超聲內鏡應用進展EndoscopicUltrasonography（EUS）

超聲內鏡臨床應用進展第1頁概述

超聲內鏡屬介入性超聲診療技術，是指將超聲探頭安置在內鏡頂端，既可經過內鏡直接觀察消化道腔內形態，同時又可進行實時超聲掃描，以取得管道壁層次組織學結構特征及周圍臨近臟器超聲圖象，從而深入提升了內鏡和超聲診療水平。超聲內鏡臨床應用進展第2頁概述

超聲內鏡診療技術，是將超聲探頭引入人體腔道，從內部直接顯示病變圖像，因為探頭靠近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采取高頻技術，顯著提升圖像分辨率，發覺細小病灶安置在內鏡頂端，既可經過內鏡直接觀察消化道腔內形態，同時又可進行實時超聲掃描，以取得管道壁層次組織學結構特征及周圍臨近臟器超聲圖象，因為探頭靠近病變，防止腹壁及腸道氣體干擾，從而提升了對病變診療水平。超聲內鏡臨床應用進展第3頁因為超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體影響，采取了較高頻率超聲波，因而取得較清楚圖象，充分發揮了內鏡和體外超聲優勢，尤其對消化道表淺病灶或細小病灶顯示遠優于常規超聲檢驗。超聲內鏡臨床應用進展第4頁

mucosa

Sub-mucosapropermuscleSub-serosa原理超聲內鏡臨床應用進展第5頁

EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診療及判別診療、消化道惡性腫瘤診療及術前TNM分期、甚至肺癌分期、后縱隔淋巴節以及胃腸道周圍腫塊定性檢驗強有力伎倆，以及胰膽疾病深入診療主要影像學檢驗。同時，超聲內鏡引導下抽吸術（FNA）、膽管造影術、腹腔神經節阻滯術、與ERCP結合管腔內超聲（IDUS），把診療提升到細胞學甚至組織學水平。所以，腔內超聲作為醫學超聲中“前沿”地位已無可非議。超聲內鏡臨床應用進展第6頁EUS分類：按應用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內鏡和環形掃描超聲內鏡。按探頭運動方式分為電子觸發式和機械旋轉式。按器械結構分為纖維超聲內鏡、電子超聲內鏡、多普勒超聲內鏡、三維立體超聲內鏡等。超聲內鏡臨床應用進展第7頁電子超聲鏡超聲內鏡臨床應用進展第8頁超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊超聲內鏡臨床應用進展第9頁超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊超聲內鏡臨床應用進展第10頁超聲掃描分類機械掃描(MechanicalScanning)電子掃描(ElectricalScanning)超聲內鏡臨床應用進展第11頁超聲內鏡臨床應用進展第12頁EUS適應癥、禁忌癥

和并發癥：超聲內鏡臨床應用進展第13頁⒉⒈適應癥1．消化道惡性腫瘤TN分期。2．粘膜下病變。3.胰膽系疾病。4．其它疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。超聲內鏡臨床應用進展第14頁

⒉⒉禁忌癥和并發癥

與普通內鏡相同，另因為超聲內鏡較粗，前端硬性部較長，在消化道狹窄時須十分慎重。超聲內鏡檢驗時間較長，應考慮病人耐受性。超聲內鏡臨床應用進展第15頁術前準備安排下午檢驗者準備：早晨8時前可進食半流飲食，8時后禁食。安排早晨檢驗者準備：同無痛胃鏡。術前備藥：咪達唑侖針10mg，丁卡因膠漿1支。囑病人帶胃鏡、B超、CT等相關影像學資料。超聲內鏡臨床應用進展第16頁超聲內鏡插入法基本同十二指腸鏡超聲內鏡臨床應用進展第17頁超聲內鏡掃描方式1、水囊法2、浸泡法3、水囊法加浸泡法4、接觸法超聲內鏡臨床應用進展第18頁EUS所表示正常消化管壁結構正常顯示五層回聲結構。第一層高回聲帶，相當于黏液與上皮分界面，表示淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當于黏膜固有層，表示深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當于粘膜下層，表示黏膜下層及與固有肌層間傳聲界面超聲內鏡臨床應用進展第19頁第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表示固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間傳聲界面。第五層高回聲帶，相當于漿膜（或纖維膜）表示漿膜層與漿膜下脂肪。超聲內鏡臨床應用進展第20頁胃腸壁五層結構：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)超聲內鏡臨床應用進展第21頁正常食道正常胃壁超聲內鏡臨床應用進展第22頁EUS臨床應用

