肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁

肩關(guān)節(jié)為結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、運動廣泛球凹關(guān)節(jié)。因為組成關(guān)節(jié)肱骨頭大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊和韌帶微弱松弛，為產(chǎn)生肩肱關(guān)節(jié)輕易脫位原因。好發(fā)于20-50歲間男性成年人，但關(guān)節(jié)周圍受強大有力肌群保護(hù)，故肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)數(shù)占全身關(guān)節(jié)脫位第二位，僅次于肘關(guān)節(jié)。茲將外傷性肩脫位分為以下六項敘述。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁新鮮外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位

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臨床常見之肩關(guān)節(jié)脫位，多屬于這類。依據(jù)脫位后肱骨頭所在部位，肩關(guān)節(jié)前脫位可分為喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位(圖1)。

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圖1肩關(guān)節(jié)脫位類型肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁【病因病機】

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肩關(guān)節(jié)前脫位不外由直接或間接暴力所造成，直接暴力多因外力從肱骨頭后部傳來，使肱骨頭向前脫位，但較為少見。間接暴力可分為兩種，一個為傳達(dá)暴力，患者側(cè)位跌倒，患側(cè)手掌扶地，軀干向一側(cè)傾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此種姿式下，由掌面?zhèn)鞯竭_(dá)肱骨頭暴力，可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脫位，較為多見。如暴力繼續(xù)作用，肱骨頭可推至鎖骨下部成為鎖骨下脫位，較為少見。另外一個為杠桿作用外力，當(dāng)上肢過分外旋，過伸、外展，膚骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿支點，使肱骨頭向前下部滑脫，先呈盂下脫位，后滑至肩前部成為喙突下脫位。

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肩關(guān)節(jié)前脫位主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)囊前下緣撕裂及肱骨頭移位，伴隨肱骨頭脫位就發(fā)生了一系列改變。如關(guān)節(jié)盂緣或關(guān)節(jié)盂唇撕裂和肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折。當(dāng)關(guān)節(jié)囊靠近肱骨頭撕脫時，因為肩袖、肩胛下肌腱及肱二頭肌長腱與關(guān)節(jié)囊親密相連，這些肌健有時可能與關(guān)節(jié)囊一并撕裂或撕脫。撕脫肱二頭肌長腱有時可由肱二頭肌腱溝中滑至肱骨頭后側(cè)，妨礙肱骨頭復(fù)位。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁

另外約有30-40%病例合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，多數(shù)病例骨折塊仍以骨膜與肱骨干相連，骨折塊極少向上移位，脫位肱骨頭復(fù)位后，大結(jié)節(jié)骨折亦隨之復(fù)位。僅少數(shù)病例大結(jié)節(jié)骨折片與肱骨干完全分離，因受岡上肌牽拉，移至肩峰下，增加復(fù)位困難。有些病例在脫位時，肱骨頭后側(cè)受到關(guān)節(jié)盂前緣擠壓或沖擊而發(fā)生凹陷性骨折，甚至肱骨頭后側(cè)被沖擊而脫落。當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展外旋位置時，因肱骨頭后部缺損或凹陷有促使復(fù)位肱骨頭向前滑脫傾向。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁【臨床表現(xiàn)與診療】

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外傷性肩關(guān)節(jié)脫位都有明確外傷病史，肩部腫脹疼痛，功效障礙，失去正常圓形膨隆外觀，變?yōu)槠教钩山欠郊?圖2)，傷臂于25°-30°外展固定位不敢活動，從肩峰至肱骨外上髁測量其長度，較健側(cè)增加，同時肩峰下部空虛。如旋轉(zhuǎn)其肱骨干時，可在脫出處(如腋窩、喙突下、鎖骨下等)捫到肱骨頭。當(dāng)患肢手掌扶于對側(cè)肩峰時，患側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能與胸前壁接觸，即杜格氏(Dugas)征為陽性表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁

圖2“方肩”畸形和陽性杜加氏征肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁

有條件時可拍攝X線片，注意有沒有骨折。偶然碰到盂下前脫位病例與上述喙突下或鎖骨下脫位病例略有不一樣。即盂下脫位病例，如無骨性交鎖存在，肱骨頭往往被內(nèi)收肌牽拉上升，滑至肩胛骨頸前方、喙突下方，轉(zhuǎn)變?yōu)猷雇幌旅撐弧Ｈ缬泄切越绘i時，上臂呈輕度外展，不能與胸側(cè)壁接觸，手掌捫不到對側(cè)肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征來證實脫位，骨性交鎖系因為大結(jié)節(jié)或盂唇骨折所造成。另外須注意患肢有沒有神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁【辨證論治】

肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁一、手法整復(fù)

