2009年基層版中國高血壓防治指南《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會主任委員劉力生副主任委員王文姚崇華委員馬淑平

向全永孫剛孫寧玲朱鼎良初少莉吳可貴杜雪平李南方張亮清唐新華袁洪顧東風(fēng)王淑玉王增武孫英賢朱曼路吳兆蘇陳偉偉張廷杰周曉芳路方紅雷正龍秘書王馨何新葉指南推廣及意見反饋聯(lián)絡(luò)人:王文Email:wangfw@孔靈芝王家驥衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局國家心血管病中心高血壓聯(lián)盟(中國)二零零九年十二月(按姓氏筆劃順序排列)序言前言第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、基層高血壓防治工作考核及評估附件:附件1高血壓基本概念

附件2血壓測量規(guī)范

附件3影響預(yù)后的因素

附件4我國常用口服抗高血壓藥物表附件5基層常用降壓藥的使用方法附件6特殊人群高血壓處理附件7高血壓社區(qū)防治參考方案附件8不同人群健康教育內(nèi)容參考表附件9高血壓患者分級管理隨訪表附件10高血壓分級管理匯總表附件11基層高血壓防治管理流程圖2目錄基層指南要點1.高血壓的檢出

(1)血壓測量規(guī)范化;

(2)建議正常成人每2年測量血壓1次;

(3)利用各種機會性篩查測量血壓,收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg,需進一步檢查。2.高血壓的診斷與評估

(1)非同日三次測量血壓,收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg,初步診斷為高血壓;(2)根據(jù)心血管疾病總體危險進行簡化危險分層:低危、中危、高危;

(3)按危險分層和患者實際情況決定治療措施,對高危患者立即藥物治療。3.高血壓的治療

(1)堅持長期非藥物治療,主要是改變不良生活方式;

(2)堅持長期規(guī)范化藥物治療,常用5大類降壓藥及固定復(fù)方制劑均可選用;

(3)高血壓治療的目標(biāo)是血壓達標(biāo);根本目的是最大限度地減少心腦血管疾病的發(fā)生和死亡危險;(4)聯(lián)合治療是血壓達標(biāo)的關(guān)鍵,對血壓≥160/100mmHg或高危患者可初始小劑量兩種藥聯(lián)合治療。4.高血壓的預(yù)防及教育

(1)通過危險因素的干預(yù),減少高血壓的發(fā)生;

(2)倡導(dǎo)“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡”的健康生活方式;

(3)開展各種形式的健康教育,提高對高血壓的認識,減少高血壓的危險因素;

(4)重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重/肥胖人群,以推遲或預(yù)防高血壓的發(fā)生。5.高血壓的管理和考核

(1)高血壓患者根據(jù)危險分層實行分級管理;一、二、三級管理分別每3、2、1個月各常規(guī)隨訪一次;(2)管理隨訪主要指標(biāo)是血壓,基本目標(biāo)是血壓達標(biāo);

