急性腹痛診斷思路佛山市三水區120搶救中心潘唐超急性腹痛診斷思路第1頁腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不一樣程度腹痛為主訴就診.它包括大內科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產科、神經內科、皮膚科等多科。急性腹痛診斷思路第2頁疼痛產生：致病刺激痛覺感受器傳入神經纖維痛覺中樞傳出神經纖維急性腹痛診斷思路第3頁按部位區分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結締組織）內臟病急性腹痛診斷思路第4頁腹部因受雙重神經支配，故腹痛包含腹腔內臟痛和腹壁痛兩部位。實際上腹痛是內臟痛和腹壁痛二者綜合結果急性腹痛診斷思路第5頁引發疼痛原因：機械因子（皮膚挫傷）化學因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿PH值）局部缺血性因子炎癥性因子急性腹痛診斷思路第6頁病因思緒消化系本身疾病消化系以外疾病急性腹痛診斷思路第7頁512例腹痛急性腹痛診斷思路第8頁24小時明確診療者482例94.1％內科系統343例71.2％普外科92例19.1％婦產科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時診療30例5.9％其中一直未明確診療2例急性腹痛診斷思路第9頁消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；急性腹痛診斷思路第10頁消化系本身疾病-27、腸扭轉；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾病；11、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾病；

急性腹痛診斷思路第11頁消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結核；16、腫瘤。急性腹痛診斷思路第12頁消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。急性腹痛診斷思路第13頁消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

急性腹痛診斷思路第14頁消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發性破裂；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；急性腹痛診斷思路第15頁消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉。急性腹痛診斷思路第16頁消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂；2、急性缺血性結腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內膿腫、膈下膿腫；2、原發性腹膜炎；3、結核性腹膜炎。急性腹痛診斷思路第17頁消化系以外疾病-5六、婦產科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經；6、子宮內膜異位癥；7、盆腔腫瘤。急性腹痛診斷思路第18頁消化系以外疾病-6七、其它1、化學毒物如砷、鉛中毒，2、藥品過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質病；5、帶狀皰疹；7、脊柱關節所致神經炎；8、功效性腹痛。急性腹痛診斷思路第19頁診療思緒腹痛診療程序流程圖：急性腹痛診斷思路第20頁腹痛體檢‖病史發燒(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結石RBC（+）尿OB（+）出血檢驗（含剖腹探查）急性腹痛診斷思路第21頁腹痛診療步驟-1確定急腹癥種類驟然發作難忍猛烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管破裂—穿孔快速進展性上腹臍周—惡心、內出血表現—腸系膜動脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕急性腹痛診斷思路第22頁腹痛診療步驟-2穩定進展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動脈夾層急性腹痛診斷思路第23頁腹痛診療步驟-3是否需要馬上手術體檢發覺主要體征改變放射線檢驗內窺鏡檢驗腹穿刺檢驗急性腹痛診斷思路第24頁腹痛診療步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統病及時轉給相關科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉

急性腹痛診斷思路第25頁老年人生理特點人到老年后在形態和功效上將發生一系列改變，表現為細胞數量降低和再生能力下降。急性腹痛診斷思路第26頁

老化特征：細胞分裂，細胞生長及組織恢復能力減低。急性腹痛診斷思路第27頁神經系統發生進行性變及神經－肌肉反應速度減慢；基礎代謝率降低；調整機體內環境穩定諸原因發生障礙。急性腹痛診斷思路第28頁人腦神經細胞大約有140億個。40—70歲，降低20％70歲以上，降低30％造成老年人行動遲緩,智力衰退,記憶力下降。急性腹痛診斷思路第29頁呼吸運動減退，潮氣量降低，殘氣量增多，氧利用系數降低，動脈血氧分壓下降。肺功效：20歲100％60歲75％80歲60％急性腹痛診斷思路第30頁隨年紀增加心搏出量每年1％下降。

65歲相當于25歲降低40％70歲相當于40歲降低50％急性腹痛診斷思路第31頁衰老機體易發病：動脈硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤急性腹痛診斷思路第32頁老年人腹痛特點：老年人動脈硬化，老年人腦活動能力↓，敏感性↓，反應遲鈍，對疼痛反應↓，全身癥狀顯著，自覺癥狀輕。急性腹痛診斷思路第33頁急性期發病隱匿，局部陽性體征欠缺，應該體溫增高并不增高，輕易出現神經系統表現。急性腹痛診斷思路第34頁輕易發生并發癥，輕易出現脫水，低鉀酸中毒，水電解質及酸堿平衡失調，休克。急性腹痛診斷思路第35頁老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發病，病情發展很快，輕易全線瓦解。急性腹痛診斷思路第36頁

