重癥急性胰腺炎診療和治療

搶救與危重癥斑竹dxhuangx

重癥急性胰腺炎的診療和治療1/68概述急性胰腺炎（acutepacreatitis,AP）在臨床上表現差異很大，輕者可無并發癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程長，并發癥多，治療復雜，病死率高?，F在臨床上依據病情嚴重程度分為輕型急性胰腺炎（mildacutepacreatitis,MAP）和重癥急性胰腺炎（severeacutepacreatitis,SAP）。重癥急性胰腺炎的診療和治療2/68概述重癥急性胰腺炎定義：是指急性胰腺炎伴有臟器功效障礙，或出現壞死(增強CT：非增強區域>3cm或者占胰腺30%以上，CT值25-50Hu)、膿腫或假性囊腫（CT值<10Hu）等局部并發癥者，或二者兼有約20%-30%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎。迄今，因為缺乏有效特異性治療方法，重癥急性胰腺炎仍是并發癥發生率高、治療費用高和死亡率高疾病。國外統計死亡率高達10%—20%。出現多臟器功效衰竭急性胰腺炎患者死亡率超出54%。重癥急性胰腺炎的診療和治療3/68病因及發病機制—胰酶異常激活膽道疾病：是最常見病因。包含膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等。膽石癥多數為多發膽囊小結石或膽管結石?，F在多用“共同通道假說”來解釋胰腺炎與膽道疾病關系。暴飲暴食和酗酒：為其次病因，暴飲暴食(較往常突然增加）使短時間內大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引發大量胰液分泌，酗酒可使胰液膽汁分泌增加而引流不暢，酒精也可直接損傷胰腺。重癥急性胰腺炎的診療和治療4/68病因及發病機制—胰酶異常激活胰管阻塞：壺腹部或胰頭部腫瘤、胰管結石、膽石嵌頓在壺腹部、壺腹周圍憩室壓迫、膽石移動排出時刺激Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫等均可造成胰管阻塞。當胰液分泌旺盛時，梗阻遠端胰管內高壓，可使胰管小分支破裂，胰液溢入胰實質，激活消化酶發生胰腺炎。另外9%—11%人存在胰腺分離，也易引發引流不暢。ERCP檢驗后引發顯著急性胰腺炎在整個急性胰腺炎中約占3%。重癥急性胰腺炎的診療和治療5/68病因及發病機制—胰酶異常激活腮腺炎、華支睪吸蟲等感染性疾病腹部手術和外傷硫唑嘌呤、腎上腺皮質激素等藥品高脂血癥、原發性甲狀腺機能亢進等疾病特發性胰腺炎：有5%—7%未能找到病因而稱之為特發性胰腺炎重癥急性胰腺炎的診療和治療6/68病因及發病機制——病情加重原因——全身炎癥反應綜合征從20世紀90年代開始全身炎癥反應綜合征（Systemiciflammatoryresposesydrome，SIRS）在危重病人中主要作用受到廣泛重視。除感染外，非感染性損傷因子如急性胰腺壞死、燒傷和創傷等均可造成不一樣程度全身炎癥反應，進而造成多器官功效障礙綜合征（Multipleorgadysfuctiosydrome，MODS），甚至多器官功效衰竭（Multiplesystemorgafailure，MSOF）。重癥急性胰腺炎的診療和治療7/68病因及發病機制——病情加重原因——全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征臨床判斷標準是：①體溫<36℃或>38℃；②脈搏>90次/分；③呼吸>20次/分或二氧化碳分壓<32mmHg；④血白細胞>12×109/L或幼稚細胞>10%；假如滿足上述兩項并排除其它已知可引發上述改變原因即能夠診療全身炎癥反應綜合征存在。重癥急性胰腺炎的診療和治療8/68病因及發病機制——病情加重原因——全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征見于重癥急性胰腺炎急性反應期和胰腺壞死繼發感染期。