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治療新鮮性肩關(guān)節(jié)脫位，要抓緊時間，早期診療，及時治療，方能取得更加好療效。普通來說，脫位時間未超出三周者，應(yīng)按新鮮外傷性脫位處理，采取手法整復(fù)。手法整復(fù)應(yīng)在適當(dāng)麻醉下進(jìn)行，不但防止手法時帶來痛苦，且可預(yù)防可能發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。慣用麻醉方法，則相關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉，即用2%普魯卡因20-30毫升注入于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，約15分鐘后待麻醉發(fā)揮效能再行整復(fù)。如患者精神擔(dān)心，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比較安全。手法應(yīng)溫柔和緩，預(yù)防粗暴，免致發(fā)生不應(yīng)有并發(fā)癥。倘使碰到整復(fù)確有困難，除應(yīng)研究妨礙復(fù)位原因外(如肱二頭肌長腱脫位套住肱骨頭；撕破關(guān)節(jié)囊阻止脫位整復(fù)；關(guān)節(jié)附近粘連還未松解；骨折塊攔阻脫位整復(fù)以及肌肉擔(dān)心等)，并應(yīng)改換其它方法再試行整復(fù)。對手法不能整復(fù)病例，應(yīng)用切開整復(fù)，慣用手法甚多，僅就有效方法介紹于下：肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁(一)牽引推拿法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁

此法操作簡便，效果滿意，危險較少，最為慣用，為使用溫柔緩解牽引方法。使脫位肱骨頭逐步地離開鎖骨下、喙突下，或關(guān)節(jié)盂下，到關(guān)節(jié)盂下關(guān)節(jié)囊破口處，經(jīng)過手法使肱骨頭經(jīng)過關(guān)節(jié)囊破口重新還納復(fù)位。對脫位已超出2-3周病例，應(yīng)先充分地活動其肩關(guān)節(jié)，松解粘連，然后進(jìn)行整復(fù)。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁

操作方法，患者仰臥，一助手用布帶套住患者病側(cè)胸廓向健側(cè)牽拉。另一助手用布帶經(jīng)過腋下套住患肢上臂向上向外牽拉。第三助手用雙手握住患肢腕部向外旋轉(zhuǎn)，并向下牽引內(nèi)收其患肢。三方面同時做徐緩連續(xù)不停牽引，肱骨頭可自動整復(fù)。對不能自動整復(fù)病例，術(shù)者用一手在腋下將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推進(jìn)還納。第三助手牽引上臂并作旋轉(zhuǎn)活動，普通均可復(fù)位(圖3)。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁

圖3牽引推拿法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁(二)手牽足蹬法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁

此法為Hippocrates’氏應(yīng)用肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法，即使歷史悠入，但其方法比較可靠，既節(jié)約人力，又簡單易行，在農(nóng)村最為適用。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁

操作方法:患者仰臥位，術(shù)者坐于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，并用足底伸入患側(cè)腋下，蹬住其附近胸壁，右肩用右足，左肩用左足。術(shù)者在雙肘，雙膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部姿勢下，漸漸向下牽引傷肢，并同時逐步向外旋轉(zhuǎn)患肢。此時肱骨頭可自鎖骨下，喙突下、盂下離開，自關(guān)節(jié)囊破口滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)(圖4)。

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圖4手牽足蹬法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁(三)牽引盤旋法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁

此法為Kocher氏應(yīng)用手法，操作此較復(fù)雜，不如以上兩種方法安全，有引發(fā)肱骨頸骨折，神經(jīng)血管損傷或肌肉纖維撕裂危險。對脫位時間過久，(超出24小時)局部水腫嚴(yán)重，肌肉高度擔(dān)心或患者身體魁偉，肌肉發(fā)達(dá)病例不適用。此法優(yōu)點可在無助手幫助下單獨進(jìn)行，主要依靠牽引和杠桿作用將脫位肱骨頭還納復(fù)位。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁

操作方法:患者仰臥，以右肩為例，術(shù)者立于患側(cè)。第一步：術(shù)者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢手腕，以右手漸漸向下牽引，并同時外展，外旋上臂，松開胸大肌擔(dān)心，使脫位肱骨頭回到關(guān)節(jié)盂前上緣。第二步：在上臂外旋和牽引位置下，逐步內(nèi)收其肘部，使與前下胸壁相接觸，此時肱骨頭已由關(guān)節(jié)盂前上緣向外移動，將關(guān)節(jié)囊破口擴大。第三步，在上臂高度內(nèi)收位置上，快速地內(nèi)旋上臂，肱骨頭在內(nèi)旋時，可經(jīng)過擴大關(guān)節(jié)囊破口而滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，此時可聽到肱骨頭滑動聲響(圖5)。肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁

圖5牽引盤旋法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁（四）膝頂法（圖6）肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁

圖6肩關(guān)節(jié)脫位膝頂復(fù)位法肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁二、脫位整復(fù)后表現(xiàn)

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1.肩部豐滿，與對側(cè)外觀相同，方肩變?yōu)閳A肩。

2.腋窩鎖骨下或喙突下，捫不到脫位肱骨頭。

3.患肢手掌放于對側(cè)肩前部時，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁能夠接觸(杜格氏征陰性)。

4.X線片表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)復(fù)位。

肩關(guān)節(jié)脫位醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁三、術(shù)后處理

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將上臂保持在內(nèi)收內(nèi)旋位，肘屈曲至90°，前