中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021）天津市中醫藥研究院附屬醫院Dr.HAN第一部分概述第二部分CKD營養不良的定義及評估一、CKD營養不良的定義二、CKD營養不良的評估三、CKD營養不良的監測第三部分CKD營養治療一、CKD1~2期非糖尿病患者營養治療二、CKD1~2期糖尿病患者營養治療三、CKD3~5期非糖尿病患者營養治療四、CKD3~5期糖尿病患者營養治療五、MHD患者營養治療六、維持性腹膜透析患者營養治療七、腎移植受者營養治療實施方案目錄第一部分概述流行病學調查顯示，全球慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）患病率約為14.3%，中國CKD患病率約為10.8%。CKD患病率高、預后差、醫療費用昂貴，已成為嚴重影響國人健康的重要公共衛生問題。隨著腎功能的下降，CKD患者心血管事件和死亡風險顯著升高；CKD進展至終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）后依賴透析或腎移植維持生命，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，有效預防和延緩CKD進展的需求迫在眉睫。營養不良是CKD常見并發癥，是CKD發生、進展以及心血管事件與死亡的危險因素。我國CKD患者營養不良的患病率為22.5%~58.5%；血液透析患者營養不良的患病率為30.0%~66.7%，腹膜透析患者營養不良的患病率11.7%~47.8%。因此，關注CKD患者營養問題，將營養治療貫穿于整個CKD治療過程，對于提高CKD整體診治水平、延緩疾病進展、改善患者預后以及減少醫療費用支出有著非常重要的意義。背景2005年發布的中國《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》，顯著推動了我國CKD營養治療及其臨床研究的進展，產生了許多基于中國CKD患者營養治療的臨床研究成果。隨著近年來國際上CKD營養治療循證醫學證據的不斷涌現，為本指南的更新、制定奠定了基礎。自2018年開始，由陳香美院士牽頭，組建了腎臟病、血液凈化及營養學專家組成的指南編寫委員會，針對以下4個主要臨床問題進行證據檢索和評價：CKD患者的營養評估與監測，不同CKD分期的營養治療方案，糖尿病與非糖尿病CKD患者營養治療方案，血液透析、腹膜透析及腎移植受者的營養治療方案。指南編寫方法證據來源：針對上述4個主要臨床問題，檢索Pubmed、中國知網（CNKI）及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）發表的英文和中文論文，分析論文是否可以回答主要臨床問題，并評價論文的證據等級。證據評價：本指南推薦意見采用推薦強度和證據等級相結合的方法。推薦強度分為：（1）推薦；（2）建議。證據等級分為5級，A：高度確定（薈萃分析等）；B：中度確定（隨機對照研究等）；C：低度確定（觀察性研究等）；D：很低度確定（專家共識、專家意見等）以及未分級：不能明確推薦。推薦意見采用專家一致性原則，存在不同專家意見時，采用投票大于2/3的專家意見。同時，借鑒和參考了國內外現有CKD營養相關臨床指南。指南編寫委員會歷時2年，經過12輪的討論和修改，形成目前的中國CKD營養治療臨床實踐指南，希冀為CKD患者的營養治療給予指導性意見。指南編寫方法第二部分CKD營養不良的定義及評估營養不良可以由多種病因引起，臨床上表現為疲勞、乏力、體重減輕、免疫力下降、血清白蛋白濃度下降等，但特異性差，且不能反映營養不良的全部發病機制。CKD進展中發生的蛋白代謝異常，尤其是肌肉蛋白質合成和分解異常是導致患者營養不良的重要因素。2008年，國際腎臟病與代謝學會提出蛋白質能量消耗（protein-energywasting，PEW）的概念：機體攝入不足、需要增加或營養額外丟失，從而引起體內蛋白質和能量儲備下降，不能滿足機體的代謝需求，進而引起的一種營養缺乏狀態，臨床上表現為體重下降、進行性骨骼肌消耗和皮下脂肪減少等。專家組從4個方面［生化指標、非預期的體重降低、肌肉量丟失、飲食蛋白質和（或）熱量攝入不足］制定PEW診斷標準，尤其是骨骼肌消耗情況，反映了肌肉合成、分解代謝異常的狀況，滿足3項即可診斷PEW（每項至少滿足1條）。上述標準提出動態監測“消耗”過程的重要性。