糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理第1頁(yè)/共37頁(yè)一、概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。圍手術(shù)期是指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的一段時(shí)間。包括:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。第2頁(yè)/共37頁(yè)二、重視圍手術(shù)期的意義1、手術(shù)對(duì)病人的影響2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性第3頁(yè)/共37頁(yè)1、手術(shù)對(duì)病人的影響手術(shù)對(duì)每一個(gè)病人都是創(chuàng)傷、應(yīng)激麻醉、失血、失液及某些藥物對(duì)心腦腎等都是重大考驗(yàn)第4頁(yè)/共37頁(yè)2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥

常伴有脂質(zhì)代謝障礙，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高，手術(shù)應(yīng)激可糖尿病人誘發(fā)心肌梗死及腦血管意外易引起低血壓及休克糖尿病人常合并植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，加之術(shù)中出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉等第5頁(yè)/共37頁(yè)2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性易感染高血糖利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖白細(xì)胞趨化性、吞噬作用與殺菌能力下降微血管病變，血液循環(huán)差易造成內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開(kāi)物質(zhì)代謝紊亂纖維細(xì)胞功能低下：增生減少，膠原合成缺乏第6頁(yè)/共37頁(yè)三、術(shù)前護(hù)理評(píng)估用藥指導(dǎo)術(shù)前控制目標(biāo)手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備第7頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)前評(píng)估糖尿病類(lèi)型、確診日期、目前癥狀治療方案，包括藥物的種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間根據(jù)術(shù)前糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖情況、檢測(cè)血常規(guī)和電解質(zhì)并發(fā)癥篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變心理評(píng)估

第8頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)前用藥指導(dǎo)術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用第9頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病空腹血糖在7.8mmol/L以下手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)服用長(zhǎng)效口服降糖藥者，于術(shù)前3天停用，改用短效或中效的口服降糖藥

術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥的劑量第10頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者1型糖尿病或病情重、有急慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類(lèi)別為大型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量第11頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)前控制目標(biāo)擇期手術(shù)：空腹血糖〈7.8mmol/L餐后血糖〈10.0mmol/L中國(guó)糖尿病防治指南---術(shù)前管理急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖、有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)紊亂，如有及時(shí)糾正第12頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在手術(shù)中或手術(shù)后惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素，具體為：?jiǎn)渭冿嬍朝煼ㄕ呤中g(shù)日處理：在5%GS500ml內(nèi)加入胰島素6-8u靜滴，測(cè)血糖q4h，以調(diào)整胰島素用量。第13頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備小型手術(shù)：服用短效降糖藥：手術(shù)當(dāng)日停服一次，晚餐前再給服用長(zhǎng)效口服藥：停藥一天，次日再服服用雙胍類(lèi)藥：停藥，以防術(shù)后引發(fā)乳酸酸中毒口服降糖藥的2型糖尿病者手術(shù)日的處理大型手術(shù)：原則：停用一切口服藥，改用胰島素第14頁(yè)/共37頁(yè)五、術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：良好的術(shù)后愈合、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：良好的代謝控制預(yù)防感染其他第15頁(yè)/共37頁(yè)良好的代謝控制：空腹血糖控制在6.1~10mmol/L餐后血糖控制在7.8~10mmol/L無(wú)低血糖發(fā)生無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生第16頁(yè)/共37頁(yè)達(dá)到良好代謝控制的護(hù)理措施及時(shí)、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測(cè)合適的能量供給有效的疼痛控制：因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛第17頁(yè)/共37頁(yè)1、及時(shí)、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測(cè)小型手術(shù)：

監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等大型手術(shù)：

監(jiān)測(cè)血糖0.5~6h/次監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮體每日或隔日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅刃碾姳O(jiān)護(hù)第18頁(yè)/共37頁(yè)2.合適的能量供給飲食護(hù)理：病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加10~15%。第19頁(yè)/共37頁(yè)術(shù)后感染的預(yù)防空氣流通、清潔限制探視，避免交叉感染鼓勵(lì)自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿床單清潔，定時(shí)翻身拍背呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會(huì)增加，傷口感染不易愈合，及時(shí)給予足量有效抗生素第20頁(yè)/共37頁(yè)胰島素的使用皮下注射3小時(shí)后復(fù)查血糖血糖值(mmol/L)胰島素用量(u)<7.8不處理7.8-10310.1-11411.1-14614.1-178>1710第21頁(yè)/共37頁(yè)起始用量：連續(xù)兩次大于11.1mmol/L必須用泵調(diào)控血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/H)11.1-14414.1-17617.1-228>2210第22頁(yè)/共37頁(yè)維持后調(diào)整用量血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/H)<7.827.8-10210.1-11211.1-14414.1-17617.1-228>2210第23頁(yè)/共37頁(yè)血糖總體控制目標(biāo):4.4-7.8mmol/l

如果血糖<4.0停用泵,4.0-6.9時(shí)下調(diào)1u/h,每升高1mmol/l則上調(diào)0.5u/l，每下降1mmol/l則下調(diào)0.5u/l第24頁(yè)/共37頁(yè)胰島素的保存推薦已開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開(kāi)啟后一個(gè)月內(nèi)，且不能超過(guò)保質(zhì)期）未開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍避免受熱或陽(yáng)光照射，防止震蕩有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異常現(xiàn)象第25頁(yè)/共37頁(yè)胰島素的種類(lèi)第26頁(yè)/共37頁(yè)注射胰島素操作規(guī)范注射前準(zhǔn)備注射部位的選擇注射方法第27頁(yè)/共37頁(yè)注射前準(zhǔn)備確定進(jìn)餐時(shí)間認(rèn)真清洗雙手，取出胰島素，如在冰箱內(nèi)的應(yīng)提前半小時(shí)取出胰島素（復(fù)溫）確認(rèn)劑型，預(yù)混或中效的要充分混勻檢查外觀，是否過(guò)期，有無(wú)變化消毒胰島素藥瓶的膠塞，然后抽吸藥液或裝針尖第28頁(yè)/共37頁(yè)注射部位選擇常用部位：上臂、大腿前外側(cè)、臀部、腹部（臍周5cm內(nèi)不注射）輪換注射部位，兩次注射點(diǎn)相隔至少1橫指寬吸收速度從快到慢依次為：腹部-上臂-大腿-臀部運(yùn)動(dòng)時(shí)吸收加快，應(yīng)避免選擇運(yùn)動(dòng)肢體處注射關(guān)于注射部位選擇的推薦：注射餐時(shí)胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部希望胰島素的吸收速度較緩時(shí)，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)給小兒患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿第29頁(yè)/共37頁(yè)注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57第30頁(yè)/共37頁(yè)腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是小兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。推薦的注射部位第31頁(yè)/共37頁(yè)注射部位的輪換應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開(kāi)約1手指寬度的距離進(jìn)行下一次注射。盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)。人體正面人體背面第32頁(yè)/共37頁(yè)注射方法局部消毒不能用碘劑，會(huì)影響劑量和效果5mm針尖不需要捏皮注射，妊娠后三月不建議腹部注射捏-注-推-拔-松拔出針尖后用棉球按壓5-10秒，注意不要按摩，不要揉第33頁(yè)/共37頁(yè)忘記注射胰島素該如何處理使用速效胰島素類(lèi)似物治療的患者，可以在餐后即刻注射，對(duì)療效影響不大。注射預(yù)混胰島素的患者，如果早餐前忘記打胰島素了，也可在餐后立即補(bǔ)注，其間要注意監(jiān)測(cè)血糖，必