糖尿病的基本治療糖尿病的基本治療第1頁定義糖尿病一組由遺傳和環(huán)境原因相互作用而引發(fā)臨床綜合征。糖尿病因胰島素分泌缺點以及胰島素作用缺點，引發(fā)糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引發(fā)多個系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病的基本治療第2頁分型1、T1DM2、T2DM3、特殊類型DM4、GDM糖尿病的基本治療第3頁診療WHO—1999經(jīng)典癥狀+任一點達(dá)標(biāo)血漿血糖空腹服糖后2小時DM≥7.0≥11.1IGT<(5.6)6.07.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9<7.8N<(5.6)6.0<7.8

IGRIGT/IFG糖尿病的基本治療第4頁診療1、葡萄糖氧化酶法靜脈血漿葡萄糖2、無經(jīng)典癥狀、再加一次達(dá)標(biāo)，排除干擾3、IFG、IGT3月內(nèi)二次OGTT平均值4、流調(diào)FBS、診療OGTT5、一人符合二種時，取高者6、有待完善糖尿病的基本治療第5頁治療標(biāo)準(zhǔn)----早期、長久、綜合、個體化方法----DM教育、血糖濫測、飲食控制、運動治療、藥品治療糖尿病的基本治療第6頁DM治療標(biāo)準(zhǔn)--IDF-WPR

理想合理較差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>7.5BP<130/80131-139/81-89>140/90BMI(M/F)<25/24<27/26≥27/26TC<4.5≥4.5≥6.0TG<1.5<2.2≥2.2HDL-C>1.11.1-0.9<0.9LDL-C<2.52.5-4.0>4.0糖尿病的基本治療第7頁藥品治療(一)OHA促泌劑----磺脲類(SU)、非磺脲類(NSU)雙胍類(MET)α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)胰島素增敏劑(TZD)(二)INS糖尿病的基本治療第8頁磺脲類機理胰內(nèi)：INS分泌(>30%殘留B細(xì)胞)

胰外：強化Ins受體及或受體后INS作用、減輕肝臟、肌肉等處IR糖尿病的基本治療第9頁磺脲類適應(yīng)證---

單用飲食、運動治療無效T2DM

對Ins不敏感者可試用禁忌證----T1DM、嚴(yán)重感染、肝腎功效不全、大手術(shù)、兒童DM、全胰腺切除術(shù)后、妊娠、哺乳、過敏等糖尿病的基本治療第10頁磺脲類付作用----

低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)

造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)

皮膚過敏(搔癢、藥疹)注意事項----增強SU降糖作用水楊酸制劑、磺胺、氨基比林、利血平、β受體阻斷劑降低SU降糖作用噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素糖尿病的基本治療第11頁磺脲類常見藥品----第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖、消渴丸)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá)、瑞易寧)、格列喹酮(糖適平)、格列波脲第三代：格列美脲(亞莫利、安尼平)糖尿病的基本治療第12頁磺脲類受體與心臟缺血預(yù)適應(yīng)缺血缺氧時，心肌上SUR2A和血管上SUR2BK-ATP關(guān)Ca2+開K通道心肌耗氧下降、血管舒張保護(hù)心血管-----缺血預(yù)適應(yīng)不一樣SU與不一樣組織SUR結(jié)合率不一樣(格列本脲對SUR1、SUR2A、SUR2B都結(jié)合INS分泌、↓缺血預(yù)適應(yīng)，而格列齊特、格列吡嗪主要結(jié)合SUR1)當(dāng)前無法證實何種SU在預(yù)防CHD上更加好糖尿病的基本治療第13頁非SUIns促泌劑機理INS分泌K-ATP通道(與SU結(jié)合位點不一樣)、關(guān)K開Ca通道、Ca內(nèi)流，促進(jìn)Ins分泌種類----苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈—諾和龍、孚來迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)糖尿病的基本治療第14頁瑞格列奈結(jié)合位點去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點Ca++磺脲類降糖藥品結(jié)合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47糖尿病的基本治療第15頁瑞格列奈藥代動力學(xué)

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時間：0－30分鐘達(dá)峰時間：1小時半衰期：1小時92%經(jīng)糞膽路徑排出，小于8％經(jīng)腎臟排出糖尿病的基本治療第16頁非SUIns促泌劑適應(yīng)證----同SU禁忌證----同SU副作用----低血糖、暫時性視覺異常、胃腸道反應(yīng)、ALT升高、過敏糖尿病的基本治療第17頁雙胍類機理↑

Ins受體及受體后效應(yīng)↑肌肉等外周組織攝取利用G↓糖異生和糖原分解↓HGO輸出↓脂肪酸氧化↑G運轉(zhuǎn)能力↓IR糖尿病的基本治療第18頁雙胍類適應(yīng)證----T2DM(肥胖、單用飲食運動欠佳、單用SU