(3)考核重點是提高高血壓的管理率、治療率及血壓控制率。3序言2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示,我國成人高血壓患病率達18.8%,比1991年增加31%。按現(xiàn)有人口估算,全國高血壓現(xiàn)患人數(shù)多達2億。隨著我國人口基數(shù)的增加和人口老齡化的加速,高血壓患者還會不斷增多,并出現(xiàn)年輕化趨勢,極大危害勞動力人口的健康。高血壓防治工作已迫在眉睫,刻不容緩。高血壓是腦卒中、冠心病、心功能和腎功能衰竭的主要危險因素,積極控制高血壓,可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,保持良好的生活質(zhì)量,減少醫(yī)療費用支出,對個人、家庭和國家都有極大的益處。做好高血壓人群防治工作,關(guān)鍵是提升人群高血壓的“三率”(知曉率、治療率和控制率)水平。目前,我國居民高血壓的“三率”還處于較低水平,對高血壓防治工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。提高高血壓“三率”的關(guān)鍵在基層,通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對居民開展健康教育,指導(dǎo)健康生活方式,提供便民測量血壓服務(wù),對高危人群開展針對性干預(yù),指導(dǎo)患者規(guī)范化治療、定期隨訪咨詢指導(dǎo)等,可有效提高高血壓的知曉率、治療率和控制率,是防治高血壓有效、經(jīng)濟、方便、可行的措施,也是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效途徑,是預(yù)防措施關(guān)口前移,重心下移的具體體現(xiàn)。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出:明確國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,逐步增加服務(wù)內(nèi)容。鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和突出的公共衛(wèi)生問題,在中央規(guī)定服務(wù)項目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》規(guī)定,從2009年開始,為高血壓、糖尿病患者群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。“醫(yī)改”為全面推進我國高血壓防治工作提供了政策保障和經(jīng)費保障,一方面促使那些以前沒有開展或沒條件開展的地區(qū),行動起來,普遍開展高血壓、糖尿病患者群防治工作;另一方面對那些高血壓、糖尿病防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū),提供進一步發(fā)展的空間。高血壓、糖尿病患者群防治將作為政府推動的工作,列入績效考核的范圍。為落實“醫(yī)改”精神,指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好高血壓人群防治工作,切實提高高血壓防治“三率”水平,我們組織高血壓防治臨床和疾病預(yù)防控制專家以及基層醫(yī)務(wù)人人員,根據(jù)《中國高血壓防治指南》的基本原則和精神,結(jié)合基層的實際情況,本著實用、方便、有效、價廉、科學(xué)、規(guī)范的原則,編寫了2009年基層版《中國高血壓防治指南》(簡稱基層指南),為廣大基層醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生人員,在開展高血壓人群防治工作中參考使用,并作為各地衛(wèi)生行政部門組織開展對基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)的教材。希望各地積極推廣基層指南,有計劃的地分期分批培訓(xùn)基層醫(yī)生。各級醫(yī)療機構(gòu)積極參加對基層醫(yī)生的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡,高血壓人群防治基礎(chǔ)也不一樣,醫(yī)療衛(wèi)生資源及基層隊伍高血壓防治技能均存在差異。各地應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況,依據(jù)基層指南的精神和基本要求,探索切合實際的高血壓防治管理模式和有效措施,開展以高血壓防治為切入點的人群防治工作,有效遏制心腦血管疾病的危害,維護人民的身體健康。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局二〇〇九年十二月4前言高血壓是最常見的慢性病,是我國心腦血管病最主要的危險因素。控制高血壓是預(yù)防心腦血管病的關(guān)鍵。2009年國家發(fā)布新醫(yī)改方案,將高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容。但基層醫(yī)生尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生的高血壓的防治知識和技能不足;加之缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)教材,時常出現(xiàn)不規(guī)范的自編教材,造成理念和防治工作的混亂。我國急需一部權(quán)威的科學(xué)的實用的簡明的符合中國特點的高血壓防治培訓(xùn)教材。為了適應(yīng)我國高血壓防治的需求和新的情況,在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局領(lǐng)導(dǎo)下,國家心血管病中心(原名:衛(wèi)生部心血管病防治研究中心)和中國高血壓聯(lián)盟組織專家編撰我國基層高血壓防治的統(tǒng)一教材:2009年基層版《中國高血壓防治指南》(簡稱基層指南)。近幾年來,為促進高血壓的社區(qū)防治工作,組織實施“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項目,編寫《高血壓社區(qū)防治手冊》作為項目培訓(xùn)教材。在甘肅、浙江、江蘇、河北、廣東、山東、北京、天津、江西、湖北、安徽、山西、青海、內(nèi)蒙古、福建等省市自治區(qū)的20個地區(qū)約2000家社區(qū)(鄉(xiāng)村)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),培訓(xùn)30000名基層醫(yī)生,管理高血壓患者30萬人,納入規(guī)范管理滿1年以上的高血壓患者的血壓治療控制率達60%-70%。該項目基本上達到使社區(qū)醫(yī)生技能提升、患者健康受益、當(dāng)?shù)卣疂M意的效果。2009年3月,國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟組織有關(guān)國內(nèi)高血壓專家、社區(qū)防治專家、管理專家和部分社區(qū)醫(yī)生代表參加的基層指南編寫討論會。在總結(jié)“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”前段工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,根據(jù)我國高血壓防治的現(xiàn)狀和國情,提出編寫具有實用性和可操作性的簡明易懂的基層指南。編委會委托王文、陳偉偉、王增武等教授分工撰稿,隨后又組織專家進行了反復(fù)討論和認真修訂。世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授自始至終主持和參加了修訂工作。2009年9月《中國高血壓防治指南》(基層版)定稿。全文包括高血壓的檢出、診斷、評估、治療、預(yù)防、管理、社區(qū)高血壓防治的考核與評估等內(nèi)容;還包括了高血壓基本概念、血壓測量規(guī)范、常用降壓藥等11個附件,供大家參考。我國人群高血壓的知曉率、治療率、控制率處于較低水平,防治任務(wù)十分艱巨。高血壓防治的主要任務(wù)是提高“三率”水平。利用各種機會測量血壓,將高血壓患者檢測出來是防治工作的基礎(chǔ),本指南強調(diào)了檢出的重要性。鑒于基層的實際條件,本指南將過去危險分層的高危和很高危合并為高危,危險分層將以往的四層簡化為低危、中危、高危三層,便于基層實施;強調(diào)高血壓進行非藥物和藥物治療的重要性,指出大多患者需要長期治療,明確降壓治療要長期達標(biāo),血壓達標(biāo)有利于減少心腦血管事件;管理級別根據(jù)危險分層進行三級管理。對診斷檢查項目和危險評估項目實行“基本”要求和“常規(guī)”要求。基本要求是指最低的要求,常規(guī)要求是指標(biāo)準(zhǔn)要求。我國各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡,基層社區(qū)設(shè)施條件及基層醫(yī)生水平也不一致,各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況,探索或采用切合實際的基層高血壓防治管理模式和有效措施。基層指南的落實很重要,建議政府主管部門、學(xué)術(shù)團體、媒體和各級醫(yī)療機構(gòu)及企業(yè)共同擔(dān)負起對基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù);發(fā)揮中高級職稱醫(yī)師對基層高血壓防治的指導(dǎo)作用。本指南對基層(包括城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村)高血壓的防治管理起指導(dǎo)作用。基層指南力求簡明扼要,通俗易懂,著重實用性,可操作性,試圖做到一看即懂,懂了就會做。適用于全國各地廣大基層醫(yī)生和衛(wèi)生人員。但由于時間倉促和編寫人員水平有限,書中難免有不足之處,懇請大家批評指正,提出意見或建議,我們將不斷改進和完善。基層指南編撰委員會二零零九年十二月5高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素,是全球人類最常見的慢性病。我國居民高血壓患病率持續(xù)增長,估計現(xiàn)患高血壓2億人。每10個成人中就有2人是高血壓。心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位,已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān),控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是可以控制的,大多數(shù)患者需要長期治療。降壓治療的好處得到公認,降低高血壓患者的血壓水平,可明顯減少腦卒中風(fēng)險及心臟病風(fēng)險。當(dāng)前,我國高血壓防治的首要任務(wù)是提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖,高鹽飲食,長期過量飲酒,長期精神過度緊張是高血壓發(fā)病的可改變的危險因素。高血壓的防治是一項社會工程,需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、專家培訓(xùn)指導(dǎo)、媒體宣傳教育、企業(yè)支持參與、社區(qū)具體實施。大部分的高血壓患者就診于城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),基層是防治高血壓的主戰(zhàn)場,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。因此,基層高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作至關(guān)重要。中國高血壓防治指南(基層版)主要面向基層(城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村)醫(yī)生,也適用于部分醫(yī)院內(nèi)科、老年科、其它專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員、疾病預(yù)防控制人員、衛(wèi)生管理者、醫(yī)學(xué)教育者及其它衛(wèi)生人員。本指南作為基層醫(yī)生培訓(xùn)教材和基層高血壓防治的指導(dǎo)參考(高血壓基本概念見附件1)。第一節(jié)、高血壓的檢出高血壓通常無自覺癥狀,俗稱“無聲殺手”。建議正常成年人至少每2年測量1次血壓;利用各種機會將高血壓檢測出來。一.血壓測量1.血壓測量的重要性血壓值是高血壓診斷和療效評估及考核的主要指標(biāo),因此測量的血壓值應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確。血壓測量規(guī)范詳見附件2。2.血壓測量要點

(1)應(yīng)使用合格的水銀柱血壓計或符合國際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計;(2)規(guī)范血壓測量操作程序,如實記錄血壓數(shù)值;

(3)測壓前被測者至少安靜休息5分鐘,被測者取坐位,測壓時安靜、不講話、肢體放松;(4)袖帶大小合適,緊縛上臂,袖帶與心臟處同一水平;(5)聽診以柯氏音第一音為收縮壓,以柯氏音第五音(消失音)為舒張壓;(6)兩次血壓測量間隔時間1-2分鐘;(7)使用水銀柱血壓計測量,則血壓讀數(shù)取偶數(shù),讀數(shù)精確到2mmHg,避免尾數(shù)“0”偏好;使用上臂式電子血壓計測量時,以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。(8)提倡高血壓患者在家庭自測血壓,如血壓達標(biāo)且穩(wěn)定,一般每周自測血壓1次;血壓未達標(biāo)或不穩(wěn)定,則增加自測血壓次數(shù)。

二.有計劃地測量成人血壓有計劃地測量轄區(qū)全部成年人的血壓,建議正常成人至少每2年測量血壓1次。三.機會性篩查(1)在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者;(2)利用各種公共活動場所,如老年活動站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會、血壓測量站等測量血壓;(3)通過各類從業(yè)人員體檢、健康體檢、建立健康檔案、進行基線調(diào)查等機會篩查血壓;(4)利用各種公共場所按放半自動或自動電子血壓計,方便公眾自測血壓。6四.重點人群篩查

(1)在各級醫(yī)療機構(gòu)門診對35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓;