當前認為TFα、IL-1α是全身炎癥反應綜合征強效介質，是早期起始細胞因子，而后引發一系列瀑布樣連鎖反應，促使機體釋放IL-6、IL-8、血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OFR）、一氧化氮、前列環素、補體、緩激肽、內皮素等，而后者又正反饋于單核巨噬細胞系統和中性粒細胞，深入產生更多各種炎癥介質。這些因子在重癥急性胰腺炎連續壞死中是關鍵原因之一。重癥急性胰腺炎的診療和治療9/68病因及發病機制——病情加重原因——全身炎癥反應綜合征最近認為核因子-κB為多向轉錄調整蛋白，在調控TFα、IL-1α、IL-6、IL-8和細胞間粘附因子表示中起主要作用。當然機體在釋放促炎癥細胞因子同時也釋放抗炎癥細胞因子（IL-2、IL-10），他們在急性胰腺炎病程中起正性效應。上述兩種因子在病理情況下失去平衡才造成了胰腺連續壞死和多器官功效障礙，甚至功效衰竭。據此重癥急性胰腺炎全過程能夠簡單地歸納為：急性疾病→過分持久應激反應→SIRS→MODS→MSOF。重癥急性胰腺炎的診療和治療10/68病因及發病機制——病情加重原因——胰腺再灌注損傷胰腺血供障礙及再灌注損傷：已經有證據表明血液循環障礙能夠誘導急性胰腺炎。胰腺血液供給障礙機制可能是損傷病因直接作用、活化胰酶本身消化作用以及炎癥反應損傷共同結果。隨即再灌注損傷又加重了胰腺損害。試驗顯示吸氧、使用硝酸甘油和適當輸入液體能夠維持組⒀返難鞴嘧⒑脫豕重癥急性胰腺炎的診療和治療11/68病因及發病機制——機體易感性人們已經發覺在同一誘因下僅部分病人發生急性胰腺炎，嚴重程度差異也很大，說明存在機體易感性差異。近年來分子生物學研究也顯示存在一些基因和表示異常：當單核細胞MHC-Ⅱ表示上調或（和）MHC-Ⅱ基因型為純合子型時，TFα分泌水平降低；反之上升。CD16等位基因類型對粒細胞調理素吞噬作用有很大影響，CD16A-1純合子型或CD16低表示則調理素吞噬作用功效良好，而CD16A-2純合子型或CD16高表示則抑制多形核白細胞調理素吞噬作用功效。循環中高水平良好TFα以及多形核白細胞高募集低吞噬效率，是機體炎癥反應中不良原因。重癥急性胰腺炎的診療和治療12/68病理依據切除或尸檢胰腺大致形態學曾經分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。出血壞死性胰腺炎大多表現為重癥，少數表現為輕癥。而水腫性胰腺炎大多表現為輕癥，少數表現為重癥。1992年國際會議將急性胰腺炎分為3型：Ⅰ型：損傷改變以小葉周圍脂肪組織為中心，其結果造成邊緣血管壞死伴出血、腺泡細胞壞死及導管壞死。因外周腺泡酶原滲透入間質而造成了脂肪壞死；Ⅱ型：病變由胰腺導管壞死開始，引發導管周圍炎癥，脂肪壞死少或缺乏；Ⅲ型：由微生物直接作用于腺泡細胞所致，使腺泡細⑸鄧籃脫仔韻赴螅狽ψ隕硐饔茫狽χ競偷脊芑鄧饋重癥急性胰腺炎的診療和治療13/68癥狀腹痛：95%病人以腹痛為首發癥狀。常突然起病，疼痛輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛，呈連續性，可有陣發性加劇，普通解痙劑不能緩解。多數位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹痛猛烈，連續時間長，胰腺滲出液腹腔擴散可造成全腹彌漫性奶弁礎Ｉ偈∪擻繞涫悄昀咸迦跽嚦山鲇星崳⒏雇椿蛉薷雇礎Ｒ燦屑偈醞黃鸕男菘嘶蚧杳暈追⒅⒆矗ず蠹睢惡心、嘔吐：80%—90%出現惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，少數可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。重癥急性胰腺炎的診療和治療14/68癥狀發燒：多數病人有中等度以上發燒，連續3—5天。有寒戰、連續高熱不退或體溫逐日升高應懷疑有繼發感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染。