欠佳)T1DM(與Ins適用)IGT糖尿病的基本治療第19頁雙胍類禁忌證----合併DKA、嚴(yán)重感染、肝腎心肺功效不全、心梗、手術(shù)、妊娠分娩、哺乳、慢性胃腸病、營養(yǎng)不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用----消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、乳酸酸中毒常見藥品----苯乙雙胍、二甲雙胍糖尿病的基本治療第20頁糖苷酶抑制劑

機理----(假四糖)競爭性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)α-萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收糖尿病的基本治療第21頁糖苷酶抑制劑適應(yīng)證----T2DM、IGT禁忌證----胃腸道疾病、GDM，肝腎功效不全、孕婦哺乳、兒童慎用副作用----消化道反應(yīng)(腹脹、腹痛、腹瀉，個別患者出現(xiàn)黃疸)，低血糖(單用無、適用SU、INS可有，需G治療)常見藥品----阿卡波糖(拜糖平)抑制α-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麥芽糖酶、蔗糖酶糖尿病的基本治療第22頁TZD機理----高選擇性激活過氧化物酶增殖體激活受體(PPARγ)外周組織Ins引發(fā)GLUT1和GLUT4介導(dǎo)葡萄糖攝取改進(jìn)IR適應(yīng)證----T2DM禁忌證----過敏、T1DM、兒童、孕婦、哺乳，慎用于肝病、心衰(2級以上)糖尿病的基本治療第23頁TZD副作用----頭痛、乏力、腹瀉低血糖(與SU、Ins適用)水鈉瀦留體重增加、增加心臟負(fù)荷RBC↓、貧血常見藥品----羅格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤)糖尿病的基本治療第24頁胰島素1、種類2、適應(yīng)證3、副作用及抗藥性4、給藥技術(shù)5、使用方法糖尿病的基本治療第25頁種類按起源----動物(豬牛)、半合成、人、

Ins類似物按純度----普通、單峰、單組份按時間----超短效(諾和銳Aspart、優(yōu)泌樂lyspro)

短效(RI、CZI)

中效(NPH)

長期有效(PZI、UL)

超長期有效(detimir、glargine)

預(yù)混(諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30)糖尿病的基本治療第26頁各類作用時間開始最強連續(xù)Aspart10-20’40’3~5RI0.5~12~46~8NPH3~48~1218~24PZI3~414~2024~36諾和靈30R0.52~824諾和靈50R<0.52~8<24糖尿病的基本治療第27頁Ins----超短效

2829正常InsprolysLysprolysproAspartAspartlys糖尿病的基本治療第28頁超短效INS--諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體糖尿病的基本治療第29頁Ins----超長期有效2、Glarline----糖尿病的基本治療第30頁長期有效胰島素類似物

–來得時（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換來得時是一個人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替換天門冬氨酸糖尿病的基本治療第31頁來得時遲緩釋放機制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體遲緩釋放

作用時間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M糖尿病的基本治療第32頁適應(yīng)證T1DMT2DM----飲食、運動、OHA無效，GDM及DM妊娠分娩繼發(fā)性DM----胰源性、內(nèi)分泌性

DKA、NDHC、乳酸酸中毒圍手術(shù)期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神經(jīng)病變、AMI、腦卒中糖尿病的基本治療第33頁副作用及抗藥性全身性反應(yīng)----

低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)(IgE)全身、局部胰島素性水腫屈光失常局部性反應(yīng)----

皮膚紅腫熱皮下小結(jié)皮下脂肪不良(增生、萎縮)糖尿病的基本治療第34頁給藥技術(shù)皮下注射----注射器、注射筆、注射泵非皮下注射----吸入、鼻吸、口服移植----器官、細(xì)胞(β、干)糖尿病的基本治療第35頁閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示器功效鍵胰島素動態(tài)血糖儀糖尿病的基本治療第36頁CSII示意圖顯示器功效鍵胰島素糖尿病的基本治療第37頁CSII優(yōu)點降低低血糖（我國報道降低47%）降低血糖波動幅度，控制愈加有效（我國報道血糖達(dá)標(biāo)時間降低36%）降低拂曉、黑夜現(xiàn)象使GDM劇吐更易治療使病人生活愈加自由（esp.飲食）－－DESG，.1糖尿病的基本治療第38頁CSII缺點與注射器、筆相比，可見度低機械、電子輸入過多－－低血糖故障輸入過少或無－－DKA埋置導(dǎo)管處感染、過敏、硬結(jié)偶有泵相關(guān)嚴(yán)重脂質(zhì)營養(yǎng)不良體重增加費用較高－－DESG，.1糖尿病的基本治療第39頁CSII適應(yīng)征全部能夠用胰島素皮下注射病人。尤其適用：HbA1c控制不佳、GDM、胃輕癱、常出現(xiàn)低血糖、生活不規(guī)律者。－－DESG，.1糖尿病的基本治療第40頁CSII禁忌征有嚴(yán)重感覺、心理、精神等障礙有凝血性疾病不愿自我檢測血糖無醫(yī)護(hù)、家人、朋友支持文盲－－DESG，.1糖尿病的基本治療第41頁MSII標(biāo)準(zhǔn)----

