遼寧錦州援疆干部裕民縣人民醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師劉建君肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）1肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第1頁名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）2肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第2頁肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見肺栓塞類型。3肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第3頁肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，假如其支配區(qū)域肺組織因血流受阻或中止而發(fā)生壞死。大面積PTE(massivePTE):1、休克或低血壓2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,連續(xù)15min以上3、排除其它原因血壓下降。非大面積PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面積ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)ＰＴＥ。次大面積PTE(submassivePTE)亞型。1、超聲心動圖有右心室運(yùn)動功效減弱2、右心功效不全體征4肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第4頁深靜脈血栓栓塞癥(deepvenousthrombosis，DVT)：引發(fā)PTE主要血栓起源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：因?yàn)镻TE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一個疾病病程中兩個不一樣階段不一樣臨床表現(xiàn)，所以統(tǒng)稱為VTE。5肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第5頁發(fā)病概況國外發(fā)病率高美國：每年約70萬人患肺栓塞。法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)10－15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，6肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第6頁流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見病PTE特點(diǎn)是四高：高發(fā)病率，AMI1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認(rèn)識不足、診療技術(shù)應(yīng)用不妥—漏、誤診7肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第7頁流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%8肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第8頁栓子起源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見(6)羊水栓(7)空氣栓。9肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第9頁高齡動脈疾病包含頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替換治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見取得性危險原因

10肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第10頁血栓起源下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)11肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第11頁病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺動脈栓塞12肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第12頁（一）對肺循環(huán)血流動力學(xué)影響１）機(jī)械阻塞作用２）神經(jīng)體液原因３）壓力感受器４）嚴(yán)重低氧血癥13肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第13頁對心臟及體循環(huán)影響

１）急性肺源性心臟病２）休克３）心肌缺血和梗塞４）三尖瓣返流５）右向左分流６）腦栓塞14肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第14頁肺動脈阻塞造成肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血15肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第15頁肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。16肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第16頁

病理轉(zhuǎn)歸

1）．血栓溶解2）．機(jī)化3）．再通4）．肺動脈內(nèi)血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）.深靜脈血栓重復(fù)脫落再栓塞17肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第17頁癥狀18肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第18頁癥狀

表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚慌、瀕死感猝死19肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第19頁癥狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大栓塞可有夾板感。3.暈厥：提醒有大肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能與膈肌受刺激或腸道缺血相關(guān)7.室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。8.煩躁不安、驚慌發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：經(jīng)典呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%

20肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第20頁巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出3.ECG示：S1Q3T321肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第21頁5.胸片常正常，右膈顯著升高(因肺不張)22肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第22頁肺梗死臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。23肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第23頁體征24肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第24頁（一）肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、哮鳴音胸膜炎、胸水體征肺野血管雜音肺實(shí)變肺不張征25肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第25頁（二）心血管體征心動過速右心擴(kuò)大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征肝大下肢水腫

26肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第26頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

27肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第27頁1、普通項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異性。2、生物標(biāo)識物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）28肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第28頁3、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測D-D檢測作為PE首選篩選試驗(yàn)。

D二聚體強(qiáng)陽性：ELISA：＜500ug/L29肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第29頁4、動脈血?dú)?/p>

1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

30肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第30頁5、心電圖檢驗(yàn)

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常最常見是竇速、Ｖ1～Ｖ4Ｔ波改變和ＳＴ段異常最經(jīng)典是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程發(fā)展演變而呈動態(tài)改變。觀察到心電圖動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提醒PTE含有更大意義31肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第31頁ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

32肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第32頁ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V433肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第33頁血栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏34肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第34頁6、胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大35肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第35頁肺栓塞后胸部X線片示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。36肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第36頁特殊影像學(xué)檢驗(yàn)超聲心動圖和周圍血管超聲檢驗(yàn)核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

37肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第37頁超聲心動圖38肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第38頁超聲心動圖

右心室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張

外周血管超聲39肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第39頁螺旋CT、電子束CT40肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第40頁螺旋CT、電子束CT

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低

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直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

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間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功效不全41肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第41頁肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門42肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第42頁CT肺動脈造影（CTPA）

43肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第43頁主肺動脈內(nèi)騎跨血栓44肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第44頁

左肺動脈干內(nèi)血栓向舌葉延伸45肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第45頁完全型充盈缺損46肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第46頁軌道征47肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第47頁肺動脈造影（PAA）48肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第48頁肺動脈造影（PAA）

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動脈截斷現(xiàn)象間接征象造影劑流動遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影是當(dāng)前診療肺栓塞唯一可靠方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診療價值最高；49肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第49頁肺動脈造影50肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第50頁核磁共振MRI51肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第51頁核磁共振MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診療敏感性和特異性較高；適合用于碘造影劑過敏患者■對有癥狀急性DVT診療敏感性和特異性可達(dá)90%-100%,部分研究提醒ＭＲＩ可用于檢測無癥狀下肢ＤＶＴ52肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第52頁核素肺通氣/灌注顯像53肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第53頁核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；54肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第54頁肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正常可排除肺栓塞55肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第55頁肺血栓栓塞癥診療56肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第56頁中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦診療步驟：