(2)高血壓易患人群(如血壓130-139/85-89mmHg、肥胖等)篩查,建議每半年測量血壓1次。五初次發(fā)現(xiàn)血壓增高的評估

對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者應(yīng)進行評估處理,如收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg者,立即考慮藥物治療并建議加強隨訪監(jiān)測血壓,應(yīng)在2周內(nèi)多次測量血壓;如懷疑高血壓急癥,立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。如收縮壓140-179mmHg和/或舒張壓90-109mmHg者,建議隨訪觀察,至少4周內(nèi)隔周測量血壓2次。第二節(jié)、高血壓的診斷與評估一.高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下,非同日三次測量,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史,目前正在服用抗高血壓藥,血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期(雙期)高血壓;收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓;收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。二、血壓水平分級18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級見表1。級正常血壓正常高值高血壓別表1血壓水平的定義和分級收縮壓(mmHg)/<120和120~139和/或≥140和/或140~159和/或160~179和/或≥180和/或≥140和舒張壓(mmHg)<8080~89≥9090~99100~109≥110<901級高血壓(輕度)2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓注:(1)、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時,則以較高的級別為準(zhǔn);(2)、單純收縮期高血壓可按照收縮壓水平分為1、2、3級。三、按患者的心血管絕對危險水平分層

1影響預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)后的因素包括:心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存臨床疾患。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查,找出影響預(yù)后的因素。影響預(yù)后的因素可參考附件3。各地在評估影響預(yù)后的危險因素時可根據(jù)實際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個檔次(見表2)。7表2詢問病史和簡單體檢:

測量血壓,分為1、2、3級

肥胖:體重指數(shù)≥28Kg/m2或腰圍男≥90cm,女≥85cm年齡>55歲

正在吸煙

已知血脂異常

缺乏體力活動

早發(fā)心血管病家族史(一級親屬,50歲以前發(fā)病)腦血管病(腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作)病史心臟病(冠心病:心絞痛、心梗、冠脈重建,心衰)病史周圍血管病

腎臟病

糖尿病實驗室檢查:

空腹血糖≥7.0mmol/L

心電圖(左室肥厚)空腹血脂:TC≥5.7mmol/L,LDL-L≥3.6mmol/L;HDL-C<1.0mmol/L;TG≥1.7mmol/血肌酐:男≥115umol/L(≥1.3mg/dL);女≥107umol/L(≥1.2mg/dL)尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h,或白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g,女≥31mg/g眼底(視乳頭水腫、眼底出血)

X線胸片(左室擴大)

超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊,心臟左室肥厚)動脈僵硬度(PWV>12m/s)其它必要檢查高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)基本要求常規(guī)要求++++++++

++

++

++

++

++

++++++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+注明:按“基本要求”檢查評估的項目較少,可能低估了患者心血管病發(fā)生的危險;有條件的地區(qū)應(yīng)按常規(guī)要求完成全部項目的檢查評估。TC:血總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;TG:甘油三酯;-:選擇性檢查的項目;+:要求完成的檢查項目;基本要求是指在基層衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站完成的最簡單的檢查;常規(guī)要求是指在完成基本要求檢查基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)全面完成的檢查。2、根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。將患者分為低危、中危、高危三層(表3,表4)。低危、中危、高危分層的主要內(nèi)容如下:低危:1級高血壓,且無其它危險因素;中危:2級高血壓;1級高血壓并伴1-2個危險因素;高危:3級高血壓;高血壓1或2級伴≥3個危險因素;高血壓(任何級別)伴任何一項靶器官損害(左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、腎功能受損);高血壓(任何級別)并存任何一項臨床疾患(心臟病、腦血管病、腎病、周圍血管病、糖尿病等)。8表3-1簡化危險分層表分層低危中危高危分層項目(1)高血壓1級且無其它危險因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1或2級伴危險因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患表3-2簡化危險分層項目內(nèi)容:項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目的內(nèi)容1級:140-159/90-99

2級:160-179/100-1093級:180/110·年齡≥55歲

·吸煙

·血脂異常·早發(fā)心血管病家族史·肥胖·缺乏體力活動·左室肥厚·頸動脈內(nèi)膜增厚,斑塊·腎功能受損·腦血管病·心臟病·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·糖尿病表4根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表血壓(mmHg)其它危險因素、靶器官損害和疾病史I:無其它危險因素II:1~2個危險因素III:≥3個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患1級高血壓SBP140~159或DBP90~99低危中危高危2級高血壓SBP160~179或BP100~109中危中危高危3級高血壓SBP≥180或DBP≥110高危高危高危注:SBP為收縮壓,DBP為舒張壓;本基層指南將《中國高血壓指南》(2005年修訂版)的高危和很高危分層合并為高危。注:危險因素指:高血壓,年齡≥55歲,吸煙,血脂異常,早發(fā)心血管病家族史,肥胖,缺乏體力活動;靶器官損害指:(1)左室肥厚,(2)頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊,(3)腎功能受損

臨床疾患指:(1)腦血管病,(2)心臟病,(3)腎臟病,(4)周圍血管病,(5)視網(wǎng)膜病變,(6)糖尿病四、排除繼發(fā)性高血壓1、常見繼發(fā)性高血壓有:腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。2、以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診:(1)發(fā)病年齡小于30歲;

(2)重度高血壓(高血壓3級以上);(3)血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀;(4)夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;(5)陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;(6)下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及;9(7)夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停;(8)長期口服避孕藥者;(9)降壓效果差,不易控制。五、高血壓初診患者診斷與評估程序1初診高血壓的檢查評估項目:

(1)病史采集1病史:了解高血壓發(fā)病時間(年齡),血壓最高水平和一般水平,伴隨癥狀,降壓藥使用情況及治療反應(yīng);尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀;2個人史:了解個人生活方式,包括飲食習(xí)慣(油脂、鹽攝入)和嗜好(酒精攝入量,吸煙情況),體力活動量,體重變化;女性已婚患者,注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況;3既往史:了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史;4家族史:詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡;5社會心理因素:了解家庭、工作、個人心理及文化程度。(2)體格檢查1記錄年齡、性別;

2測量血壓:多次規(guī)范測量非同日血壓;老年人測坐位、立位血壓;3測量身高、體重,腰圍;

4其它必要的體檢:如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等;(3)實驗室檢查A:基本要求:1尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖、比重)2血鉀

3血紅蛋白B:常規(guī)要求(在完成基本要求檢查基礎(chǔ)上):

1血肌酐

2空腹血脂(總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,甘油三酯)3血尿酸

4空腹血糖

5心電圖

6眼底

7超聲心動圖C:必要時檢查:必要時可檢查頸動脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動脈僵硬度等。(4)靶器官損害癥狀和體征

1心臟:心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫;

2腦和眼:頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常;

3腎臟:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊,腰部及腹部血管性雜音;

4周圍血管:間歇性跛行,四肢血壓,脈搏,血管雜音,足背動脈搏動減弱。2、高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容:根據(jù)高血壓患者的病史、家族史、體格檢查、實驗室檢查及治療情況作出診斷性評估,便于高血壓的鑒別診斷、心血管病發(fā)生危險度的量化評估,指導(dǎo)確定診治措施及判斷預(yù)后。10(1)高血壓的診斷:初次發(fā)現(xiàn)高血壓,尚不能排除繼發(fā)性高血壓,可診斷為“高血壓(原因待查)”。基本上已排除繼發(fā)性高血壓,可診斷為原發(fā)性高血壓或高血壓病;(2)高血壓分級:按血壓增高水平分為1、2、3級;(3)高血壓危險度分層:按危險程度簡化分為三層:低危、中危、高危。3、高血壓評估的書寫格式:寫明診斷及血壓級別,對危險分層是否表述不做規(guī)定。范例:某患,男性,55歲,吸煙。2月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg,1月前測量為156/98mmHg,此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(1級高血壓并伴2個危險因素,危險分層為中危)。第三節(jié)、高血壓的治療一、治療目標(biāo):1、高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo),以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。2、目標(biāo)血壓:

