壓瘡風險評估與報告制度一、對壓瘡、難免壓瘡的風險評估與報告實行二級監控及管理。4的患者，必須進行壓瘡篩查并登記。三、對有可能發生難免壓瘡的高危患者，須申報難免壓瘡。14BradenBraden122、申報程序：病區填寫難免壓瘡申報表，護士長審核并填寫意見后上報護理部登記在案。3、監控處理：病房應根據患者的具體情況，制定預防措施，必要時可申請院內護理會診，護士長督查措施的落實并進行效果評價。護理部不定期檢查危重患者的基礎護理落實情況。四、對已上報的難免壓瘡患者，病房要加強管理，每日對皮膚情況進行評估并記錄在護理記錄單相應欄內，床旁懸掛壓瘡警示標識，加強健康教育Braden分，可停止監控。護理質量管理組不定期到各病房檢查監控和護理措施落實情況。五、患者發生壓瘡或患者入院時帶入壓瘡，須報告護士長，在24六、發生壓瘡的科室應主動上報，有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入護士長、病區當月質控及績效考核。七、各病房設立科室壓瘡情況登記本，對壓瘡、難免壓瘡進行登記，護士長要定期組織人員認真討論，總結經驗教訓，不斷改進護理質量。-1-高危患者壓瘡預防及處理工作流程【應急預案】1、各病房對新入院的患者應做好入院評估，發現患者帶入壓瘡，2、臥床、危重、低蛋白水腫及手術時間超過4進行Braden3、Braden14-18Braden12防壓瘡發生。4、發生壓瘡時，按要求填寫“壓瘡報告表”并上報，對壓瘡及高危患者加強管理，定期監控，做好記錄。5、根據壓瘡分期及患者情況采取治療措施，必要時請會診。6、護理部組織定期督查。高危患者新入院高危患者高危患者新入院高危患者患者病情變化患者帶入壓瘡Braden評分表篩查根據壓瘡分期進行處理Braden評分≤12分警示標識、護理措施、健康教育、定期評估Braden評分13-18分，定期評估是壓瘡否密切觀察、做好記錄上報護理部監控、督查-2-PAGEPAGE9