黃疸：早期見于腫大胰頭壓迫膽總管、存在膽道結石。后期出現黃疸還要考慮并發胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等。臟器功效衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數可猝死。重癥急性胰腺炎的診療和治療15/68體征多有顯著腹部壓痛、反跳痛、腹肌擔心，有時有腹脹、腸鳴音降低或消失，少數有腹水及腹部移動性濁音。少數重型病人出現兩側脅腹部皮膚藍-棕色斑（Grey-Turer征）或臍周皮膚藍-棕色斑（Culle征）。如觸及腹部腫塊，常提醒發生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。也可出現左側肺不張或肺炎、左側或雙側胸腔積液體征。低血鈣能夠引發抽搐，但較少見。偶見遠處皮膚紅斑結節（為皮下脂肪壞死所致）。重癥急性胰腺炎的診療和治療16/68試驗室檢驗血淀粉酶：起病后6—12h開始升高，48h開始下降，連續3—5天。超出500U/L結合臨床能夠確診。但其高低不一定反應病情輕重，SAP患者淀粉酶有10%左右能夠正?；虻陀谡?。血淀粉酶連續升高超出10天提醒可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其它急腹癥、嚴重創傷、腎功效衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等均可有淀粉酶輕度升高，但多數不超出500U/L。巨淀粉酶血癥、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超出500U/L。尿淀粉酶：發病12—24h開始升高，升高晚但下降慢，連續1—2周，適合用于就診較晚病人。重癥急性胰腺炎的診療和治療17/68試驗室檢驗胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者顯著比血中高，在血清淀粉酶降至正常時更有診療意義。淀粉酶同工酶測定：血淀粉酶包含P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶活性40%來自胰腺。假如淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高則急性胰腺炎可能性小。淀粉酶肌酐去除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%—4%。主要對巨淀粉酶血癥有意義，此時比值＜1。重癥急性胰腺炎的診療和治療18/68試驗室檢驗血清脂肪酶：常在起病后24—48h開始升高，連續7—10天，對就診較晚急性胰腺炎病人有診療價值，且特異性較高。但不能用于早期診療。其它急腹癥也能夠升高。血白細胞計數：早期就增高，中性粒細胞顯著增多。重癥者常超出20x109/L。血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但極少出現手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提醒重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎的診療和治療19/68試驗室檢驗血糖：暫時性升高常見。持久空腹血糖高于10mmol/L常反應胰腺有壞死血脂：急性胰腺炎可出現高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎病因。重癥急性胰腺炎還能夠有腎功效、肝功效、凝血功效、呼吸功效異?；灡憩F。C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關蛋白等也可升高。重癥急性胰腺炎的診療和治療20/68影像學檢驗腹部X線平片：主要用于排除其它原因急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。