸部概述胸部：頸部以下和腹部以上的區域。胸廓：由胸骨、肋骨和胸段脊柱組成。胸部檢查的主要內容胸壁（皮膚、靜脈、皮疹等）胸廓（胸廓的外形）乳房（大小、外形、對稱性等）

肺胸膜（胸膜摩擦感）心（在另外的章節講授）體格檢查方法

視診（inspection）觸診（palpation）叩診（percussion）聽診（auscultation）其他的臨床常用方法X線檢查（X-ray）：常規X線、CT、MRI肺功能（lungfunction）血氣分析（bloodgasanalysis）病原學（etiology）細胞學與組織學（cytology&histology）生化檢查(biochemistry)體格檢查要求

環境：溫暖光線充足體位：坐位臥位順序：視觸叩聽前胸部側胸部后胸部胸骨柄胸骨角胸骨體劍突肋骨第一節、胸部體表標志前胸廓一、骨性標志胸骨角1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標志

1.成人為直角

70-110°2.矮胖-鈍角

3.瘦高-銳角

4.橫膈的穹隆部腹上角12對肋骨后胸廓第7頸椎肩胛下角肩胛骨計算胸椎的標志第七頸椎棘突1.前正中線2.鎖骨中線（左右）3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）6.后正中線7.肩胛線（左右）二、垂直標志線--七線三、自然陷窩與解剖區域四窩腋窩、胸骨上窩、鎖骨上下窩四區肩胛上區、肩胛區、肩胛下區、肩胛間區腋窩（左右）-上肢內側與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部四陷窩1.肩胛上區（左右）肩胛崗以上的區域，上葉肺尖的下部2.肩胛區（左右）肩胛骨所在的區域，3.肩胛下區（左右）肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區域4.肩胛間區（左右）兩肩胛骨內緣之間的區域四區胸部體表標志（一）胸部體表標志（二）四、肺和胸膜的界限氣管主支氣管支氣管心臟胸膜腔胸腔氣道及肺上葉中葉下葉氣管主支氣管支氣管終末支氣管呼吸性支氣管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡氣體傳導通路左肺分兩葉，右肺分三葉

左前胸部分為心臟占據

1.肺尖：突出于鎖骨之上3cm，達第一胸椎水平

2.肺下界：鎖骨中線第6肋間隙-腋中線第8肋間隙-肩胛下角線第10肋

葉間肺界斜裂右下葉右上葉右中葉左上葉左下葉水平裂3.葉間裂的投影：斜裂：后正中線——第三胸椎，腋后線——第四肋，終于第六肋與肋軟骨的連接處

水平裂：腋后線——第四肋，終于第三肋間隙的胸骨右緣第二節胸壁、胸廓檢查一、胸壁檢查1．靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側支循環時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向則自下而上。

上腔靜脈阻塞血流方向2．皮下氣腫

胸部皮下組織有氣體積存時謂之皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內移動，可出現捻發感或握雪感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻動頭發的聲音。胸部皮下氣腫多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。3．胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見于白血病患者。4．肋間隙:膨隆：大量胸腔積液，張力性氣胸或嚴重肺氣腫、胸壁腫瘤、主動脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大者凹陷：嚴重吸氣性呼吸困難不完全對稱前后徑小于左右徑比率1:1.5

1.正常胸廓二、胸廓檢查胸廓前后徑明顯小于左右徑，瘦長體型者，亦見于慢性消耗性疾病，如肺結核等。

2.扁平胸胸廓前后徑加大，與左右徑比為1:1肋骨平行走行肋間隙增寬常見于嚴重肺氣腫患者老年人或矮胖體形者3.桶狀胸

胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側壁凹陷4.佝僂病胸

雞胸漏斗胸胸骨劍突下明顯凹陷5.脊柱側彎異常前后徑脊柱后凸6.駝背胸廓局部隆起：心臟明顯腫大、心包積液；主動脈瘤及胸內或胸壁腫瘤；肋軟骨炎、肋骨骨折；7.其他胸廓外形異常各類體格畸形常見的胸廓異常1、對稱性：一側乳房明顯增大見于先天畸形、囊腫形成、炎癥、腫瘤等；一側乳房明顯縮小見于發育不全。2、表觀情況：炎性乳腺炎（紅、腫、熱、痛）癌性乳腺炎（深紅色，不伴熱、痛）3、乳頭：有無分泌物等4、皮膚回縮：常為乳癌的早期表現。5、腋窩和鎖骨上窩：有無淋巴結腫大。四、乳房檢查（一）視診乳腺癌橘皮征酒窩征與乳頭內陷酒窩征乳頭內陷乳房觸診順序：健側——患側，外上象限開始左側乳房：順時針方向；右側乳房：逆時針方向；著重注意乳房有無紅腫、熱痛和包塊內容：著重注意乳房有無紅腫、熱痛和包塊；硬度和彈性；壓痛；包塊：部位、大小、外形硬度、壓痛、活動度；腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結左側乳房觸診順序急性乳腺炎急性乳腺炎、乳腺膿腫乳腺癌男性乳房增生癥一、視診（inspection）第三節肺、胸膜檢查