壓瘡診療及護理規范使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。故又稱為壓力性潰的骨隆突處及受壓部位。（一）患者發生壓瘡的危險因素1營養攝入和體重2、影響灌注和氧合的因素影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統不穩定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數和用氧情況3、皮膚水分皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素4、高齡（二）患者發生壓瘡危險的潛在因素:1、摩擦力和剪切力 2、感知覺3、全身健康狀況 4、體二、壓瘡發生的高危人群老年人 神經系統疾病患者肥胖或消瘦者 使用鎮定劑的患者水腫患者 疼痛患者石膏固定患者 營養不良、貧血及糖尿病患者大、小便失禁患者 發熱患因醫療護理措施限制不能活動患者三、壓瘡好發部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性器（男性）側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外側、內外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟四、壓瘡分期及臨床表現可疑深部組織損傷期（深度未知軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅，但皮膚完整。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快足跟部是常見的部位致多層皮下組織暴露。需要謹慎處理Ⅰ期壓之不退色，常局限于骨凸處。熱或者冰涼表明處于“危險狀態’Ⅱ期:真皮層部分缺損部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。無腐肉或瘀傷Ⅲ期露，可有結痂、皮下隧道。外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確Ⅳ期常有結痂和皮下隧道。腐肉或焦痂；常有潛行或竇道有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭、肌腱不明確分期：皮膚全層或組織全層缺損（深度未知）全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。估壓瘡的真正深度、確定分期五、預防壓瘡及護理規范（一）評估（Braden評分2315-1613-149Braden12Braden（二）預防措施預防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發生。具體措施如下：30中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應1／22／3氣墊床等。（趾加強營養：營養不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥。（三）壓瘡護理規范盡管壓瘡的預防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發生壓瘡。原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，避免壓瘡進展。1、傷口的評估整體評估①皮膚受損的原因力、移動能力及感覺是否存在障礙。2～4則要評估是否有影響傷口愈合的因素。③影響傷口愈合的因素維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。2、不同時期壓瘡的處理可疑深部組織損傷期護理目標：保護皮膚，觀察發展趨勢護理措施：①完全減壓：解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。③密切觀察發展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。Ⅰ期壓瘡護理目標：保護皮膚，促進血運護理措施：②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。③解除受壓，在皮膚發紅部位使用酒精輕輕按摩，每次分鐘，每日三次，以促進氣血通暢。Ⅱ期壓瘡護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織護理措施：①小水皰（直徑小于1cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈；②大水皰（1cm）53～7如滲液多，敷料已經松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創面，按淺層潰瘍原則處理傷口。③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創面可涂濕潤燒傷膏，保持創面濕潤，去腐生肌。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護理措施：協助臨床醫生完成①清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創面清創處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創方法。②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當的治療，也可使用現代醫學的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞不發生脫水，也不會腫脹。④對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。不能分期：護理目標：清除焦痂和腐肉①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③外科清創，清創后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。分項評分項評分感知1、完全受限2、非常受限3、輕度受限機體對壓力對疼痛刺激沒有反應（沒有呻只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟對其講話有反應，所引起的不吟、退縮或緊握）或者絕大部或煩躁的方式表達機體不適。或者時間都能用語言表適感的反應分機體對疼痛的感覺受限。機體一半以上的部位對疼痛的或或者機體的一到兩能力不適感感覺障礙。疼痛的不適感感覺潮濕1、持久潮濕2、非常潮濕3、偶爾潮濕皮膚處于潮由于出汗、小便等原因皮膚一皮膚經常但不總是處于潮濕狀態。每天大概需要額外濕狀態的程直處于潮濕狀態，每當移動病床單每班至少換一次。單。度人或給病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的。活動能力1、臥床不起2、局限于輪椅3、偶爾步行軀體活動的限制躺在床上。行動能力嚴重受限或沒有行走能白天在幫助或無需能力力。度過。移動能力1、完全受限2、嚴重受限3、輕度受限改變/控制沒有幫助的情況下不能完成輕偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但能經常獨立地改變軀體位置的微的軀體或四肢的位置變動。不能獨立完成經常的或顯著的軀肢的位置，但變動能力體位置變動。-10-Braden評分量表分項營養 1、重度營養攝入不足