CKD營養不良的定義蛋白質能量消耗診斷標準（一）人體測量體質指數（BMI）被認為是MHD患者死亡率的獨立預測因素。一項隊列研究發現，男性非透析患者的高BMI與低全因死亡率相關。皮褶厚度測量可用于評估以脂肪形式儲存于體內的能量，上臂肌圍則可反映肌肉蛋白保有量。Bross等的研究發現，以雙能X線吸收測量法（DEXA）作為參照方法，肱三頭肌皮褶厚度是能最精確估算體脂率的指標之一。在使用體重評估時，應注意根據患者情況選用實際體重、歷史體重、體重變化和因各種原因導致的水腫時的調整體重來進行判斷。CKD營養不良的評估（二）飲食調查通過飲食調查如飲食記錄或飲食日記等掌握CKD患者的膳食攝入情況。飲食記錄能減小因回憶進食內容而產生的誤差；如果可以對食物進行稱量，可進一步減小因估計攝入量而產生的誤差；3~14d的飲食記錄可以得到相對準確的結果。飲食日記需要記錄食物的種類及攝入量，通常由患者自己完成。美國國家腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）推薦使用3日飲食記錄法進行飲食調查。CKD營養不良的評估（三）生化指標血清白蛋白是透析患者死亡的強預測因子。研究發現，血清白蛋白水平可預測血液透析患者的全因死亡率，血白蛋白水平降低的腹膜透析患者2年相對死亡率升高。前白蛋白可反映短期營養狀況，一項前瞻性隊列研究顯示前白蛋白水平是CKD患者3年死亡率和住院率的預測因子。此外，膽固醇、三酰甘油、水電解質平衡也是營養評價的一部分。CKD營養不良的評估（四）SGASGA作為臨床營養評價工具已得到廣泛認可，與住院患者的營養風險指標及其他評估數據一致。3項研究驗證了SGA用于評價MHD患者營養狀態的可靠性和準確性。K/DOQI推薦使用SGA為CKD5期患者進行營養評估。營養不良炎癥評分法（MIS）是在SGA的基礎上，增加了BMI、總鐵結合力和血清白蛋白等指標，能評估營養狀況和炎癥反應。研究發現，MIS與SGA有較好的一致性。K/DOQI推薦使用MIS對MHD患者或腎移植受者進行營養評估。CKD營養不良的評估（五）人體成分分析生物電阻抗分析法（BIA）包括肌肉組織指數、脂肪組織指數、肌肉組織含量、脂肪組織含量、干體重、水腫指數、相位角及容量負荷等指標。研究表明，肌肉組織指數及脂肪組織指數與CKD3~5期非透析患者營養狀態相關，肌肉組織指數還與腹膜透析患者的營養狀況和死亡率相關。BIA測得的相位角與MHD患者的死亡率相關，且與糖尿病CKD5期患者營養狀態相關。CKD營養不良的評估（六）炎癥指標CKD患者易處于炎癥環境，會導致蛋白分解代謝增加、厭食或食欲下降，對機體營養狀況造成影響。C反應蛋白（CRP）是CKD心血管事件和死亡率的強預測因子。橫斷面研究發現，MHD患者高敏CRP（hs-CRP）水平與脂肪質量呈正相關，與瘦體重、血清白蛋白、血清前白蛋白呈負相關；與CRP<10mg/L的腹膜透析患者相比，CRP≥10mg/L的患者具有更高的BMI和體脂率；CRP與BIA測得的相位角呈負相關。Isoyama等的研究發現，炎癥因子hs-CRP、白細胞介素（IL）6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）與低握力水平相關。CKD營養不良的評估CKD患者應重點監測蛋白質攝入量、能量攝入量以評估營養治療依從性，建議每2~4周監測1次，穩定期每3個月監測1次（專家觀點）。CKD患者應重點監測蛋白質攝入量、能量攝入量以評估營養治療的依從性：（1）蛋白質攝入量：通過計算氮表現率蛋白相當量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）可獲得患者實際蛋白質攝入量；（2）能量攝入：根據患者3日飲食記錄，計算實際攝入能量。營養狀況監測頻率應根據患者疾病狀況進行個體化實施。營養治療初期建議每2~4周監測1次；穩定期建議每3個月監測1次。CKD營養不良的監測第三部分CKD營養治療（一）蛋白質CKD1~2期患者應避免高蛋白飲食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。非持續性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推薦蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推薦蛋白質攝入≤0.6g·kg-1·d-1（1D）。