（一）呼吸運動1.正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2.肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運動增強。3.腹部疾病時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強。

正常：12-20次/分R∶P為1∶4T↑1℃，R增加4次/分（二）呼吸頻率呼吸過緩

<12次/分見于鎮靜劑過量，顱內壓升高等呼吸增快

>24次/分見于發熱、貧血、甲亢、心衰等異常變淺：呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹

呼吸深度變深：（1）生理：劇烈運動，情緒緊張（2）病理：嚴重代酸，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒——Kussmaul呼吸潮式呼吸：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現，淺慢→深快→淺慢→停間停呼吸：呼吸與呼吸暫停交替出現呼吸中樞興奮性降低常見：中樞神經系統疾病（腦膜炎、顱內高壓），某些中毒（尿毒癥），臨終前（間停呼吸比潮式呼吸更嚴重）（三）節律正常呼吸節律中插入一次深大呼吸見于：神經衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸二、觸診（palpation）

胸廓擴張度語顫胸膜摩擦感

觸診內容兩手置胸廓下份前側胸壁拇指指向劍突（一）胸廓擴張度兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行若一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等

語音震顫為被檢查者發出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫。根據其振動的增強或減弱，可判斷胸內病變的性質。檢查者將左右手掌的尺側緣或掌面輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發“yi”長音，自上至下，從內到外兩側交叉比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。（二）語顫前胸語音震顫檢查（雙手交叉）側胸肩胛間區、肩胛下區語顫↑：1.肺實變如大葉肺炎。

2.肺內淺在大空洞：如肺結核、肺膿腫。

3.壓迫性肺不張：如胸腔積液上緣。語顫的病理變化語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好而定。

右中肺炎右側胸腔積液癌性空洞

語顫↓：1.肺不張

2.肺泡內含氣量過多:肺氣腫，哮喘

3.胸腔積液、積氣、胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫的病理變化肺不張氣胸胸腔積液機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側部更明顯

病因：胸膜炎（干性）

（三）胸膜摩擦感三、叩診（percussion）直接叩診法間接叩診法叩診的基本方法間接叩診法以左手中指末稍兩指節緊貼于被檢部位，其余手指要稍微拾起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節背面2.間接叩診法(indirectpercussion)

叩擊方向應與叩診部位的體表垂直；叩診時應以腕關節與掌指關節的活動為主,避免肘關節及肩關節參加運動。叩診順序順序：由上向下由內向外由前胸到側胸由側胸到背部叩診順序前胸側胸后背部上下內外（二）影響叩診音的因素叩診音響強弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube's鼓音區。清音濁音實音過清音鼓音（三）叩診音分類五種叩診音區別叩診音特點部位臨床意義清音持續時間較長正常肺部肺正常濁音音調較高、音響較弱、振動持續時間較短心肺、肝肺重疊處肺炎鼓音音響更強,振動持續時間也較長左前下胸的胃泡區及腹部肺內大空洞、氣胸、氣腹實音音調更高、音響更弱、振動持續時間更短心、肝分布處大量胸腔積液或肺實變過清音鼓音與清音之間肺氣腫肺氣腫（四）正常叩診音

1.正常胸部叩診音

清音（音調低、強度響、持續時間長、呈空響）

濁音（音調中等、強度中等、持續時間中等）

鼓音（音調高、強度響、持續時間中等、鼓響）

實音（音調高、強度弱、持續時間短、性質鈍）實音清音正常叩診音分布-背部（五）肺界叩診1、肺上界的叩診生理意義：右肺較左肺窄病理意義：變寬（見于肺氣腫）變窄（見于肺結核、肺萎縮）（2）肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界。

心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖（3）肺下界的叩診第六肋間隙第八肋間隙第十肋間隙肺下界異常生理意義：矮胖體型可上移一肋、瘦長體型可下移一肋。病理意義：肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內臟下垂。肺下界上升見于肺不張、腹水和腹腔巨大腫瘤

導致的腹內壓升高3、肺下界移動度的叩診深吸氣深呼氣最低點：深吸氣后屏氣，向下叩診，清音——濁音，變化處作標記最高點：深呼氣后屏氣，向下叩診，清音——濁音，變化處作標記或：深呼氣后屏氣，由下向上診，濁音——清音