處理：

確診之前，勿用強止痛藥和鎮靜藥。急性腹痛診斷思路第37頁常出現恢復期后衰弱，并存疾病多，處理時應兼顧處理。支持治療。急性腹痛診斷思路第38頁用抗生素，腎臟排泄功效都有所降低，發生不良反應。老年人抗感染能力下降，普通抗生素難以奏效，較長時間應用易產生耐藥性。老年人用抗生素易產生二重感染，腸道菌群失調，繼發霉菌感染。加強護理。急性腹痛診斷思路第39頁凡發病前沒有任何征兆，突然提醒內臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發病后很快，伴隨病情發展，因猛烈腹痛造成緊急情況又很快被合并心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提醒這類病人需馬上進行搶救復蘇和剖腹探查。一、仔細問詢腹痛詳細經過●腹痛發作緩急程度急性腹痛診斷思路第40頁●腹痛是在1—2h內從原來程度較輕連續性隱痛馬上轉變成集中于腹部某處、范圍清楚猛烈疼痛。大多數腹內臟器炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌強烈收縮引發絞痛。急性腹痛診斷思路第41頁▲起病早期，病人僅感腹部有短暫、彌散分布于全腹不適，多數病人甚至并不認為是外科急腹癥，伴隨腹痛局限于腹部某一處而且十分猛烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結腸梗阻和無合并癥潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引發包裹性內臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

急性腹痛診斷思路第42頁

●腹痛性質

急性腹痛診斷思路第43頁▲連續性鈍痛是腹內臟器炎性病變最常見表現形式.急性腹痛診斷思路第44頁▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利持久腹痛則多由嚴重腹膜刺激引發，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

急性腹痛診斷思路第45頁▲小腸梗阻時痙攣性絞痛通常為間斷性發作、部位不準確深在性腹痛，隨即轉變成尖銳、不緩解和部位清楚腹痛。

急性腹痛診斷思路第46頁▲由較小管道如膽管、輸卵管和輸尿管發生梗阻而引發腹痛時。常從一開始就表現為難以忍受劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發作,所以膽道疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解交替。急性腹痛診斷思路第47頁●各種疾病疼痛有其本身特點、在診療時可供參考。

▲比如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

急性腹痛診斷思路第48頁▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引發腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

急性腹痛診斷思路第49頁▲主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現為“火燒樣”疼痛。疼痛痛苦程度常反應病情進展階段。

急性腹痛診斷思路第50頁▲痙攣性絞痛，即使很痛苦，但能經解痙止痛藥品得到緩解；

急性腹痛診斷思路第51頁▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引發缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。

急性腹痛診斷思路第52頁▲應引發注意是，少數病人即使只感到腹部輕度不適或脹滿感并無顯著腹痛。有時等到炎癥發展到穿孔還不輕易作出診療，是腹痛中比較隱蔽和輕易誤診情況。

急性腹痛診斷思路第53頁▲問詢既往有沒有類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕原因，藉以分析腹痛誘發原因及與潛在病變關系。

急性腹痛診斷思路第54頁▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

急性腹痛診斷思路第55頁▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。

急性腹痛診斷思路第56頁▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重病人多提醒有腹膜炎存在。

急性腹痛診斷思路第57頁表4急性腹痛病人疼痛性質確實定

急性腹痛診斷思路第58頁急性腹痛診斷思路第59頁●腹痛部位

腹痛部位對于建立診療有主要價值。

急性腹痛診斷思路第60頁▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引發；

急性腹痛診斷思路第61頁▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側輸尿管、輸卵管炎可能性大;

急性腹痛診斷思路第62頁▲左上腹痛則可能由脾曲結腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引發；

急性腹痛診斷思路第63頁▲

左下腹痛常見原因則以結腸憩室炎為主；急性腹痛診斷思路第64頁▲上腹正中處腹痛原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

急性腹痛診斷思路第65頁▲中上腹臍周附近猛烈絞痛多由腸梗阻引發。

急性腹痛診斷思路第66頁表5常見引發急腹痛腹內病變

急性腹痛診斷思路第67頁表6常見引發腹痛腹外病變

急性腹痛診斷思路第68頁臨床思緒作為一名急診科醫生，應有全方面知識，人體統一體觀點，跨學科知識，科學臨床思緒。急性腹痛診斷思路第69頁在對急癥腹痛進行診療過程中，必須掌握一個正確診療步驟，并在診療過程中養成對全部資料結果進行判斷和邏輯分析思緒，掌握正確處理問題方法。急性腹痛診斷思路第70頁1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細問詢病史，病史采集是診療鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。急性腹痛診斷思路第71頁腹痛伴隨癥狀

急性腹痛診斷思路第72頁（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現于腹痛之前。多數是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引發。