個體化、依血糖隨時調(diào)整Ins劑量初始劑量預(yù)計----T1DM:0.5~1.0U/Kg/dT2DM:0.3~0.8U/Kg/d糖尿病的基本治療第42頁符合生理胰島素治療方案胰島素治療目標(biāo)在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時胰島素胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.糖尿病的基本治療第43頁Ins治療方法及評價移植－胰腺器官－淘汰胰島尸胰－起源困難細(xì)胞干細(xì)胞發(fā)展方向注射－泵－－閉環(huán)(人工胰）開環(huán)－皮下（CSII）－新腹膜內(nèi)（IPII）－新植入泵非植入泵皮下注射－動物、人－－常見（MSII）人類似物－－新

Aspartglarline糖尿病的基本治療第44頁T1DM治療→Ins--0.5~1.0U/Kg/d

必要時加用OHA----MET

TZDAGI

SU/NSU(?)糖尿病的基本治療第45頁T2DM治療MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)糖尿病的基本治療第46頁T2DM治療胰島素早期強化治療糖尿病的基本治療第47頁DKA1、誘因2、病生3、表現(xiàn)4、LAB5、診療與判別6、防治糖尿病的基本治療第48頁誘因T1DM----多自發(fā)T2DM----少自發(fā)，多因感染、INS降低或停用、飲食過多、手術(shù)、外傷、妊娠、分娩糖尿病的基本治療第49頁表現(xiàn)原有癥狀加重酸中毒深大呼吸(爛蘋果味)—庫氏呼吸胃腸道反應(yīng)(易誤診為急腹癥)CNS癥狀循環(huán)衰竭糖尿病的基本治療第50頁LAB1、尿

尿糖、尿酮強(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血

↑----BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、滲透壓、淀粉酶、WBC、N%↓----PaCO2、BE、pH、鈉、氯

K----↑-↓糖尿病的基本治療第51頁診療BS↑↑尿酮(+)pH↓癥狀糖尿病的基本治療第52頁治療1、輸液量----原體重10%、4000-8000ml/d，先快后慢,監(jiān)測心腦腎功效種類----BS>13.9mmol/L—NSBS<13.9mmol/L—5%GS+INS糖尿病的基本治療第53頁治療2、INSBS>13.9mmol/L靜脈連續(xù)間歇靜脈？0.1U/Kg/h↓

70~110mg/h間歇肌肉？NS+RI

首次負(fù)荷(靜推RI10~20U)

INS加倍(0.1U/Kg/hX2)BS<13.9mmol/L0.05U/Kg/h----5%GNS+RI(1u/2~4g)糖尿病的基本治療第54頁治療3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂K----↓，補鉀(Kcl1.0-1.5g/h)

--，尿量>40ml/h補鉀--，尿量<30ml/h暫不補鉀↑，暫不補鉀pH<7.1----補堿

>7.1----不補堿糖尿病的基本治療第55頁治療4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥抗休克抗感染糾正心衰、心律失常糾正腎衰糾正腦水腫糾正胃腸道反應(yīng)糖尿病的基本治療第56頁治療5、加強護(hù)理糖尿病的基本治療第57頁HNDC1、誘因2、機理3、表現(xiàn)4、LAB5、診療與判別6、防治糖尿病的基本治療第58頁誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營養(yǎng)不合理限制水分一些藥品(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥、β受體阻斷劑)誤輸GS、誤食大量糖糖尿病的基本治療第59頁機理BS↑↑嚴(yán)重失水Na↑↑血滲透壓↑↑

血液濃縮繼發(fā)性Ald↑

腦細(xì)胞脫水HNDC糖尿病的基本治療第60頁表現(xiàn)DM原有癥狀加重(多無多食)CNS癥狀(嗜睡、幼覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐…昏迷)嚴(yán)重失水、休克(無酸中毒樣大呼吸)糖尿病的基本治療第61頁Lab尿糖強(+)、尿Ket可疑BS顯著↑↑(>600mg/dl)血鈉↑↑血滲透壓↑↑(>350mmol/l)糖尿病的基本治療第62頁防治大致=DKA注意點：1、加強補液。用NS，普通不用低滲NS(如無休克，輸NS后，血滲>350、血鈉>155，可給0.45%低滲NS，血滲=330可給NS)2、INS0.1U/Kg/d,BS降至300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g)3、尤其重視并發(fā)癥防治原有糖尿病的基本治療第63頁代謝綜合征(MS)糖尿病的基本治療第64頁MS概述MS指伴有胰島素抵抗一組疾病聚集No277.7inICD-9胰島素抵抗*