中西醫結合學院王建玲急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)4/20/2023急性腎小球腎炎資料第1頁

1.掌握急性腎炎臨床特點、中醫辨證論治及西醫治療標準2.熟悉急性腎炎中、西醫病因病理3.了解急性腎炎發病情況及護理要求。學習目標4/20/2023急性腎小球腎炎資料第2頁

急性腎小球腎炎，指一組不一樣病因所致感染后免疫反應引發急性兩側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現，預后良好。絕大多數為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂急性腎炎。概述4/20/2023急性腎小球腎炎資料第3頁

年紀性別：以5～14歲多見，小于2歲少見，男女之比約為2:1。

特點：輕重懸殊，輕者除試驗室檢驗異常外，無顯著臨床癥狀；重者可出現嚴重并發癥。

預后：預后大多良好。95%病例能完全恢復，小于5%病例可有連續尿異常，死亡率在1%以下。多數患兒于起病2～4周內消腫，肉眼血尿消失，血壓恢復正常，殘余少許蛋白尿，鏡下血尿多于3～6個月內消失，病程6個月到一年。概述4/20/2023急性腎小球腎炎資料第4頁病因

上感（6~12天）皮膚感染（14~18天）前驅感染病史急性腎炎急性腎炎由B-溶血性鏈球菌A族某型上感或皮膚感染后免疫反應性疾病。4/20/2023急性腎小球腎炎資料第5頁發病機制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應毛細血管內增生腎小球基底膜完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質容量↑循環負荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）4/20/2023急性腎小球腎炎資料第6頁病理病變主要在腎小球病理特點：彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎特征：電鏡下可見上皮細胞下電子致密物呈駝峰狀沉積4/20/2023急性腎小球腎炎資料第7頁病理4/20/2023急性腎小球腎炎資料第8頁病理HE×1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎在油鏡下觀察可見滲出中性粒細胞4/20/2023急性腎小球腎炎資料第9頁病理Masson×1,000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump）

4/20/2023急性腎小球腎炎資料第10頁病理PAM－Masson×1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎在毛細血管基底膜外側可見駝峰4/20/2023急性腎小球腎炎資料第11頁病理EM×10000在腎小球基底膜外側見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰4/20/2023急性腎小球腎炎資料第12頁病名：水腫陽水、皮水、尿血病因：

外因：風邪、水濕、瘡毒

內因：肺、脾、腎三臟不足中醫病因病機

4/20/2023急性腎小球腎炎資料第13頁中醫病因病機

4/20/2023急性腎小球腎炎資料第14頁

本病發生，一為感受外邪，二為臟腑失調，其病變部位主要在肺、脾、腎。《景岳全書》：其本在腎，其標在肺，其制在脾。中醫病因病機4/20/2023急性腎小球腎炎資料第15頁臨床表現

前驅感染后1~3周發病（上感9~11天，皮膚感染14~28天）臨床分為：

經典表現非經典表現嚴重表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第16頁少尿水腫

血尿高血壓臨床表現經典表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第17頁最早出現和最常見癥狀下行性非凹陷性臨床表現經典表現——水腫4/20/2023急性腎小球腎炎資料第18頁水腫可出現少尿，但發展至無尿者為少數年紀正常尿量少尿無尿嬰兒400～500<200幼兒500～600<200<30～50學齡前600～800<300學齡兒800～1400<400單位：ml臨床表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第19頁浮腫尿少特點：

晨起顯著，始于面目，迅及全身，非凹陷性，同時尿少，兩周左右，尿增腫消。經典表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第20頁