另外，胰腺有鈣化提醒有慢性胰腺炎；胰區有氣泡影則提醒胰腺膿腫；胃泡和橫結腸脾曲局部擴張顯著對急性胰腺炎診療也有幫助和提醒作用。胸片：可能見到一側或雙側橫膈抬高、肺不張或胸腔積液。肺實質浸潤也較常見。肺間質絨毛狀浸潤性肺水腫而無心臟擴大預示發生ARDS。重癥急性胰腺炎的診療和治療21/68影像學檢驗超聲波檢驗：是診療胰腺疾病主要伎倆。可了解胰腺有沒有壞死、滲出、腫塊、囊腫、結石、鈣化、胰管擴張等、了解膽道有沒有結石、蛔蟲和膽管擴張等。但B超常因急性胰腺炎時上腹部脹氣而影響觀察MRI：不比CT優越，僅適合用于有腎功效不全或對造影劑過敏患者重癥急性胰腺炎的診療和治療22/68影像學檢驗CT檢驗：可明確胰腺炎范圍、嚴重程度和局部并發癥。尤其是增強掃描對SAP診療、治療和預后判斷有主要意義，CT改變與臨床嚴重程度有平行關系。詳細表現為：①胰腺體積增大：胰腺橫斷面大小能夠以第二腰椎橫徑作為標準（胰頭鉤突位于腸系膜上動脈前方，正常胰頭為同水平腰椎橫徑1/2—1，胰體為腰椎橫徑1/3—2/3，胰尾為腰椎橫徑為1/5—2/5）；②邊緣含糊；③壞死：增強CT是當前診療胰腺壞死最正確方法，增強后壞死區密度為20-50Hu（正常胰腺平掃為30—50Hu，增強后為50—150Hu），出血區密度可增高；重癥急性胰腺炎的診療和治療23/68影像學檢驗CT檢驗：④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周圍積液：胰腺前胃壁后小網膜囊→腹膜后腔左腎前間隙→右腎前間隙→腎周間隙、后腎旁間隙、脾周圍；⑥胰腺假性囊腫（<20Hu）；⑦胰腺膿腫（病灶內有氣、液體，增強后膿腫壁強化出現環征）；⑧能夠有門靜脈或脾靜脈血栓形成；⑨部分病人有膽道結石，主胰管擴張直徑超出3mm。重癥急性胰腺炎的診療和治療24/68局部并發癥急性液體積聚：發生于病程早期，位于胰腺內或胰周，為無囊壁包裹液體積聚，影像學上為無顯著囊壁包裹急性液體積聚（CT值<20Hu）。多會自行吸收，少數發展為假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死依據感染是否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。重癥急性胰腺炎的診療和治療25/68局部并發癥急性胰腺假性囊腫：為有纖維組織或肉芽囊壁包裹胰液積聚。少數觸診可發覺，多數經過影像學檢驗確定診療。常發生于起病后3—4周以后，數目不等，大小不一，常呈圓形或橢圓形，囊壁清楚。有時囊壁穿破可引發胰性腹膜炎。胰腺膿腫：為包裹性積膿，含少許或不含胰腺壞死組織。感染征象是最常見臨床表現。它常在發病后4周或4周以后發生。穿刺見有膿液存在、含極少或不含胰腺組織、細菌或真菌培養陽性。胰腺膿腫多數是由局灶性壞死液化繼發感染而形成。重癥急性胰腺炎的診療和治療26/68全身并發癥呼吸系統：可發生肺不張、肺炎、胸腔積液、急性肺損傷/ARDS。泌尿系統：開始可有少尿、蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，BU增高等急性腎缺血表現。急性腎缺血假如沒有即時糾正可快速發展為急性腎衰。心臟：心包積液、心律失常、心力衰竭。心電圖可有各種改變。中樞神經系統：可出現定向障礙、意識含糊、激動伴妄想和幻覺等胰性腦病表現。腦電圖可有異常改變。常為一過性。重癥急性胰腺炎的診療和治療27/68全身并發癥消化系統：急性胃粘膜病變或應激性潰瘍出血，門-脾靜脈栓塞形成而引發食管靜脈曲張出血、急性腸系膜血管缺血性疾病、腸麻痹、腸梗阻、肝功效損害及各種胰瘺。血液系統：胰酶可引發高凝狀態，而出現血管內血栓形成、DIC和出血。代謝：低鈣血癥、高脂血癥、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒等。細菌性敗血癥及真菌感染（多發生于使用抗生素時間較長病人）其它：少數病人可遺留輕度永久性糖尿病，極少數病人可發生胰性猝死。