對消化道腫瘤術前TN分期應用在消化道腫瘤局部分期。

EUS是最有價值檢驗伎倆，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應用于手術后消化道腫瘤病理學檢驗，而手術前因為受到臨床影像學檢驗精密度限制，臨床TNM分期方案還未在臨床上普遍應用。超聲內鏡臨床應用進展第23頁

惡性腫痛手術前準確TNM分期對制訂合理治療方案和選擇最正確手術方法及判斷其預后有主要指導意義。Lightdale報道，T準確率為80-92%，N準確率為68-78%，T1和T2分期準確率比T3、T4為低。超聲內鏡臨床應用進展第24頁

腫瘤浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。超聲內鏡臨床應用進展第25頁消化道腫瘤診療(TNM分期診療)T ─Tumor腫瘤N ─LymphNode淋巴結M─ Metastasis遠處轉移超聲內鏡臨床應用進展第26頁胃全層侵犯食管全層侵犯超聲內鏡臨床應用進展第27頁食管腫瘤診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz超聲內鏡臨床應用進展第28頁EUS對食管腫瘤診療正確性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291--85N(%)----619179(Souquetetal.,1994)超聲內鏡臨床應用進展第29頁EUS與

CT對食管腫瘤診療比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)超聲內鏡臨床應用進展第30頁胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌超聲內鏡臨床應用進展第31頁黏膜下層病變診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)超聲內鏡臨床應用進展第32頁

腫瘤N分期EUS判斷淋巴結良惡性標準良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻強回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內為不均勻低回聲。對任何區域淋巴結轉移都被定為N1，而遠處淋巴結轉移則被認為是M1。超聲內鏡臨床應用進展第33頁胃癌淋巴結轉移超聲內鏡臨床應用進展第34頁影響N分期主要原因（1）衡量分期準確性標準是外科手術結果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴重腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小轉移性淋巴結缺乏特征性聲像圖表現，而腫大炎性淋巴結極難與轉移性淋巴結判別。所以進行EUS引導下穿刺活檢能夠得到病學明確診療。超聲內鏡臨床應用進展第35頁

遠處轉移(M分期)

因為EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm，所以對遠處轉移是否需進行CT或MRI等檢驗。超聲內鏡臨床應用進展第36頁

對粘膜下腫瘤診療和判別

粘膜下腫瘤：因為其表面有正常粘膜、內鏡下活檢難以取得陽性結果，EUS則能準確區分消化道壁內占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準確判斷腫瘤大小，還可準確判斷腫瘤位置與管壁起源層次。超聲內鏡臨床應用進展第37頁

起源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區；脂肪瘤為強回聲影；超聲內鏡臨床應用進展第38頁異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。超聲內鏡臨床應用進展第39頁食道平滑肌瘤超聲內鏡臨床應用進展第40頁食道粘膜肌層平滑肌瘤超聲內鏡臨床應用進展第41頁脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤超聲內鏡臨床應用進展第42頁胃平滑肌瘤十二指腸息肉超聲內鏡臨床應用進展第43頁異位胰腺超聲內鏡臨床應用進展第44頁膽囊結石診療膽囊中高回聲邊緣顯示膽結石與鈣化現象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指腸球部隆起病變肝臟超聲內鏡臨床應用進展第45頁前壁外壓為肝臟肝臟超聲內鏡臨床應用進展第46頁十二指腸球部后壁外壓超聲內鏡臨床應用進展第47頁幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHz超聲內鏡臨床應用進展第48頁EUS在胰膽系疾病中應用將超聲探頭置于胃和十二指腸適當部位，探測到胰腺和肝外膽道。據報道己證實對胰腺癌診療和分期非常準確，總準確率98%，顯著優于經腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。超聲內鏡臨床應用進展第49頁EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm胰腺癌EUS亦可診療。

所以EUS對早期胰腺癌診療有重大意義。超聲內鏡臨床應用進展第50頁在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺關系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