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下;

老年(≥65歲)高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下;年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進一步降低,建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注。3、在治療高血壓的同時,干預(yù)患者的所有危險因素,并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床疾患。4、高血壓治療血壓達標(biāo)的時間:一般情況下,1-2級高血壓爭取在4-12周內(nèi)血壓逐漸達標(biāo),并堅持長期達標(biāo);若患者治療耐受性差或老年人達標(biāo)時間可適當(dāng)延長。5、根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療措施。

二、高血壓藥物治療的時機

高血壓初步診斷后,均立即采取治療性生活方式干預(yù)。3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高危患者,立即開始并長期藥物治療。1-2級高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的,考慮小劑量藥物治療;如無癥狀,則仔細評估有關(guān)危險因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾患,危險分層屬高危的,立即藥物治療;屬中危的,則隨訪1個月內(nèi),2次測量血壓,如平均血壓≥140/90mmHg者,則開始藥物治療;如血壓<140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓;屬低危的,則隨訪3個月內(nèi),多次測量血壓,如平均血壓≥140/90mmHg者,考慮開始藥物治療;如血壓<140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。提倡高血壓患者使用上臂式電子血壓計進行家庭自測血壓以協(xié)助評估,自測血壓平均值≥135/85mmHg者考慮高血壓。注意鑒別初診的1-2級高血壓患者中的“白大衣高血壓”。經(jīng)隨訪觀察后,一般高血壓患者血壓水平≥140/90mmHg、高危患者血壓水平≥130/85mmHg即開始藥物治療。初診高血壓的評估干預(yù)流程見圖1。11初診高血壓評估其它危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患開始生活方式改善高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月診室或(家庭*)多次測血壓開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測診室或(家庭*)多次測血壓考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90注明:*家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85mmHg相當(dāng)于診室的149/90mmHg);圖1初診高血壓患者的評估及干預(yù)流程三、高血壓非藥物治療(生活方式干預(yù))1、非藥物治療包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣,達到控制高血壓以及減少其它心血管疾病的發(fā)病危險。非藥物治療有明確的降壓效果,如肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5-20mmHg,膳食限鹽(食鹽<6克),收縮壓可下降2-8mmHg。規(guī)律運動和限制飲酒均可使血壓下降。對于高血壓患者及易患人群,不論是否已接受藥物治療,均需進行非藥物治療,并持之以恒。2、非藥物治療目標(biāo)及措施(表5)12表5非藥物治療目標(biāo)及措施內(nèi)容目標(biāo)措施減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6克日常生活中食鹽主要來源為烹飪用鹽以及腌制、鹵制、泡制的食品,應(yīng)盡量少用上述高鹽食品。建議在烹調(diào)時盡可能用量具稱量加用的食鹽量,如特制的鹽勺;如普通啤酒瓶蓋去掉膠皮墊后水平裝滿可盛6克食鹽。用替代產(chǎn)品,如代用鹽、食醋等。宣傳高鹽飲食的危害,高鹽飲食易患高血壓。合理飲食減少膳食脂肪1總脂肪占總熱量的<30%,飽和脂肪<10%,每日食油<25g;每日瘦肉類50-100g,魚蝦類50g;2

新鮮蔬菜每日400-500g,水果100g,3

蛋類每周3-4個,奶類每日250g,少吃糖類和甜食。規(guī)律運動強度:中等量;頻次:每周3~5次;持續(xù)時間:每次持續(xù)30分鐘左右。運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇。步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目均可。運動的強度可通過心率來反映,運動時上限心率=170–年齡。對象為沒有嚴重心血管病的患者。應(yīng)注意量力而行,循序漸進。控制體重BMI(kg/m2)<24。腰圍:男性<90cm;女性<85cm。1.減少油脂性食物攝入,不吃肥肉及動物內(nèi)臟。

2.減少總的食物攝入量。

3.增加新鮮蔬菜和水果的攝入。

4.增加足夠的活動量,至少保證每天攝入能量與消耗能量的平衡。5.肥胖者若非藥物治療效果不理想,可考慮輔助用減肥藥物。6.宣傳肥胖的危害,肥胖者易患高血壓和糖尿病。戒煙堅決放棄吸煙,提倡科學(xué)戒煙1.宣傳吸煙危害,吸煙有害健康,讓患者產(chǎn)生戒煙愿望。

2.采取突然戒煙法,一次性完全戒煙;對煙癮大者逐步減少吸煙量。3.戒斷癥狀明顯的可用尼古丁貼片或安非他酮。

4.避免吸二手煙。

5.告誡患者克服依賴吸煙的心理,及懼怕戒煙不被理解的心理。

6.家人及周圍同事應(yīng)給予理解、關(guān)心和支持。

7.采用放松、運動鍛煉等方法改變生活方式,輔助防止復(fù)吸。限制飲酒不飲酒;如飲酒,則少量:白酒<1兩/日、葡萄酒<2兩/日、啤酒<5兩/日。1.宣傳過量飲酒的危害;過量飲酒易患高血壓。如飲酒,則少量。2.不提倡高血壓患者飲酒,鼓勵限酒或戒酒。

3.酗酒者逐漸減量;酒癮嚴重者,可借助藥物戒酒。

4.家庭成員應(yīng)幫助患者解除心理癥結(jié),使之感受到家庭的溫暖。5.成立各種戒酒協(xié)會,進行自我教育及互相約束。心理平衡減輕精神壓力,保持平衡心理。保持樂觀情緒、減輕心理負擔(dān)、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進行心理咨詢、音樂療法及自律訓(xùn)練或氣功等。四、高血壓的藥物治療1、治療原則(1)采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥,爭取3個月內(nèi)血壓達標(biāo)。(2)為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi),積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥2-3次。13(3)為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標(biāo)血壓,常需要降壓藥聯(lián)合治療。(4)個體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。2、常用降壓藥的種類當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下五類,即:鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、利尿藥(噻嗪類)、-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有-受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥制度,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件4。在國家基本藥目錄基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加其它基層常用降壓藥。基層常用降壓藥及使用方法參考附件5。3、降壓藥物的選擇醫(yī)生應(yīng)對每一位患者進行個體化治療,根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥,根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應(yīng)定期隨訪患者,了解降壓效果和不良反應(yīng)。(1)鈣拮抗劑:二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌癥,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其它4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):降壓作用明確,保護靶器官證據(jù)較多,對糖脂代謝無不良影響;適用于1-2級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等副作用,偶見血管神經(jīng)性水腫。(3)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):降壓作用明確,保護靶器官作用確切,對糖脂代謝無不良影響;適用于1-2級高血壓,尤對高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于ACEI引起的咳嗽患者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。(4)利尿劑:降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。可與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用,但與β受體阻滯劑聯(lián)合時注意對糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。(5)-受體阻滯劑:降壓作用明確,小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的1-2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用;慎用于糖耐量異常者或運動員。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用;長期使用注意對糖脂代謝的影響。(6)-受體阻滯劑:適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意測量坐立位血壓。(7)固定復(fù)方制劑:為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點是使用方便,可改善治療的依從性,應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或副作用。降壓藥物選擇的原則可參考表6。14分類適應(yīng)癥禁忌癥表6主要降壓藥種類選用參考強制性鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿劑(噻嗪類)利尿劑(袢利尿劑)利尿劑(抗醛固酮藥)β受體阻滯劑α-受體阻滯劑老年高血壓