肉眼血尿

鏡下血尿臨床表現經典表現——血尿特點：鏡下都有，肉眼占半，酸茶堿紅，肉眼兩周，鏡下三月，多數痊愈。4/20/2023急性腎小球腎炎資料第21頁

血壓（mmHg）學齡前>120/80學齡兒>130/90

高血壓判斷臨床表現經典表現——高血壓4/20/2023急性腎小球腎炎資料第22頁嚴重循環充血高血壓腦病

急性腎功效不全臨床表現嚴重表現見于疾病早期（2周內）病情危重，須及時治療。4/20/2023急性腎小球腎炎資料第23頁嚴重循環充血機理

A、水鈉潴留，血漿容量增加；B、毒素損害心肌，心肌間質水腫；C、高血壓加重心臟負擔。4/20/2023急性腎小球腎炎資料第24頁

類似心衰表現，但不是心肌泵功效衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多所致。a、心臟擴大，心率增快，奔馬律b、呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸，肺底濕羅音，重者咯粉紅色泡沫痰c、肝臟短時間內增大d、煩躁不安，胸悶e水腫加重，尿少。表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第25頁（1）概念：指血壓（尤其是舒張壓）急劇升高出現中樞神經系統癥狀而言。（2）機理：腦水腫（3）臨床表現：血壓升高150~160/100~110mmHg猛烈頭痛，嘔吐復視或一過性失明驚厥，昏迷。高血壓腦病4/20/2023急性腎小球腎炎資料第26頁

（1）機理：腎實質嚴重損害。（2）表現：a、少尿-＜250ml/d無尿-＜50ml/db、高鉀血癥c、氮質血癥d、代謝性酸中毒e、低鈉血癥急性腎功效衰竭4/20/2023急性腎小球腎炎資料第27頁

§無癥狀性急性腎炎

§腎外癥狀性急性腎炎

§以腎病綜合征表現急性腎炎非經典表現4/20/2023急性腎小球腎炎資料第28頁ASO：10～14d開始升高3～5w高峰3～6m恢復

ESR：顯著↑，代表疾病活動性；2～3m恢復，增高程度與疾病嚴重度無關

C3：2w內↓↓，6～8w恢復試驗室檢驗必查4/20/2023急性腎小球腎炎資料第29頁尿化驗：蛋白、RBC或管型試驗室檢驗4/20/2023急性腎小球腎炎資料第30頁試驗室檢驗尿化驗：蛋白、RBC或管型4/20/2023急性腎小球腎炎資料第31頁蛋白尿試驗室檢驗尿化驗：蛋白、RBC或管型4/20/2023急性腎小球腎炎資料第32頁急性腎炎診療關鍵點起病1～3w有鏈球菌前驅期感染臨床出現水腫、少尿、血尿、高血壓

尿檢有蛋白、RBC、管型血清C3↓，伴或不伴ASO↑4/20/2023急性腎小球腎炎資料第33頁1、病毒感染后腎炎：病毒感染極期出現肉眼血尿，很快消失，但鏡下血尿連續較長，浮腫、高血壓及全身癥狀輕。2．IgA腎病

多于急性上呼吸道感染后1～2天內即發生血尿，有時伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。但其病情常重復發作，與急性腎炎不一樣。部分病例判別困難時，需行腎活檢。3、紫癜性腎炎

也能夠急性腎炎綜合征起病。但多伴對稱性皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛、便血等全身及其它系統經典癥狀或／和前驅病史。判別診療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第34頁治療治療標準及程序自限性疾病，無特效治療休息和對癥治療糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）防治急性期并發癥、保護腎功效，以利其自然恢復4/20/2023急性腎小球腎炎資料第35頁一）

普通治療1、休息：臥床：2周；下床：肉眼血尿消失，水腫消退，血壓下降上學：血沉正常后體力活動：尿常規正常3個月后至Addis計數恢復正常；2、飲食：高糖、低鹽、限水、（限）蛋白質西醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第36頁西醫治療二）西醫治療

1、抗生素：青霉素，7~10天

2、對癥治療1）利尿：雙氫克尿塞、呋塞咪（速尿）2）降壓：利血平、心痛定（硝苯吡啶）、巰甲丙脯酸4/20/2023急性腎小球腎炎資料第37頁嚴重合并癥處理：1）高血壓腦病：主動降壓，對癥止痙，及時吸氧和脫水。降壓：硝普鈉，觀察血壓改變，新鮮配制，避光。止驚：安定、苯巴比妥鈉、適當脫水劑。西醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第38頁嚴重合并癥處理：