對大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建議蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同時加用酮酸治療（2B）。（二）能量CKD1~2期患者，建議保證足夠熱量攝入同時維持健康體重的穩定（2D）。（三）液體及無機鹽建議早期CKD患者，飲食鈉攝入量不超過100mmol/d（鈉2.3g/d或食鹽6g/d）（2D）。推薦患有持續性高鉀血癥的CKD1~2期患者，限制飲食鉀攝入量（1D）。建議CKD1~2期患者適量多吃水果和蔬菜，以減少凈酸產量（2C）。CKD1~2期非糖尿病患者營養治療（一）蛋白質CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白攝入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建議蛋白質攝入量為0.8g·kg-1·d-1（2B）。（二）能量

推薦CKD1~2期糖尿病患者熱量攝入為30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），對于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建議減少熱量攝入至1500kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病腎臟病（DKD）患者可考慮減少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。（三）鈉CKD1~2期糖尿病患者推薦鈉攝入量限制在2.3g/d（食鹽6g/d），但不推薦嚴格限制鈉的攝入（<3g食鹽）（1A）。CKD1~2期糖尿病患者營養治療（一）蛋白質推薦CKD3~5期非糖尿病患者限制蛋白質攝入同時補充酮酸制劑，以降低ESRD或死亡風險（1A）。推薦CKD3~5期非糖尿病患者低蛋白飲食（0.6g·kg-1·d-1）或極低蛋白飲食（0.3g·kg-1·d-1），聯合補充酮酸制劑（1B）。（二）能量建議CKD3~5期非糖尿病患者熱量攝入為30~35kcal·kg-1·d-1（2C）。建議根據患者年齡、性別、去脂體重以及其他因素個體化調整熱量的攝入（2D）。（三）鈉推薦CKD3~5期非糖尿病患者限制飲食中鈉的攝入（<2.3g/d）以降低血壓和控制容量（1C）。建議CKD3~5期非糖尿病患者限制飲食中鈉的攝入（<2.3g/d）以降低蛋白尿（2A）。CKD3~5期非糖尿病患者營養治療（四）鉀建議CKD3~5期非糖尿病患者個體化調整飲食中鉀的攝入以保證血鉀在正常范圍（未分級）。（五）磷推薦CKD3~5期非糖尿病患者限制飲食中磷的攝入以維持血磷在正常范圍（1B）。CKD3~5期非糖尿病患者進行限磷飲食治療時，應考慮攝入磷的來源（動物、蔬菜和食品添加劑）（未分級）。（六）鈣建議CKD3~4期患者（未服用活性維生素D）元素鈣（包括食物來源的鈣、鈣片和含鈣的磷結合劑）攝入量800~1000mg/d以維持鈣平衡（2C）。CKD3~5期非糖尿病患者營養治療（七）代謝性酸中毒建議CKD3~5期非糖尿病患者通過增加飲食中水果和蔬菜的攝入降低機體的凈產酸量（2C）。推薦CKD3~5期非糖尿病患者通過補充碳酸氫鈉減少機體凈產酸量以延緩殘腎功能的下降（1C）。建議CKD3~5期非糖尿病患者血清碳酸氫鹽水平維持在24~26mmol/L（2D）。（八）維生素D建議CKD3~5期非糖尿病患者應用維生素D2或D3，糾正25（OH）D缺乏（2D）。（九）外源性營養素的補充合并PEW風險的CKD3~5期成人非糖尿病患者，若經過營養咨詢仍不能保證足夠能量和蛋白質攝入需求時，建議給予至少3個月的口服營養補充劑（未分級）。成人CKD3~5期非糖尿病患者通過營養干預和口服補充營養劑后未滿足蛋白質及能量需求時，建議腸內營養（2D）。CKD3~5期非糖尿病患者營養治療（一）蛋白質推薦CKD3~5期糖尿病且代謝穩定的患者蛋白質攝入量為0.6g·kg-1·d-1，并可補充酮酸制劑0.12g·kg-1·d-1（1B）。建議平衡飲食蛋白結構，適量增加植物蛋白質攝入比例（2C）。（二）熱量推薦CKD3~5期糖尿病患者熱量攝入為30~35kcal·kg-1·d-1（2C）。建議攝入全谷類、纖維素、新鮮水果、蔬菜等低糖食物以保證充足的熱量（2D）。推薦根據患者年齡、性別、體力活動、身體成分、目標體重等制定個體化熱量攝入量，以維持正常的營養狀況（1D）。