所以、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結及肝十二指腸韌帶淋巴結是否轉移、門靜脈是否受涉及累征象。這些均為評價胰腺癌手術切除可能性提供了有價值參考意見。超聲內鏡臨床應用進展第51頁腸系膜上動脈脈腸系膜上靜脈主動脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動脈門靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門靜脈總膽管胰頭肝動脈胃十二指腸動脈總膽管肝臟胃十二指腸動脈十二指腸 水平部十二指腸 降部十二指腸 球部十二指腸

竇后壁超聲內鏡臨床應用進展第52頁主動脈肝靜脈下腔靜脈脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動脈肝臟脾靜脈脈肝動脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊胃后壁胃底部主動脈超聲內鏡臨床應用進展第53頁正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾超聲內鏡臨床應用進展第54頁胰島細胞瘤↗胰島細胞瘤超聲內鏡臨床應用進展第55頁EUS對胰腺炎診療慢性胰腺炎於超聲內鏡檢查特徵：胰管改變

─胰管3mm

─高回音管壁─不規則胰管胰腺實質改變

─圖像不均─高回音間隔─高回音點─小低回音區FREQ:7.5MHz超聲內鏡臨床應用進展第56頁胰腺腫瘤診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ:7.5MHz超聲內鏡臨床應用進展第57頁不一樣方法對胰腺腫瘤診療比較全部腫瘤n%腫瘤<3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch,1994)超聲內鏡臨床應用進展第58頁不一樣方法對胰腺腫瘤分期比較T分期準確度n%N分期準確度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch,1994)超聲內鏡臨床應用進展第59頁

前腸起源神經內分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內，其中，胰腺內分泌腫瘤胰島素瘤依據患者已經有臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診療，但傳統影像學檢驗(US，CT，MRI)在手術前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。超聲內鏡臨床應用進展第60頁經過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其它胃腸道神經內分泌腫瘤術前主要定位工具。文件報道：EUS對體表超聲和CT檢驗陰性胰腺內分泌腫瘤，其陽性檢出率可達89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。超聲內鏡臨床應用進展第61頁膽道疾病對膽總管結石有高度準確性，其敏感性及特異性超出90%。顯著優于CT、US，對于ERCP不能發覺小結石，EUS能夠探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌診療正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻蚀_率87%。N分期80％。超聲內鏡臨床應用進展第62頁對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診療時可選取EUS，EUS可診療出梗阻部位及梗阻性質，若為腫瘤，可同時進行腫瘤分期診療及超聲內鏡引導下穿刺針吸活檢。超聲內鏡臨床應用進展第63頁超聲探頭對膽管結石診療UM-4R(20MHz)結石管內超聲檢查(IDUS):膽管造影(ERC):FREQ:20MHz超聲內鏡臨床應用進展第64頁膽管造影(ERC)管內超聲(IDUS)5mm(n=11)5611010mm(n=3)303015mm(n=1)1010總共60%96100%150(Uenoetal,1997)結石大小不一樣方法對膽管結石(大小)診療比較超聲內鏡臨床應用進展第65頁不一樣方法對膽管結石(數量)診療比較膽管造影(ERC)正確管內超聲(IDUS)正確1(n=15)681-15-3(n=2)11--2-(Uenoetal,1997)結石數目5(n=1)1---1-2(n=7)151-7-4(n=1)-1--1-總共58%9152100%0260超聲內鏡臨床應用進展第66頁膽管系統腫瘤診療FREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHz腫瘤胰腺頭部膽囊EUS引導下穿刺活檢：超聲內鏡臨床應用進展第67頁不一樣方法對總膽管腫瘤診療比較腫瘤20mmn%腫瘤20mmn%Totaln%EUS12100910021100US433558943CT4336671048ERCP12100910021100Angio4338891257(Tanaka,1998)超聲內鏡臨床應用進展第68頁超聲探頭對膽管腫瘤浸潤診療管內超聲診療(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層病理診療纖維肌層1漿膜下層4漿膜層26準確度：84.6%UM-4R(20MHz)(Inuietal.,1998)超聲內鏡臨床應用進展第69頁EUS對胃食管靜脈曲張診療曲張靜脈通常于第2、3層中可見低回聲影像呈橢圓形和長形，第1、2層之間有時可見低回聲小圓形影像為紅色征擴張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔低