第24章抗心律失常藥第1頁/共47頁2023/4/22第24章抗心律失常藥Chapter24AntiarrythmicDrugs第2頁/共47頁2023/4/22心律失常分類緩慢型:常采用atropine及isoprenaline治療。快速型:包括房性期前收縮、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發性室上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動等，主要用本章所述及的藥物治療第3頁/共47頁2023/4/22心律失常的電生理學基礎一、正常心肌電生理和有效不應期

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心臟工作肌和傳導系統細胞呈快反應電活動，其除極主要由Na+內流所造成。竇房結、房室結細胞的膜電位負值較小，0相除極幅度和速度低，傳導緩慢，呈慢反應電活動，除極由Ca2+內流所造成。另外，在某病理情況下（如心肌缺血、缺氧、藥物中毒等），膜電位減小（負值減小），可使快反應細胞表現出慢反應電活動。快、慢反應電活動:第5頁/共47頁2023/4/22二、心律失常發生機制沖動形成障礙

1.異位節律點自律性增高

2.后除極和觸發自律性（afterdepolarizationandtriggeredautomaticity）

見圖Fig.24-2Theformationofearlyafterpolarization,delayedafterdepolarizationandtriggedautomaticity.。第6頁/共47頁2023/4/22

早后去極第7頁/共47頁2023/4/22

早后去極第8頁/共47頁2023/4/22

遲后去極第9頁/共47頁2023/4/22沖動傳導障礙

傳導障礙包括傳導減慢、傳導阻滯，如房室結傳導或房室束支傳導阻滯。另一種常見的傳導異常是折返（reentry）形成。第10頁/共47頁2023/4/22促成折返的形成因素：①心肌組織在解剖上存在環形傳導通路；②在環形通路的某一點上形成單向傳導阻滯，使該方向的傳導中止，但在另一個方向上，沖動仍能繼續傳導；③回路傳導的時間足夠長，逆行的沖動不會進入單向阻滯區的不應期；④鄰近心肌組織ERP長短不一。

第11頁/共47頁2023/4/22促成折返的形成因素：①心肌組織在解剖上存在環形傳導通路；②在環形通路的某一點上形成單向傳導阻滯，使該方向的傳導中止，但在另一個方向上，沖動仍能繼續傳導；③回路傳導的時間足夠長，逆行的沖動不會進入單向阻滯區的不應期；④鄰近心肌組織ERP長短不一。

第12頁/共47頁2023/4/22藥物對

reentry的作用方式：

減慢傳導，使單向阻滯變為雙向阻滯。加速傳導，也能通過打通單向阻滯而取消折返，但以這種作用機制發揮抗心律失常效應的藥物較為少見。第13頁/共47頁2023/4/22抗心律失常藥物的分類I類 鈉通道阻滯藥SodiumchannelblockerIA

奎尼丁

quinidineIB

利多卡因

lidocaineIC

普羅帕酮

propafenone

第14頁/共47頁2023/4/22II類 受體阻斷藥 普萘洛爾

propranololIII類 延長APD藥 胺碘酮

amiodaroneIV類 鈣拮抗劑 維拉帕米 verepamil

第15頁/共47頁2023/4/22 IA類鈉通道阻滯藥

Sodiumchannelblockingdrugs

阻滯開放態的鈉通道，對鈉通道的阻滯作用強度介于IB和IC類之間，能適度阻滯心肌細胞膜鈉通道，減慢傳導；降低心肌細胞膜對K+、Ca2+的通透性，延長APD和ERP。它們在心肌的作用部位廣泛。

第16頁/共47頁2023/4/22奎尼丁quinidine【藥理作用與作用機制】

1.降低自律性抑制4相Na+和Ca2+內流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維和竇房結的自律性。但其具有抗膽堿作用，增強竇房結的自律性，使兩種作用抵消。2.減慢傳導降低0相上升速率。但其抗膽堿作用可加快房室結的傳導，治療心房纖顫和心房撲動時，常先用強心苷類藥物，防止室率過快。

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3.延長ERP 抑制3相K+的外流，延長APD和ERP。其延長APD和ERP的作用在心電圖顯示Q-T間期延長。