周圍血管病

單純收縮期高血壓

心絞痛

頸動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化

心絞痛

頸動脈粥樣硬化II-III度房室傳導(dǎo)阻滯室上性心動過速可能快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭無充血性心力衰竭心肌梗死后

左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭

左室肥厚心房纖顫預(yù)防妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI引起的咳嗽

充血性心力衰竭

老年高血壓

老老年高血壓

單純收縮期高血壓

腎功能不全

充血性心力衰竭

充血性心力衰竭腎功能衰竭心肌梗死后高血鉀

心絞痛II—III度房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死后哮喘快速心律失常慢性阻塞性肺病穩(wěn)定性充血性心力衰竭妊娠周圍血管病糖耐量低減運動員充血性心力衰竭痛風(fēng)前列腺增生高血脂體位性低血壓154、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用(1)降壓藥組合方案

降壓藥組合方案如下(圖2)。推薦以下前4種組合方案,必要時或慎用后2種組合方案:1鈣拮抗劑和ACEI或ARB;2ACEI或ARB和小劑量利尿劑;

3鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量β受體阻滯劑;4鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;

5小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑;

6α受體阻滯劑和β受體阻滯劑(心功能不全者慎用α受體阻滯劑)。近期臨床試驗證實較好的降壓治療組合是:FEVER試驗的非洛地平緩釋片和氫氯噻嗪聯(lián)合;ASCOT試驗的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合;ACCOMPLISH試驗的貝那普利和氨氯地平組合;CHIEF試驗的氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合;ADVANCE的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據(jù)ONTARGET試驗結(jié)果,應(yīng)慎重ACEI和ARB聯(lián)合用于某些心血管病高危患者。必要時也可用其它組合,包括受體阻滯劑、中樞作用藥(如α2受體激動劑:可樂定)、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑、血管擴張劑組合。在部分病例中常需要聯(lián)用3至4種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合,避免同種類降壓藥的組合。利尿劑β-阻滯劑ACEIα-阻滯劑(注:圖中實線示有臨床試驗證據(jù),推薦使用;虛線示臨床試驗證據(jù)不足或必要時應(yīng)慎用的組合)圖2兩種降壓藥的聯(lián)合方案16(2)聯(lián)合用藥方式:

1采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量;2采用固定配比復(fù)方,其優(yōu)點是使用方便,有利于提高患者治療依從性。(3)基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案(表7)鈣拮抗劑ARB表7基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案(范例)方案C+D方案:A+C或C+A方案:C+B方案:A+D或價格低廉藥物的組合方案價格中等及偏上藥物的組合方案尼群地平+氫氯噻嗪;卡托普利+尼群地平;硝苯地平+卡托普利;尼群地平+阿替洛爾;吲達帕胺+卡托普利;硝苯地平+氫氯噻嗪尼群地平+依那普利;依那普利+硝苯地平;硝苯地平+美托洛爾卡托普利+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利;氨氯地平+替米沙坦;非洛地平+卡托普利;拉西地平+依那普利;左旋氨氯地平+氯沙坦;氨氯地平+比索洛爾;氯沙坦+氫氯噻嗪;纈沙坦+氫氯噻嗪;吲達帕胺+依那普利非洛地平+氫氯噻嗪;氨氯地平+培哚普利;貝那普利+氨氯地平;纈沙坦+氨氯地平;氨氯地平+依那普利;非洛地平+美托洛爾;貝那普利+氫氯噻嗪厄貝沙坦+氫氯噻嗪吲達帕胺+替米沙坦;D+A方案:

注:A:ACEI或ARB;B:小劑量β阻滯劑;C:鈣拮抗劑(二氫吡啶類);D:小劑量利尿劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素II受體拮抗劑;此表7僅為范例,其它合理組合方案仍可使用。(4)初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療的方案:大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平<160/100mmHg,或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療;對血壓水平≥160/100mmHg,或高危患者初始用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標(biāo)的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者,視病情初始可用固定低劑量復(fù)方制劑。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2,如氫氯噻嗪的常規(guī)量是每日25mg,小劑量是指6.25mg及12.5mg。高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選擇流程見圖3。對象:第一步第二步第三步注:A:ACEI或ARB;B:小劑量β阻滯劑;C:鈣拮抗劑(二氫吡啶類);D:小劑量噻嗪類利尿劑;α:α受體阻滯劑。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素II受體拮抗劑;F:固定復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標(biāo)者,可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥,如血壓達標(biāo),則維持用藥;第二步也是如此。圖3、高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖確診高血壓1血壓<160/100mmHg或/和2低危患者,部分中危患者B1血壓≥160/100mmHg或/和2高危患者(伴心腦血管病或糖尿病)C+AA+DCADC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α17C+A+DC+A+BA+D+α可再加其它降壓藥,如可樂定等(5)我國常用固定復(fù)方制劑我國常用的傳統(tǒng)復(fù)方制劑有復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)、珍菊降壓片等,盡管我國的某些固定復(fù)方制劑組成成分的合理性有些爭議,但其有明確的降壓作用且價格低廉,仍可作為基層(尤其對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū))降壓藥的一種選擇。我國是腦卒中高發(fā)地區(qū),預(yù)防腦卒中是治療高血壓的主要目標(biāo)。降低高血壓患者血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本。使用固定復(fù)方制劑時,要掌握其組成成分的禁忌癥和可能的不良反應(yīng)。復(fù)方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氫氯噻噻3.1mg、鹽酸異丙嗪2.1mg、硫酸雙肼屈嗪4.2mg、氯化鉀30mg。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氫氯噻噻12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg、氯氮卓3mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03mg、氫氯噻噻5mg。5.長期藥物治療應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟承受力我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡,降壓藥物的應(yīng)用是長期甚至是終身的,醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和基層患者的經(jīng)濟承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬,應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟狀況及患者意愿,選擇適合的治療藥物。有降壓療效明確且價格低廉的國產(chǎn)降壓藥,如尼群地平、氫氯噻噻、硝苯地平、復(fù)方利血平片、美托洛爾、卡托普利、依那普利等;低中價格的藥品,如氨氯地平,非洛地平緩釋片、貝那普利、拉西地平、硝苯地平緩釋片、吲達帕胺、復(fù)方阿米洛利、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、替米沙坦、氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、比索洛爾等;也有中上價格的但臨床研究證據(jù)多的鈣拮抗劑、ACEI或ARB及固定復(fù)方制劑等。6.高血壓的相關(guān)治療(建議在上級醫(yī)院取得治療方案,并在上級醫(yī)生指導(dǎo)下基層持續(xù)治療與隨訪)高血壓常伴有多種危險因素,或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時,應(yīng)考慮患者總體心血管危險,進行綜合干預(yù),干預(yù)有關(guān)危險因素,處理并存臨床疾患。尤對高血壓伴高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病、糖尿病患者應(yīng)進行相關(guān)治療。(1)高血壓的調(diào)脂治療:對伴脂代謝異常者,在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,可考慮適度調(diào)脂治療。1高血壓伴血總膽固醇(TC)水平持續(xù)升高(TC≥6.2mmol/L),考慮予以他汀類調(diào)脂治療,治療目標(biāo)是TC<5.2mmol/L。