測兩標記處距離測量記號之間的距離，正常值：6-8cm肺下界活動度雙側下降見于：

見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側下降見于：

胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺底活動度異常異常叩診音定義：正常肺臟的清音區范圍內，如出現實音、濁音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。取決于病變的性質、范圍的大小及部位的深淺異常叩診實音1、肺部大面積含氣量減少的病變：肺炎、肺不張、肺結核，肺梗死、肺水腫、肺硬化（矽肺）等等大葉性肺炎

實音

清音2、肺內不含氣的占位病變：如肺腫瘤、未液化的肺膿腫等原發性肺癌

清音實音3、胸腔積液患者濁音濁音實音實音4、胸膜腔積氣：如氣胸等鼓音

清音5、肺內空腔型病變,腔徑較大，且靠近胸壁：如空洞型肺結核、液化的肺膿腫等鼓音6、阻塞性肺氣腫患者

過清音（音調極低、極響亮、持續時間較長、回響）四、聽診（auscultion）

呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內容聽診順序及方法：

肺尖開始，由上向下，由前胸到側胸最后背部，分別沿鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，最后肩胛線，上下，左右對稱部位對比聽診前胸側胸后背部上下內外支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音（一）正常呼吸音支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩支氣管肺泡呼吸音：胸骨角附近肺泡呼吸音：兩肺所在區域前胸正常呼吸音的分布支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：主支氣管處肺泡呼吸音：小支氣管﹑細支氣管及肺葉處背部吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產生的聲音。“哈！”呼氣音調高，響些，比吸氣相長。

聽診部位：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。1.支氣管呼吸音2.支氣管肺泡呼吸音（混合性）呼氣相與吸氣相時間相等，音調相同，吸氣時似“Hu”，呼氣時似“Ha”。聽診部位：胸骨角，肩胛間區T3、T4水平肺尖部。細支氣管及肺泡產生的柔和吹風樣的Fu-Fu聲吸氣時音響較強，音調較高，時相較長呼氣時音調較低，音響較弱，時相較短除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的兩肺所在區域3.肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音（二）異常呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失

1.異常肺泡呼吸音

與肺泡內的空氣流量減少或進入肺內的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙有關。可在局部，單側或雙肺出現。胸廓活動受限：如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病：如重癥肌無力、膈肌癱瘓和膈肌升高等；支氣管阻塞：如阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全：如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病：如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。胸水氣胸一側肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強雙側肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的寬量增多或進入肺內的空氣流速加快有關。機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發熱或代謝亢進等；缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強，如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，呼吸深長，如酸中毒等。一側肺泡呼吸音增強，見于一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側肺可發生代償性肺泡呼吸音增強。下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導致呼氣阻力增加，如支氣管炎、支氣管哮喘等。由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均引起呼氣音延長。呼氣音延長斷續性呼吸音

肺內局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續性呼吸音，因伴短促的不規則間歇，故又稱齒輪呼吸音常見于肺結核和肺炎等。必須注意，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續性肌肉收縮的附加音，與呼吸運動無關，應予鑒別。

粗糙性呼吸音

支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不多成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。

（1）肺組織實變：傳導性能增強2.異常支氣管呼吸音（2）肺內大空腔：產生共鳴（3）壓迫性肺不張：傳導性能增強3.異常支氣管肺泡呼吸音（1）肺組織實變區域較小且與正常肺組參雜并存時（2）深部實變區被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結核初期定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音、濕啰音

（三）啰音機制：吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產生的聲音，由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音1.濕啰音斷續而短暫，一次即連續多個出現吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失

濕啰音的特點捻發音細濕啰音中濕啰音粗濕啰音濕啰音的分類按支氣管口徑的大小和腔內滲出物的多少分為:大水泡音

產生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等中水泡音發生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎小水泡音

發生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現，見于肺炎、支氣管炎機制：細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產生的聲音捻發音捻發音特點極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發的聲音特征:音調高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實質性炎變，初期肺結核、肺泡炎滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結核、支擴，高調提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎濕啰音的臨床意義

分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分機制:

氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞2.干啰音持續時間較長帶樂音的呼吸附加音，音調較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯部位不固定，易變性干啰音特點

哨笛音鼾音音調

高低性質

樂音性鼾聲部位

較小的支氣管氣管或主支氣管或細支氣管干啰音的分類干啰音的分類哮鳴音：為一種吸氣短、呼氣長、高音調的聲音。常見于支氣管哮喘等疾病。

雙側性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘

局限性:支氣管內膜結核腫瘤

臨床意義機制：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發“yi”

長音，喉部發音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸聽診器聽及。正常情況下，聽到的語音共振言詞并非響亮清晰，音節亦