此外，該藥還可減少Ca2+內流，具有負性肌力作用。第18頁/共47頁2023/4/22Quinidine對心室肌細胞APD，ERP和

ECG的影響：給藥前：給藥后第19頁/共47頁2023/4/22【臨床應用】

廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律失常,是重要的轉復心律的藥物。雖然目前對房顫和房撲的治療多采用電轉律法，但quinidine仍有應用價值，此外也可用于防止電轉律后的復發。第20頁/共47頁2023/4/22【不良反應】

金雞納反應。心血管方面包括低血壓、心力衰竭、室內傳導阻滯。嚴重者（約1%～5%）可發生quinidine暈厥，是尖端扭轉型心律失常（torsadesdepointes，Tdp）的結果，甚至轉變為心室纖顫而致命。第21頁/共47頁2023/4/22

其他IA類藥物

普魯卡因胺 procainamide

丙吡胺 disopyramide

1.對心臟的直、間接作用與奎尼丁相似但弱。

2.廣譜（對心肌梗死后心律失常效果好）。

第22頁/共47頁2023/4/22IB類鈉通道阻滯藥

在0相除極時結合于開放狀態的鈉通道。IB類與鈉通道的親和力最小，輕度阻滯心肌細胞膜鈉通道。 能降低自律性，對傳導的影響比較復雜。此外，該類藥促進K+外流，縮短APD，相對延長ERP。 主要作用于心室肌和希-浦肯野纖維系統。第23頁/共47頁2023/4/22【藥理作用】

降低自律性減慢4相除極速率，降低自律性。

改善傳導性在心肌缺血時，抑制0相Na+內流而減慢傳導。對低血鉀或心肌組織牽張而部分去極，則促進3相K+外流而引起超極化，加速傳導。縮短APD和相對延長ERP促K+外流而縮短APD和ERP，且縮短APD更為顯著，故相對延長ERP，有利于消除折返而抗心律失常。利多卡因lidocaine第24頁/共47頁2023/4/22

：給藥前：給藥后Lidocaine對心室肌細胞APD和ERP

及心電圖的影響第25頁/共47頁2023/4/22【臨床應用】各種室性心律失常療效顯著。

對急性心肌梗死患者的室性心律失?？勺鳛槭走x藥。

對其他各種器質性心臟病、強心苷、外科手術等所引起的室性心律失常亦可使用。

特別適用于危急病例的急救。

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本藥是鈉通道阻滯藥之中毒性最小的藥物。 神經系統癥狀如頭昏、興奮、嗜睡、語言與吞咽障礙，嚴重者可有短暫視力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。 劑量過大可出現心率減慢、竇性停搏、房室傳導阻滯、血壓下降。超量可致驚厥、心臟驟停。

【不良反應】第27頁/共47頁2023/4/22其他IB類(iv&口服)苯妥英鈉Phenytoinsodium

能與強心苷競爭Na+/K+-ATP酶，并改善強心苷中毒引起的房室傳導阻滯是其特點。美西律和妥卡尼Mexi1etineandTocainide第28頁/共47頁2023/4/22IC類

與鈉通道的親和力強于IA和IB類，重度阻滯心肌細胞膜鈉通道，抑制4相Na+內流，降低自律性。顯著0相上升速率和幅度，對傳導的抑制作用最為明顯。而對復極過程影響小。 本類藥安全范圍窄，有較明顯的致心律失常作用，增高病死率，應予注意。第29頁/共47頁2023/4/22普羅帕酮Propafenone【藥理作用】 Propafenone又稱心律平，阻斷鈉通道的強度也阻斷鉀通道。能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，延長APD和ERP，明顯減慢傳導速度。 此外，該藥化學結構類似于普萘洛爾，具有弱的受體阻斷作用，并能阻滯L-型鈣通道，具有輕度負性肌力作用。第30頁/共47頁2023/4/22

抗心律失常作用譜類似于quinidine，適用于室上性及室性期前收縮、心動過速及預激綜合征伴發心動過速或心房纖顫者。【臨床應用】第31頁/共47頁2023/4/22Ⅱ類藥受體阻斷藥

主要通過阻斷受體而對發揮影響，有些藥物尚有膜穩定作用，可以延長心肌的動作電位。 它們具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病變，防止嚴重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢復期病人的死亡率是其特點。