2）急性循環充血：

臥床，限制水鈉，強利尿（速尿），血管擴張劑（酚妥拉明、硝普鈉）透析西醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第39頁嚴重合并癥處理：

3）急性腎衰：

治療標準：保持水、電解質及酸堿平衡，供給一定熱量，預防合并癥。掌握“量出為入”標準，保持體重每日下降1~2%或者血鈉在130mmol/l，普通只給予GS液，不給予電解質液。限制蛋白質透析療法。西醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第40頁中醫治療

二、治療標準

急性期以邪實為主，以祛邪為旨，宜宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕；恢復期以正虛邪戀為患，以扶正兼祛邪為要，并應依據正虛與余邪孰多孰少，確定補虛及祛邪比重。注意：本病治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。應掌握補益不助邪，祛邪不傷正標準。

4/20/2023急性腎小球腎炎資料第41頁1、急性期-常證1）風水相搏

起病急，眼瞼浮腫，繼而四肢，皮膚光亮，指壓不顯，+外感表證+苔薄，脈浮。疏風利水麻黃連翹赤小豆湯；越婢加術湯；銀翹散

加減：咽紅咽痛顯著，加板藍根、山豆根、黃芩；浮腫較重加四苓散以利水消腫；血尿嚴重加大小薊、茜草、仙鶴草以涼血止血。中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第42頁

2）濕毒浸淫

全身浮腫，尿少色赤，皮膚瘡毒或咽喉腫爛,口苦口渴，心煩，或有發燒，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數或浮數。治法清熱解毒，利濕消腫。五味消毒飲合三妙丸加減。

加減：浮腫顯著加浮萍、豬苓、車前草清熱利濕；血尿重者加小薊飲子以涼血止血；瘡毒糜爛加苦參、黃連、蒼術；皮膚濕疹加苦參、白蘚皮、地膚子；咽喉腫爛加山豆根、馬勃。

中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第43頁3）濕熱內蘊

頭面肢體浮腫或輕或重，小便短赤而少，頭身困重，脘悶納呆，口苦口粘，大便溏而不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清熱除濕，利水消腫。三仁湯加減。

加減：小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草；頭痛眩暈加鉤藤、菊花；皮膚瘡毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁；口苦口粘，加茵陳、龍膽草。

中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第44頁2、急性期-變證

1）邪陷心肝

肢體面部浮腫，頭痛眩暈，煩躁不安，視物含糊，口苦，惡心嘔吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌質紅，苔黃糙，脈弦數。治法：平肝潛陽，瀉火泄熱。龍膽瀉肝湯合羚羊鉤藤湯加減。

加減：大便秘結加生大黃、芒硝；頭痛眩暈較重加夏枯草、石決明；惡心嘔吐加半夏、膽南星；昏迷抽搐可加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第45頁2）水凌心肺

全身顯著浮腫，頻咳氣急，胸悶心悸，不能平臥，煩躁不寧，面色蒼白，甚則唇指青紫，舌質暗紅，舌苔白膩，脈沉細無力。治法：瀉肺逐水，寧心安神。己椒藶黃丸加減。

加減：若見面色灰白，四肢厥冷，汗出脈微，是心陽虛衰之危象，應急用獨參湯或參附龍牡救逆湯回陽固脫。中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第46頁3）水毒內閉

全身浮腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，嗜睡，甚則昏迷，舌質淡胖，苔垢膩，脈象滑數或沉細數治法：通腑降濁，解毒利尿。溫膽湯合附子瀉心湯加減。

加減：嘔吐頻繁，先服玉樞丹辟穢止嘔，不能進藥者，能夠上方濃煎成100～200m1，待溫，做保留灌腸，每日1～2次；也可用解毒保腎液以降濁除濕解毒，藥用生大黃、六月雪、蒲公英各30g，益母草20g，川芎9g，濃煎200m1，每日2次保留灌腸；昏迷驚厥加用安宮牛黃丸或紫雪丹化液鼻飼。

中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第47頁2．恢復期

當浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標志病程進入恢復期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤其在恢復期早期，常以濕熱留戀為主。中醫治療4/20/2023急性腎小球腎炎資料第48頁1）陰虛邪戀