急性腹痛診斷思路第73頁▲在大多數急腹癥中、嘔吐多發生于腹痛之后。

急性腹痛診斷思路第74頁▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

急性腹痛診斷思路第75頁（2）伴便秘

和停頓排便排氣是兩個不一樣癥狀表現。便秘本身不能作為機械性腸梗阻特征。在進行性加重腹痛、腹脹和頻繁嘔吐病人中，停頓排便排氣則是機械性腸梗阻顯著診療標志。

急性腹痛診斷思路第76頁

（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥診療意義不大。

急性腹痛診斷思路第77頁（4）伴肛門壁痛或排便痛

急性腹痛診斷思路第78頁（5）伴發燒：發燒在炎癥性病變引發急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

急性腹痛診斷思路第79頁（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

急性腹痛診斷思路第80頁（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提醒嚴重腸道缺血性病變。

急性腹痛診斷思路第81頁（8）伴血尿，提醒泌尿系統疾病

急性腹痛診斷思路第82頁（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少許出血見于先兆流產、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產術子宮痙攣性收縮。

▲流產、子宮內膜下肌瘤、子宮內翻、子宮破裂。

▲如月經樣暗血見于原發痛經、子宮內膜異位癥。

急性腹痛診斷思路第83頁（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內膜癌晚期

急性腹痛診斷思路第84頁（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內翻癥▲子宮扭轉

▲猛烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

急性腹痛診斷思路第85頁（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

急性腹痛診斷思路第86頁（13）伴暈厥

▲腹腔大量內出血

▲消化道出血還未排出

▲猛烈腹痛

急性腹痛診斷思路第87頁2.全身體檢對急腹癥病人進行體格檢驗應該先從全身檢驗開始,然后再作腹部檢驗。

急性腹痛診斷思路第88頁神智、病容、表情、有沒有貧血、黃疸等。觀察病人呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有沒有青紫及花斑等。

急性腹痛診斷思路第89頁最終還要注意病人體位。

▲臍周絞痛病人常呈輾轉不寧和頻頻變換不一樣位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛。▲面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提醒急性內臟出血

▲呼吸淺表病人常提醒病灶位于靠近膈肌肺部或腹內。急性腹痛診斷思路第90頁3.定位與定性診療急性腹痛診斷思路第91頁4.輕重緩急先除外危機生命重癥；其次，除外非本專業腹痛，盡早轉給相關科室。急性腹痛診斷思路第92頁5.針對性檢驗急性腹痛診斷思路第93頁6.常見病為重點急性腹痛診斷思路第94頁7.注意老年腹痛特點急性腹痛診斷思路第95頁8.及時會診或轉院急性腹痛診斷思路第96頁急性腹痛延遲診療原因-11、缺乏詳細問詢病史和全方面體檢2、對化驗結果缺乏全方面認識、盲目依賴試驗室檢驗ALT↑DBIL↑誤認為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛診斷思路第97頁急性腹痛延遲診療原因-23、缺乏跨學科知識、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛診斷思路第98頁急性腹痛延遲診療原因-34、幾個疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—帶狀皰疹急性腹痛診斷思路第99頁急性腹痛診療體會-11、要詳細問詢病史，切忌以自己意愿暗示病人、以免造成病史不客觀。全方面體檢，尤其腹部體檢尤為主要。2、在考慮急腹癥時、尤其是手術前，首先應排除非手術原因引發急腹癥。3、區分是外科系統還是內科系統腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發燒、嘔吐；內科急腹癥：先有發燒、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷思路第100頁急性腹痛診療體會-2外科急腹癥可發生在任何年紀和不一樣性別，腹痛多由上、中腹開始。對連續性急腹痛超出6小時者，應考慮外科疾病。不足腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發生于生育年紀婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷思路第101頁急性腹痛診療體會-35、急性炎癥所致腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈連續性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發生或突然加重，呈連續性劇痛，常伴有休克；腹肌擔心、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很顯著；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。急性腹痛診斷思路第102頁急性腹痛診療體會-47、急性腸梗阻：發病急劇，腹痛為陣發性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌擔心、反跳痛；體溫、血細胞計數普通不高。8、急性絞窄：多由內臟扭轉或動脈栓塞所致。起病急、腹痛猛烈、多呈連續性，陣發性加重；腹內常可觸及顯著觸痛包塊；早期無腹膜刺激征，伴隨血性滲液出現可有不一樣程度腹膜刺激征。急性腹痛診斷思路第103頁急性腹痛診療體會-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內臟器原有病變基礎上發生，也可由創傷引發。發病突然，有出血性休克表現，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數降低、急性貧血現象。如出血至消化道內則伴有嘔吐或黑便，由腹內臟器破裂而出血至腹腔內，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷思路第104頁急性腹痛診療體會-610、正確認識局部和整體關系，腹部改變常以整體改變為前提。局部改變既是整體改變原因，又是整體改變結果，故整體改變不等于全身性疾病。因為神經反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病癥狀又顯著表現在腹部，腹腔外臟器病變所致急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經引發腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細胞內失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引發腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整