2高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病,血TC≥5.2mmol/L,即開始他汀類調(diào)脂治療,治療目標(biāo)TC<4.1mmol/L。

3高血壓伴心肌梗死,缺血性心血管病+糖尿病的,血TC≥4.1mmol/L,即開始他汀類調(diào)脂治療,治療目標(biāo)TC<3.1mmol/L。使用他汀調(diào)脂治療的患者,應(yīng)注意肌肉疼痛等不良反應(yīng),必要時定期檢測血清酶學(xué)(ALT,AST,CK)。請參考2007年版《中國成人血脂異常防治指南》。

(2)高血壓的抗血小板治療:高血壓伴缺血性心腦血管疾病(冠心病,缺血性卒中)、糖尿病患者,建議用75-100mg/日阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應(yīng)。(3)高血壓的降糖治療:高血壓伴2型糖尿病患者,建議加強生活方式的干預(yù);嚴格控制血壓,血壓目標(biāo)<130/<80mmHg。合理使用降糖藥,血糖控制目標(biāo):空腹血糖一般目標(biāo)為≤7.0mmol/L;HbA1c6.5%~7.5%。請參考2007年版《中國2型糖尿病防治指南》。7降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整(1)長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2-3次,一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或晚間謹慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,每天1次,有利于改善治療依從性,有利于穩(wěn)定控制血壓。18(2)血壓達標(biāo)穩(wěn)定者,且無不良反應(yīng)的,一般予以長期維持治療,長期達標(biāo),不要隨意調(diào)換藥物。(3)血壓控制不良或不穩(wěn)定,但無不良反應(yīng)者,一般原藥加至靶劑量,或加另一種類藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。(4)出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng),可將藥物適當(dāng)減量;如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥,換其它種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者,停用噻嗪類利尿劑;心率<50次/分者,停用β阻滯劑;不能耐受的干咳者,停用ACEI。(5),如出現(xiàn)血壓偏低者,可謹慎減少劑量,觀察血壓變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者,可減量或暫停用藥,并密切監(jiān)測血壓變化;待血壓恢復(fù)后,用小劑量開始繼續(xù)藥物治療。長期隨訪中不可隨意中斷治療。長期血壓不穩(wěn)定,可造成靶器官損害。(6)對1-2級高血壓患者,在夏季酷暑或冬季嚴寒時期,可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整藥物治療方案。8特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓包括:老年高血壓;單純性收縮期高血壓;高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群,應(yīng)根據(jù)各自特點,積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥,平穩(wěn)有效地控制血壓,同時處理并存的相關(guān)情況,以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑,收縮壓目標(biāo)<150mmHg;心力衰竭首選ACEI/ARB、利尿劑、β阻滯劑;糖尿病首選ACEI或ARB,目標(biāo)血壓<130/80mmHg,常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑,同時要平穩(wěn)控制血糖;腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB;慢性腎臟病首選ACEI或ARB,必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑;難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療;冠心病心絞痛常用β阻滯劑,或長效鈣拮抗劑;心肌梗死后可用ACEI,或醛固酮拮抗劑;周圍血管病常用鈣拮抗劑等。發(fā)現(xiàn)高血壓急癥應(yīng)立即呼叫急救電話120,及時轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院診治;有條件的單位可做簡單的必要的急救后轉(zhuǎn)診。特殊人群高血壓處理詳見附件6。9高血壓社區(qū)防治參考方案高血壓治療既要遵循一般原則,更要個體化治療。基層高血壓藥物選用參考方案見表8。附件7提供的社區(qū)高血壓防治參考方案僅供基層醫(yī)生參考使用。表8基層高血壓降壓藥物選用參考方案(范例)對象

1級高血壓:(低危)第一套選用方案

1尼群地平10mg,每日2次

2依那普利10mg,每日1次

3硝苯地平10~20mg,每日

4復(fù)方降壓片1~2片,每日

5珍菊降壓片1~2片,每日

6卡托普利12.5~25mg,每日2~3次7降壓0號1片,每日1次

8氫氯噻嗪12.5mg,每早1次

9吲達帕胺1.25~2.5mg每日1次

10美托洛爾12.5~25mg,每日1~2次

(11)復(fù)方卡托普利1~2片,每日2次

9(12)阿替洛爾12.5~25mg,每日1~2次第二套選用方案

1氨氯地平2.5~5mg,每早1次

2非洛地平緩釋片5mg,每早1次

3貝那普利10~20mg,每日1~2次

4拉西地平4mg,每日1次

5硝苯地平緩釋片10~20mg每日1~2次

6氯沙坦50~100mg,每日1次

7纈沙坦80~160mg,每日1次

8替米沙坦40~80mg,每日1次

9比索洛爾2.5~5mg,每日1次

10左旋氨氯地平2.5mg,每早1次

(11)硝苯地平控釋片30mg,每日1次

(12)厄貝沙坦150mg,每日1次

1氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg,每早1次2級高血壓:1尼群地平10~20mg,每日2次2~3次2~3次2~3次19(中危)2依那普利20mg,每日2次

3氨氯地平5mg,每早1次

4非洛地平緩釋片5~10mg,每早1次

5左旋氨氯地平2.5~5mg,每早1次

6降壓0號1~2片,每日1次

7貝那普利20mg,每日1~2次

8硝苯地平緩釋片20mg,每日2次

9替米沙坦80mg,每早1次

10纈沙坦160mg,每早1次

(11)氯沙坦100mg,每日1次

(12)拉西地平4~8mg,每日1次

(13)硝苯地平控釋片30~60mg,每日1次

(14)比索洛爾5~10mg,每日1次

(15)厄貝沙坦150~300mg,每日1次

(16)尼群地平20mg+.氫氯噻嗪12.5mg每日1次(17)硝苯地平緩釋片20mg+.氫氯噻嗪12.5mg每日1次

1氨氯地平5mg+替米沙坦80mg,每早1次2貝那普利10mg+氨氯地平5mg,每日1次3非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg,每日1次4硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg,每日1次5氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片,每早1次6拉西地平4mg+依那普利20mg,每日1次2非洛地平緩釋片5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次3貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次

4拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg,每日1次5氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次6尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次7氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次

8纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次

9厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次10左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg,每日1次(11)比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg,每早1次

(12)培哚普利4mg+吲達帕胺1.25mg每早1次(13)纈沙坦80mg+氨氯地平5mg,每早1次

(14)非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg,每日1次(15)尼群地平20mg+.美托洛爾12.5mg每日1次1非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾12.5mg,每早1次2纈沙坦160mg+氨氯地平5mg,每日1次