第32頁/共47頁2023/4/22普萘洛爾Proprano1o1【藥理作用】

①降低自律性 抑制竇房結、心房、浦氏纖維自律性，在運動及情緒激動時尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的遲后去極而防止觸發自律性；②減慢傳導血藥濃度超過100ng／ml時，由于膜穩定作用，可降低0相上升速率，明顯減慢房室結及浦氏纖維的傳導；③對APD和ERP的影響治療量縮短APD和EPR，高濃度時則使之延長。對房室結ERP有明顯的延長作用。第33頁/共47頁2023/4/22

主要用于室上性心律失常。 對竇性心動過速，尤其與交感神經過度興奮有關的效果較好。對折返性室上性心動過速，部分患者有效。對心房纖顫、心房撲動，多數僅減慢其心室率。對由運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發的室性心律失常亦有效。可用于預激綜合征及Q-T延長綜合征引起的心律失常。【臨床應用】第34頁/共47頁2023/4/22Ⅲ類藥延長動作電位時程藥

本類藥物的共同特點是明顯延長APD和ERP，其中部分原因是由于它們能夠阻斷與復極化過程有關的鉀通道，抑制K+外流，或增加內向電流如Na+和Ca2+內流。 延長EPR可以取消折返，抑制異常沖動，但可能導致心電圖Q-T間期延長，引起尖端扭轉型室性心律失常。

第35頁/共47頁2023/4/22胺碘酮Amiodarone【藥理作用】

其部分抗心律失常作用和毒性與其同甲狀腺素受體相互作用有關。 阻滯鉀通道（如Ikr等），明顯延長APD及ERP。 阻滯鈉通道和鈣通道，具有第I類以及IV類抗心律失常藥的特性。 該藥在心肌的作用部位廣泛，為廣譜抗心律失常藥。 該藥還具有非競爭性地阻斷、受體，擴張冠狀動脈，降低外周血管阻力，保護缺血心肌等作用。

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各種室上性和室性心律失常以及預激綜合征。 能使心房撲動、心房纖顫及陣發性室上性心動過速轉復為竇性心律。對室性期前收縮、室性心動過速的療效可達80％左右。急性心梗梗死恢復期的患者，口服此藥能一定程度地降低死亡率。【臨床應用】第37頁/共47頁2023/4/22

該藥心臟的毒性較小。劑量過大時，偶有引起Tdp、心室顫動的報道。低血壓和心動過緩是靜脈注射給藥后常見的不良反應。

長期口服主要引起心臟以外的不良反應，如肝功能異常、眼角膜微粒沉淀。最為嚴重的是肺間質纖維化，有致死的報道。長期服用者應定期進行胸部X片檢查。此外，長期用藥，少數人可發生甲狀腺功能亢進或減退。【不良反應】第38頁/共47頁2023/4/22其他III類藥溴芐胺：bretilium

作用于浦肯野纖維和心室肌，用于室性心律失常。索他洛爾sotalol： 是II&III類的混合，廣譜抗心律失常。

第39頁/共47頁2023/4/22Ⅳ類藥鈣拮抗藥

阻滯鈣通道，作用于慢反應細胞，如竇房結和房室結。減慢心率、降低房室結傳導速率，延長ERP。 目前尚未證實鈣拮抗藥能夠降低心肌梗死恢復期患者的死亡率。第40頁/共47頁2023/4/22維拉帕米verapamil

地爾硫diltiazem【藥理作用】

阻滯心肌細胞膜鈣通道，抑制鈣內流，使慢反應細胞如竇房結及房室結4相舒張期除極速率延緩而降低自律性，抑制動作電位0相上升最大速率和振幅，減慢房室結的傳導速度。

延長慢反應動作電位的不應期。第41頁/共47頁2023/4/22【臨床應用】

主要適應證是預防陣發性室上性心動過速的發作以及減慢房顫患者的心室率。

由于該藥不影響房室旁路的傳導，而且由于抑制了房室結的傳導，將可能有更多的心房沖動經旁路傳入心室而增加心室率，甚至誘發室顫，因此本藥禁用于預激綜合