CKD3~5期糖尿病患者營養治療（三）液體和無機鹽建議CKD3~5期糖尿病患者根據尿量情況，適當限制及調整液體攝入量，維持機體液體平衡（1D）。推薦CKD3~5期糖尿病患者鈉攝入量<2.3g/d（相當于食鹽6g/d）（1B）。建議CKD3~5期糖尿病患者鈉的攝入量應根據患者實際情況，綜合考慮給予個體化建議（1D）。（四）磷推薦CKD3~5期糖尿病患者調整飲食中磷的攝入以維持血磷在正常范圍（1D）。建議CKD3~5期糖尿病患者磷的攝入量參考非糖尿病患者（2D）。建議CKD3~5期糖尿病患者磷的攝入量應根據患者實際情況，綜合考慮給予個體化建議（1D）。CKD3~5期糖尿病患者營養治療（五）鈣推薦CKD3~5期糖尿病患者調整元素鈣的攝入以維持血鈣在正常范圍（1D）。建議CKD3~5期糖尿病患者鈣的攝入量參考非糖尿病患者（2D）。（六）鉀建議CKD3~5期糖尿病患者個體化調整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍（1D）。建議CKD3~5期糖尿病伴高鉀血癥患者減少飲食中鉀的攝入，必要時口服降鉀藥物（2D）。CKD3~5期糖尿病患者營養治療（七）維生素和微量元素建議CKD3~5期糖尿病患者可適當補充缺乏的維生素（1D）。建議微量元素僅提供給伴有微量元素缺乏引起的相關癥狀或生化指標異常的CKD3~5期糖尿病患者（1D）。（八）外源性營養素建議CKD3~5期糖尿病患者出現高分解代謝或PEW，可考慮給予口服營養補充劑（2D）。如果經口補充受限或仍無法提供充足的熱量，建議給予管飼喂食或腸外營養（2D）。CKD3~5期糖尿病患者營養治療（一）蛋白質建議血液透析患者蛋白質攝入量1.0~1.2g·kgIBW-1·d-1（IBW為理想體重）（2D）。建議攝入的蛋白質50%以上為高生物價蛋白（2D）。低蛋白飲食的血液透析患者補充復方α酮酸制劑0.12g·kg-1·d-1可以改善患者營養狀態（2C）。（二）熱量MHD患者飲食能量需求與健康人類似（2C）。建議MHD患者熱量攝入為35kcal·kgIBW-1·d-1（2D），60歲以上患者、活動量較小、營養狀況良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA評分A級）可減少至30~35kcal·kgIBW-1·d-1（2D）。根據患者年齡、性別、體力活動水平、身體成分、目標體重、合并疾病和炎癥水平等，制定個體化熱量平衡計劃（2D）。MHD患者營養治療（三）液體和無機鹽建議透析間期體重增加<干體重的5.0%（2C）。建議控制鈉鹽攝入（食鹽<5g/d）（2C）。建議控制高鉀飲食（2C），保持血清鉀在正常范圍內（2D）。（四）鈣及磷的攝入建議MHD患者根據血鈣水平及同時使用的活性維生素D、擬鈣劑等調整元素鈣的攝入（2D）。建議MHD患者磷攝入量800~1000mg/d（2C）。推薦不限制蛋白質攝入的前提下限制磷攝入，選擇低磷/蛋白比值的食物，減少含磷食品添加劑（1B）。控制蛋白質攝入（0.8g·kg-1·d-1）聯合復方α酮酸可改善血液透析患者的高磷血癥（2C）。MHD患者營養治療（五）維生素和微量元素對于長期飲食攝入不足的血液透析患者，可補充多種維生素，包括所有水溶性維生素和必需微量元素，以預防或治療微量營養素缺乏癥（2D）。不推薦合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常規補充葉酸（1A）。建議血液透析患者補充維生素C60mg/d（2D），不推薦過度補充維生素C，以免導致高草酸鹽血癥（2C）。建議合并25（OH）D不足或缺乏的血液透析患者補充普通維生素D（2C）。（六）外源性營養素若單純飲食指導不能達到日常膳食推薦攝入量，建議在臨床營養師或醫師的指導下給予口服營養補充劑，有助于改善血液透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平（2A）。若經口補充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼喂食或腸外營養（2D）。MHD患者營養治療（一）蛋白質推薦無殘余腎功能患者蛋白質攝入量1.0~1.2g·kg-1·d-1，有殘余腎功能患者0.8~1.0g·kg-1·d-1；攝入的蛋白質50%以上為高生物價蛋白（2D）。建議全面評估患者營養狀況后，個體化補充復方α酮酸制劑0.12g·k