3氨氯地平5mg+培哚普利4mg,每早1次

4比索洛爾5mg+氨氯地平5mg,每日1次5左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次6氯沙坦100mg+氨氯地平5mg,每日1次3級高血壓:(高危)注明:以上藥物治療方案僅為范例,藥物、劑量及用法僅供參考;在無相應(yīng)禁忌癥的情況下,可選擇其中一個適合的治療方案。其它合理的治療方案仍可應(yīng)用。本表兩套方案設(shè)計主要考慮降壓效果、我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡及患者長期經(jīng)濟承受能力,第一套方案藥品價格相對低,適用于低收入患者。建議因地制宜選用適合患者的降壓藥。如面對一位低收入農(nóng)村低危患者,建議從第一套方案中選用降壓藥。第四節(jié).高血壓的預(yù)防和教育一.高血壓的預(yù)防

(1)面對公眾,包括針對高血壓危險因素開展健康教育、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣,防止高血壓發(fā)生。

(2)面對易發(fā)生高血壓的危險人群,實施高血壓危險因素控制,以及高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。高血壓是可以預(yù)防的,對血壓130-139/85-89mmHg、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者進行重點干預(yù),積極控制相關(guān)危險因素,預(yù)防高血壓的發(fā)生。(3)面對高血壓患者,包括定期隨訪和測量血壓。積極治療高血壓(藥物治療與非藥物治療并舉),努力使血壓達標(biāo),減緩靶器官損害,預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生,降低致殘率及死亡率。二、社區(qū)健康教育

1社區(qū)健康教育目的

(1)廣泛宣傳高血壓防治知識,提高社區(qū)人群自我保健知識,引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注;20(2)倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式,提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能,樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念;(3)鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式,減少高血壓危險因素的流行,預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生,改善社區(qū)居民生活質(zhì)量,提高健康水平。2社區(qū)健康教育方法及內(nèi)容

(1)利用各種渠道(如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等),宣傳普及健康知識,提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識,提高健康意識;

(2)根據(jù)不同場所(居民社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等)人群的特點,開展健康教育活動;

(3)開展調(diào)查,對社區(qū)的不同人群,提供相應(yīng)的健康教育內(nèi)容(見附件8)和行為指導(dǎo)。3高血壓易患人群的健康指導(dǎo)與干預(yù)

3.1高血壓易患人群如下:

(1)血壓高值(收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg);(2)超重(BMI24-27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和/或腹型肥胖:腰圍男≥90厘米(2.7尺),女≥85厘米(2.5尺);(3)高血壓家族史(一、二級親屬);(4)長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml(2兩)〕;

(5)年齡≥55歲;(6)長期膳食高鹽。

3.2高血壓易患人群健康指導(dǎo)與干預(yù)方式及內(nèi)容

(1)通過社區(qū)宣傳相關(guān)危險因素,提高高血壓易患人群識別自身危險因素的能力;

(2)提高對高血壓及危險因素的認知,改變不良行為和生活習(xí)慣;

(3)提高對定期監(jiān)測血壓重要性的認識,建議每6個月至少測量血壓1次;

(4)積極干預(yù)相關(guān)危險因素(見高血壓非藥物療法);

(5)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對高血壓易患個體進行教育,給予個體化的生活行為指導(dǎo)。4對高血壓患者的教育

(1)教育患者正確認識高血壓的危害,規(guī)范治療以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生;(2)教育患者要堅持非藥物療法,改變不良生活方式;

(3)教育患者要堅持規(guī)范化藥物治療;降壓治療要達標(biāo);

(4)教育患者要定期在家庭或到診室測量血壓。第五節(jié)、高血壓的管理一.高血壓分級管理內(nèi)容基層醫(yī)師對轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進行臨床評估,根據(jù)危險分層納入不同的管理級別。將低危、中危、高危患者分為一、二、三級管理。根據(jù)不同級別,定期進行隨訪和監(jiān)測,隨訪主要指標(biāo)是血壓,基本目標(biāo)是血壓達標(biāo)。根據(jù)血壓水平和心血管危險控制情況調(diào)整治療措施。根據(jù)需要來確定實驗室輔助檢測的頻率:如心肌缺血、血脂異常、糖尿病或腎病者,可根據(jù)病情增加相應(yīng)指標(biāo)檢測次數(shù);患者使用噻嗪類利尿劑應(yīng)檢查血鉀;使用ACEI或ARB應(yīng)檢查血鉀、肌酐等;必要時檢測肝功能。分級管理可有效的利21用現(xiàn)有資源,重點管理高危患者,提高血壓控制率,降低心腦血管病發(fā)生和死亡風(fēng)險。隨訪記錄及匯總見附件9、附件10。社區(qū)高血壓評估隨訪流程圖見附件11。分級管理內(nèi)容見表9。表9項目一級管理管理對象低危患者高血壓分級管理內(nèi)容

二級管理三級管理建立健康檔案立即

非藥物治療立即開始藥物治療(初診者)可隨訪觀察3個月,仍≥140/90mmHg即開始血壓未達標(biāo)或不穩(wěn)定,監(jiān)測血壓3周1次血壓達標(biāo)且穩(wěn)定后,常規(guī)隨訪測血壓3月1次測身高、體重、腰圍2年1次檢測血脂4年1次檢測血糖4年1次檢測尿常規(guī)4年1次檢測腎功能4年1次心電圖檢查4年1次眼底檢查選做超聲心動圖檢查選做轉(zhuǎn)診必要時中危患者高危患者

立即立即

立即開始立即開始可隨訪觀察1個月,仍立即開始藥物治療≥140/90mmHg即開始2周1次1周1次2月1次1月1次1年1次6月1次2年1次1年1次2年1次1年1次2年1次1年1次2年1次1年1次2年1次1年1次選做選做選做選做必要時必要時注:隨訪監(jiān)測記錄說明:1血壓監(jiān)測:醫(yī)院、社區(qū)站(中心)測量或患者自測血壓均可;血壓不穩(wěn)定的增加隨訪和測血壓次數(shù);鼓勵患者自測血壓。2其它檢測項目:社區(qū)站(中心)或醫(yī)院檢測均可。3輔助檢測的頻率為基本要求,可根據(jù)需要而增加檢測次數(shù)。二.管理級別的確定與調(diào)整