臨床疑似診療（疑診）確定診療（確診）致病原因診療（求因）57肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第57頁肺血栓栓塞癥診療診療標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診（1）肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢驗(yàn)發(fā)覺下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢驗(yàn)發(fā)覺下肢DVT；肺動脈造影當(dāng)前仍為PTE診療“金標(biāo)準(zhǔn)”

58肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第58頁危險原因

高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長途旅行植入人工假體等59肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第59頁（一）依據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述臨床癥狀、體征，尤其是存在危險原因者，應(yīng)進(jìn)行以下檢驗(yàn)：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動脈血?dú)夥治?.心電圖4.X線胸片5．超聲心動圖6．下肢深靜脈超聲檢驗(yàn)60肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第60頁（二）對疑診病例深入明確診療（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

3．磁共振顯像（MRI）

4．肺動脈造影

（4項(xiàng)中，其中1項(xiàng)陽性即可明確診療）61肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第61頁

（三）尋找PTE成因和危險原因

1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)原因62肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第62頁判別診療

1.依據(jù)“誘因”進(jìn)行判別2.依據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”主訴進(jìn)行判別

3.區(qū)分患者“胸憋悶”主訴

4.依據(jù)“胸痛”性質(zhì)進(jìn)行判別5.依據(jù)“暈厥”原因進(jìn)行判別

6.依據(jù)“頸靜脈充盈和搏動”程度判別重癥PTE

7.依據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行判別8.依據(jù)X線胸片進(jìn)行判別

9.依據(jù)超聲心動圖進(jìn)行判別10.依據(jù)動脈血?dú)鈾z驗(yàn)進(jìn)行判別63肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第63頁肺血栓栓塞癥治療64肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第64頁肺血栓栓塞癥治療

治療標(biāo)準(zhǔn)一、渡過危急期二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞)三、緩解栓塞引發(fā)心肺功效紊亂四、預(yù)防再發(fā)。65肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第65頁急性PET治療

普通處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理

呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥品應(yīng)用溶栓治療其它66肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第66頁（一）普通處理：

1.監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾雀淖儭?.使患者平靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對臥床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。4.保持大便通暢，勿排便用力。5.應(yīng)用抗生素預(yù)防下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。

（二）搶救辦法：1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素2.快速糾正心律失常，如房撲、房顫等。3.維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。4.同時主動進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭取病情快速緩解。

67肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第67頁P(yáng)TE溶栓治療68肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第68頁溶栓治療優(yōu)點(diǎn)

1.溶栓快速，血液動力學(xué)和氣體交換快速改進(jìn)2.去除靜脈血栓，降低復(fù)發(fā)；3.可預(yù)防肺動脈高壓發(fā)生；4.降低或消除血栓負(fù)荷，降低不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道作用。69肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第69頁溶栓藥品與使用方法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)使用方法2萬u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。

2.鏈激酶(SK):25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。

——同時應(yīng)用肝素。70肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第70頁抗凝治療71肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第71頁1、溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT。2、當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值2倍時，給予抗凝治療。3、依據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量連用5—10天。

抗凝治療時機(jī)72肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第72頁抗凝治療（一）低分子肝素推薦使用方法：靜脈：負(fù)荷量：～5000IU或80IU/kg靜注。維持量：繼以18IU/kg/h連續(xù)靜滴。皮下：負(fù)荷量：～5000IU。維持量：繼以250IU/kg/12h。

每一個肝素治療醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時劑量。0U肝素溶于5%葡萄糖液500ml中。假如患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%鹽水中。1毫升等于40U。73肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第73頁（二）華法林長久抗凝治療1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服華法林。2、初始劑量3-5mg，qd．3-4天后開始測定INR，目標(biāo)INR2.0-3.0。達(dá)標(biāo)48小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《..教授共識》。3、華法林/低分子肝素重合最少4～5d。4、按照INR，PT測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍。5、普通口服抗凝劑需連續(xù)3月－6個月不等，假如栓塞危險原因繼續(xù)存在，則需長久使用抗凝治療74肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第74頁溶栓療法并發(fā)癥75肺栓塞診療治療和新進(jìn)展第75頁溶栓療法并發(fā)癥（一）出血：是溶栓治療最主要并發(fā)癥。

1）3種溶栓藥大出血發(fā)生率相同，大約為5%-7%，致死性出血約為l%。2）最嚴(yán)重是顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血危險原因。3）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明休克，應(yīng)注意觀察。（二）溶栓藥其它副作用：發(fā)燒、過敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。76肺栓塞診療治療和新進(jìn)