2

評 分3、營養攝入適當平常的食物從來不能吃完一餐飯，很少能

可攝入供給量的一攝入模式 攝入所給食物量的1/3。每

1/2

天4份蛋白量（能攝入2份或以下的蛋白量

3

品（肉或者乳制品），很少攝入

給食物通常會吃掉液體，沒有攝入流質飲食，或

想量的流質或者管飼。

TPN能達到絕大部/或清流攝入或靜脈5（25g）

所需。摩擦和

1、已成為問題

2、有潛在問題

3、無明顯問題剪切力

移動時需要中到大量的幫助，

軀體移動乏力，或者需要一些幫

能獨立在床上或椅不可能做到完全抬空而不碰到

助，在移動過程中，皮膚在一定程

并且有足夠的肌肉床單，在床上或椅子上時經常

度上會碰到床單、椅子、約束帶或

動時完全抬空軀體滑落。需要大力幫助下重新擺

椅子上總是保持良體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。

相對好的位置，偶爾會滑落下來。BradenScale：15～1813～14中危；10～129BradenScale≤-11-1212附： BradenScale評分表感覺感覺潮濕活動方式活動能力1、完全不能動營養1、完全受限2限3限1、一直潮濕1、臥床1摩擦／剪切力1、已存在問題2、潮濕2、輪椅2、重度受限2、不足2、潛在問題3、偶爾浸濕3、偶爾行走3、輕度受限3、充足3、無明顯問題4、沒有改4、很少浸變 濕4、經常行走44、沒有改變入佳極23612，高度危險；9輕度危險（15-18）面或椅面減壓設備中度危險（13-14）30o或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）側臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現的危險因素。難免壓瘡壓難免壓瘡壓瘡轉時間上報例數發生例數院內例數院外例數好轉例數痊愈例數123456789101112合計13PAGEPAGE15醫院難免壓瘡監控記錄科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號診斷：患者身高： cm 體重： 白蛋白指標HGB：g/L合作程度：□合作 □欠合作 □不合作BradenScale評分總分： (請在適當的分值上打“√”，所√數字相加即為Braden評總分)感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦／剪切力1、完全受限1、一直潮濕1、臥床1、完全不能動1、非常差1、已存在問題2、極度受限2、潮濕2、輪椅2、重度受限2、不足2、潛在問題343、偶爾浸濕4、很少浸濕3、偶爾行走4、經常行走3、輕度受限4、沒有改變3、充足4、營養攝入極佳3、無明顯問題干預措施：□床頭掛警示牌□給予減壓用具（如氣墊床）□定時翻身，正確搬運病人□加強營養□保持床單元及衣物整潔和舒適□其它申報人：申報時間：護士長審核并簽名：申報審核：是否同意申報（□同意□不同意）申報審核：是否同意申報（□同意□不同意）科護士長簽名： 日期：護理部簽名： 日期：監控記錄中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控□停止監控簽名：日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控□停止監控簽名：日期：中期評估：分壓瘡（□未發生□發生）□繼續監控簽名：□停止監控日期：終期評估：分壓瘡（□未發生□發生）停止監控原因：□評分分□轉科□出院□死亡□其評估人： 護士長簽名： 護理部簽名： 日期：醫院壓瘡監控記錄科室診斷：

床號 姓名 性別 年齡 住院新發壓瘡 □帶入壓瘡：院外□ 院內□部位說明1. A枕后B壓 2. C肩胛D肘部

壓瘡分期說明（四期兩個階段）可疑深部組織損傷期：皮膚完整但皮下組織呈栗色或紫色改變Ⅰ期：皮膚完整出現以指壓不會變白的紅印：瘡 3.評

E腕部FG骶部H

Ⅱ期：表皮和真皮受損，但尚未穿透真皮層；Ⅲ期：表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌4. IJ估

肉層；5.6.當前處理：

K內踝LM其他

Ⅳ期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結構；不可分期：全層組織損傷，基底層被壞死組織覆蓋。記錄格式：部位+分期+長、寬、深如填報人簽名： 填報日期： 年 月 日 護士長簽名會診意見：會診日期： 年 月 日 簽名：護士長審核意見：簽名： 時間：壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽無□有□分泌物無□血性□膿性□氣味無□有□）簽名：時間：中期壓瘡轉歸：傷口局部情況（肉芽無□有□傷口大小：分泌物無□血性□膿性□氣味無□有□）監簽名：時間：控記錄壓瘡轉歸：傷口局部情況（肉芽無□有□傷口大小：分泌物無□血性□膿性□簽名：氣味無□有□）時間：壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽無□有□分泌物無□血性□膿性□氣味無□有□）簽名：時間：終□痊愈 □好轉壓瘡大小傷口情況：期□出院 □死亡□其他效護士長審核意見：簽名：時間：果評護理部審核意見：簽名：時間：價醫院壓瘡報告表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號診斷：新發壓瘡帶入壓瘡：院外院內1.（）壓瘡分期說明（六期）壓2.瘡3.A枕后B耳廓可疑的深部組織損傷期：皮膚完整但皮下組織呈栗色或紫色評4.C肩胛D肘部改變估5.E腕部F髖部Ⅰ期：皮膚完整出現以指壓不會變白的紅印：6.G骶