1、首次評估與確定管理級別患者因高血壓首次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時,根據(jù)血壓高低、危險因素、靶器官損害、伴隨臨床疾患及治療情況進行臨床評估,確定管理級別,進行相應(yīng)級別管理。對定級有困難的患者,應(yīng)請專科醫(yī)生會診,協(xié)助確定其管理級別。2、年度評估與管理級別的調(diào)整社區(qū)對管理的患者進行年度評估、匯總。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師(全科醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師)應(yīng)每年對分級管理的患者進行年度評估。根據(jù)隨訪記錄情況(全年血壓記錄、危險因素變化)確定新的管理級別。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者,出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時,應(yīng)及時對患者進行臨床評估,重新確定管理級別,并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。一般情況下,伴心腦腎疾病,糖尿病者而歸為高危的,管理級別長期不變;伴有靶器官損害而分級管理者,一般不作變動;對僅根據(jù)血壓水平或/和1-2個可改變的危險因素而分為中危或少數(shù)高危的分級管理者,在管理1年后視實際情況而調(diào)整管理級別;對血壓長期(連續(xù)6個月)控制好的,可謹慎降低管理級別;對新發(fā)生心腦血管病或腎病及糖尿病者,及時升高管理級別。三.高血壓患者自我管理提倡高血壓患者自我管理,在專業(yè)人員的指導(dǎo)下,可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織管理小組,學(xué)習(xí)健康知識和防治知識,交流經(jīng)驗,提高高血壓的管理效果。四\高血壓信息化管理利用電腦網(wǎng)絡(luò)(如互聯(lián)網(wǎng))開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的必要條件;在居民22健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案,利用計算機進行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計及考核指標(biāo)的提取。有關(guān)數(shù)據(jù)及時上網(wǎng)輸入,有利于促進規(guī)范化管理;有利于基層醫(yī)生方便操作(如危險分層由計算機程序操作);有利于提高血壓規(guī)范管理率;有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時了解工作進度和質(zhì)量。建議各地因地制宜,積極創(chuàng)造條件,盡早實現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。第六節(jié).高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診一、雙向轉(zhuǎn)診目的:確保患者的安全和有效治療;減輕患者經(jīng)濟負擔(dān);最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。二、雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件:(1)合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害;(2)患者年輕且血壓水平達3級;(3)懷疑繼發(fā)性高血壓的患者;

(4)妊娠和哺乳期婦女;(5)可能有白大衣高血壓存在,需明確診斷者;(6)因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件:(1)按治療方案用藥2-3個月,血壓不達標(biāo)者;(2)血壓控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者;(3)血壓波動較大,臨床處理有困難者;(4)隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患;(5)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng);(6)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件:

(1)高血壓的診斷已明確;

(2)治療方案已確定;(3)血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第七節(jié)、高血壓防治工作考核評估一.考核評估的實施

1、主要由衛(wèi)生行政主管部門組織開展年度考核評估;2、按照分級管理要求,對高血壓患者與群體進行相關(guān)指標(biāo)的考核評估;3、考核評估可分層次進行:省市級/區(qū)縣級/城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)/城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)/責(zé)任醫(yī)師均可在相應(yīng)范圍進行考核評估。二.考核評估指標(biāo)23考核評估指標(biāo)眾多,本指南提出三個基本考核指標(biāo)。各地可以根據(jù)自身工作需要增加考核指標(biāo),建議將高血壓防治“三率”水平納入社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo)體系。考核評估工作至少每年進行1次。1、基本指標(biāo):

(1)管理率是指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。計算公式:管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率(通過當(dāng)?shù)鼐用衿詹椤⒊闃诱{(diào)查獲得或是選用本省(全國)近期高血壓患病率指標(biāo))。(2)規(guī)范管理率是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者(進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者)人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例。1年中堅持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數(shù)達70%以上的,即視為規(guī)范管理。計算公式:規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)/年度管理高血壓患者人數(shù)×100%(3)管理人群血壓控制率是指接受管理的高血壓患者中血壓達標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例。計算公式:管理人群血壓控制率=血壓達標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)×100%高血壓的血壓控制是指收縮壓<140和舒張壓<90mmHg,即收縮壓和舒張壓同時達標(biāo)。血壓達標(biāo)可分為時點達標(biāo)和時期達標(biāo)二種評估方法:時點達標(biāo):指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下;時期達標(biāo):指選定時期(一般選用1年)不同時段測量的血壓值,同一患者70%以上血壓值控制在140/90mmHg以下。

2、人群高血壓防治“三率”指標(biāo):

(1)高血壓知曉率是指社區(qū)(轄區(qū))居民診斷為高血壓的患者中知曉自己患高血壓者的比率。計算公式:高血壓知曉率=知道自己患高血壓的人數(shù)/被診斷的患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%(2)高血壓治療率是指高血壓患者中近二周在服藥的人數(shù)占整個轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。計算公式:高血壓治療率=近二周在服用高血壓藥物的人數(shù)/被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%(3)高血壓控制率是指血壓控制達標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占整個轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。計算公式:高血壓控制率=血壓已經(jīng)達標(biāo)的人數(shù)/被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%范例:某社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共有成年居民1萬人,全面普查體檢查出高血壓(包括正在服用抗高血壓藥物者)2000例,其中1000人在檢查時知道自己患高血壓,500人在二周內(nèi)正在服用抗高血壓藥物治療,高血壓患者檢查時測量血壓在140/90mmHg以下者有400人。計算該社區(qū)人群高血壓知曉率為50%(1000/2000);高血壓服藥率25%(500/2000);高血壓控制率20%(400/2000)。該社區(qū)全部高血壓患者中600人已經(jīng)接受高血壓管理,管理人群中全年堅持治療并完成規(guī)定隨訪次數(shù)70%以上的有400人,管理高血壓患者中300人血壓達標(biāo)(<140/90mmHg)。那么計算得出該社區(qū)高血壓管理率為30%(600/2000),規(guī)范管理率67%(400/600),管理人群血壓控制率50%(300/600)。24第八節(jié)附件:附件1高血壓基本概念1.高血壓的定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病。是全球人類最常見的慢性病,是心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素。經(jīng)非同日三次測量血壓,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,可考慮診斷為高血壓。初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓,由某些疾病引起的血壓增高稱為繼發(fā)性高血壓,約占高血壓的5%-10%,如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等,通過手術(shù)等治療可痊愈。原因不明的高血壓稱為原發(fā)性高血壓,大都需要終身治療。白大衣高血壓是指患者到醫(yī)療機構(gòu)測量血壓高于140/90mmHg,但動態(tài)血壓24小時平均值小于130/80mmHg或家庭自測血壓值小于135/85mmHg。隱蔽性高血壓是指患者到醫(yī)療機構(gòu)測量血壓小于140/90mmHg,但動態(tài)血壓24小時平均值高于130/80mmHg或家庭自測血壓值高于135/85mmHg。2.高血壓發(fā)病的危險因素:高血壓的發(fā)病機制尚未明確,現(xiàn)有研究認為與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。大部分高血壓發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān),環(huán)境因素主要指不良生活方式。高血壓的危險因素較多,比較明確的是超重/肥胖或腹型肥胖,高鹽飲食,長期過量飲酒,長期精神過度緊張。以上為可改變的危險因素,而性別、年齡和家族史是不可改變的危險因素。3.高血壓的流行趨勢及危害

解放以來,我國人群高血壓患病率逐漸增加,1959年15歲以上患病率為5.1%,1980年為7.7%,1991年為13.6%;2002年成人患病率為18.8%。,2002年比1991年增加31%。2002年高血壓人群的知曉率、治療率和控制率分別為30%、25%和6%。經(jīng)過努力,近幾年有所提高,但與發(fā)達國家相比,仍有差距。我國每年新增高血壓患者1000萬。估計現(xiàn)患高血壓2億人。高血壓的常見并發(fā)癥是腦卒中、心肌