腎小管酸中毒

Renaltubularacidosis石 明武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院腎小管酸中毒第1頁RenalTubularAcidosisShiMingshikidney@腎小管酸中毒第2頁OutlineDefinitionofRTAClassificationofRTADifferentiationbetweenTypeⅠandTypeⅡRTADefinitionofFanconi

Syndrome腎小管酸中毒第3頁hb腎小管酸中毒第4頁Pathophysiology近端腎小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽等遠端腎小管：泌H＋腎小管酸中毒第5頁陰離子間隙（AG）AnionGap是指血清中未測定陰離子減去未測定陽離子差值A(chǔ)G=[X－(Cl-＋

HCO3-)]－[X－Na＋]=Na＋－(Cl-＋HCO3-)腎小管酸中毒第6頁MetabolicAcidosis

AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）血漿濃度增大時，AG就增大，此時HCO3-↓

，Cl-濃度→，展現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：當(dāng)血清HCO3-↓，同時伴有Cl-代償性↑，則展現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒腎小管酸中毒第7頁RTA檢驗指標(biāo)血pH

7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/L腎小管酸中毒第8頁DefinitionRTA：指因遠端腎小管管腔與管周圍液間H＋梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對HCO3-重吸收障礙而引發(fā)酸中毒不完全RTA：有腎小管酸化功效障礙，但無臨床酸中毒表現(xiàn)腎小管酸中毒第9頁RTA分型Ⅰ型：遠端RTA泌H＋障礙Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障礙Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血鉀型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽↓腎小管酸中毒第10頁DistalRTA

（TypeⅠorClassicRTA）腎小管酸中毒第11頁Mechanisms腎小管細胞H＋泵衰竭，主動泌H＋降低（分泌缺點型）腎小管細胞膜通透性異常（梯度缺點型）腎小管管腔負電位下降（電壓依賴型）腎小管酸中毒第12頁遠曲小管細胞泌氫保堿示意圖腎小管酸中毒第13頁ClinicalPresentations高血氯性代謝性酸中毒

尿中可滴定酸及NH4＋降低，尿pH↑，血pH↓，血清Cl-↑，AG正常低鉀血癥

K＋替換H＋與Na＋交換鈣磷代謝障礙

酸中毒抑制Ca2+吸收，使1,25(OH)2D3生成降低→繼發(fā)性甲旁亢，骨病、腎結(jié)石、腎鈣化腎小管酸中毒第14頁DiagnosisAG正常高氯代謝性酸中毒，低鉀尿中可滴定酸及NH4＋降低，尿pH>6.0低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石、腎鈣化腎小管酸中毒第15頁不完全型遠端RTA診療

氯化銨（氯化鈣）負荷試驗氯化銨0.1g/kg.d分3-4次服，連服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下腎小管酸中毒第16頁Treatment病因治療

繼發(fā)性：慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等糾正酸中毒

枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉補充鉀鹽

枸櫞酸鉀防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病

枸櫞酸合劑、骨化三醇（1，25(OH)2D3）腎小管酸中毒第17頁ProximalRTA

（TypeⅡRTA）

腎小管酸中毒第18頁Mechanisms

腎小管細胞管腔側(cè)H＋-Na+交換）障礙腎小管細胞或管腔內(nèi)CA活性降低，HCO3－生成降低腎小管細胞基底側(cè)Na＋-

HCO3－協(xié)同轉(zhuǎn)運障礙腎小管酸中毒第19頁腎小管酸中毒第20頁ClinicalFeaturesAG正常高氯代謝性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低鉀顯著，但低鈣低磷比遠端RTA輕極少出現(xiàn)腎結(jié)石和腎鈣化腎小管酸中毒第21頁DiagnosisAG正常高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥尿HCO3-增多碳酸氫鹽重吸收試驗：HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%腎小管酸中毒第22頁碳酸氫鹽重吸收試驗口服或靜脈滴注NaHCO3，不停測定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血漿HCO3-×尿肌酐）×100%正常值為0Ⅱ型>15%I型<5%腎小管酸中毒第23頁Treatment病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉補鉀氫氯噻嗪、低鈉飲食（降低細胞外液容積，促進腎小管對HCO3-重吸收）腎小管酸中毒第24頁

HyperkalemicRTA

（TypeⅣRTA）

腎小管酸中毒第25頁Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌降低醛固酮反抗：遠端腎小管對醛固酮反應(yīng)減弱遠端小管排H＋、排K＋降低腎小管酸中毒第26頁ClinicalFeatures多見于老人病因：腎臟病已經(jīng)有輕、中度腎功效不全（GFR>20ml/min)，以DN和慢性間質(zhì)性腎炎常見AG正常高氯性代謝性酸中毒，高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥與腎功效不全程度不成百分比腎小管酸中毒第27頁ClinicalManagement病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉降低高血鉀糾酸、低鉀飲食、口服離子交換樹脂、呋塞米、透析腎上腺鹽皮質(zhì)激素氟氫可松腎小管酸中毒第28頁FanconiSyndrome腎小管酸中毒第29頁Background1931年Fanconi最先報道了一例兒童病例，表現(xiàn)為佝僂病，生長遲緩，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早報道成人病例腎小管酸中毒第30頁Mechanisms近端腎小管復(fù)合性功效功效缺點腎小管酸中毒第31頁Etiology兒童：遺傳病（多常染色體隱性遺傳病）成人：后天取得性疾病，常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、移植腎、干燥綜合征及重金屬和藥品性腎損害腎小管酸中毒第32頁ClinicalFeatures近端小管對各種物質(zhì)重吸收障礙：腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿碳酸鹽尿、Ⅱ型RTA、低鉀血癥低磷血癥、骨病腎小管酸中毒第33頁Diagnosis依據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿為基本診療指標(biāo)腎小管酸中毒第34頁Therapy病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑補鉀枸櫞酸鉀補充中性磷酸鹽及骨化三醇腎小管酸中毒第35頁QuestionsI型RTA與Ⅱ型