重癥急性胰腺炎的診療和治療28/68重癥急性胰腺炎診療標準重癥急性胰腺炎診療標準：有以下四項中一項就能夠診療：①Raso標準有3項或以上；②APACHEⅡ評分在8分或以上；③BalthazarCT分級系統在Ⅱ級或以上；④有休克（收縮壓<90mmHg）、腎功效不全（血肌酐>2mg/dl）、呼吸功效不全（氧分壓<60mmHg）中一項或以上。依據重癥急性胰腺炎有沒有臟器功效障礙又能夠分為兩級：無臟器功效障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功效障礙者為Ⅱ級。重癥急性胰腺炎的診療和治療29/68嚴重程度評定——APACHEⅡ疾病嚴重程度評分說明：①急性腎衰竭加倍計分；②吸氧濃度（FiO2）=21+鼻導管吸氧濃度（L/mi）×4（%）；③肺泡動脈氧壓差（AaDO2）=713×FiO2-PaCO2-PaO2④沒有檢驗血氣分析時才用血HCO3-重癥急性胰腺炎的診療和治療30/68嚴重程度評定——APACHEⅡ疾病嚴重程度評分⑤Glasgow昏迷指數=M+V=E：運動反應（M)：能夠按醫生吩咐而作各種運動，記6分；刺激病人肢體不一樣部位，病人能試圖去處刺激，記5分；肢體呈屈曲狀態，尤其是上肢不輕易拉直，記4分；刺激病人肢體，病人快速將肢體抽回躲避，記3分；刺激病人肢體，病人除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內收、內旋和前臂內收，記2分；對各種刺激無運動反應，記1分。言語反應(V)：能夠了解自己和周圍環境，可辯認人、物、時間等，記5分；談話中表現有不一樣程度定向障礙和錯亂，記4分；病人無意識喊叫或隨便亂說，記3分；病人呻吟、嗚咽、不能夠識別其說出語句，記2分；不能夠言語，記1分。睜眼反應(E)：有清醒和睡眠規律，自己能隨意睜眼，記4分；聽到人講話或者叫喚時能夠睜眼，記3分；疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示，記2分；強刺激也無睜眼反應記1分。重癥急性胰腺炎的診療和治療31/68嚴重程度評定——APACHEⅡ疾病嚴重程度評分說明：⑥APACHEⅡ疾病嚴重程度評分最終得分=A（生理學變量）+B（年紀原因）+C（慢性健康情況）重癥急性胰腺炎的診療和治療32/68嚴重程度評定——Raso重型急性胰腺炎危險原因重癥急性胰腺炎的診療和治療33/68嚴重程度評定——BalthazarCT分級重癥急性胰腺炎的診療和治療34/68嚴重程度評定——Tra等提出MOSF標準重癥急性胰腺炎的診療和治療35/68病程分期全病程大致上能夠分為三期，但不是全部病人都有三期病程。有只有第一期，有有兩期，有有三期。①急性反應期：自發病至10天或兩周左右，常有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發癥。②全身感染期：2周至2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現，可有局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。③殘余感染期：時間為2―3個月以后，主要臨床表現為全身營養不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，經常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。重癥急性胰腺炎的診療和治療36/68判別診療除必須與有腹痛、嘔吐表現常見病相判別外，還要與以下少見病相判別：1、急性腸系膜血管缺血性疾?。菏侵敢驗槟c系膜動脈或靜脈阻塞、痙攣造成一個急腹癥?？捎懈雇?、嘔吐，可出現血、尿淀粉酶升高，其臨床表現可與急性胰腺炎相同。另外，胰腺炎時胰酶激活引發血液高凝狀態、腫大胰腺壓迫及炎癥浸潤均可包括胰腺周圍血管而出現急性腸系ぱ莧毖約膊５斃猿οぱ莧毖約膊《嗍行腦嗖∈貳⒏雇淳緦業共刻逭髑?、澡嶤T可見血管阻塞改變重癥急性胰腺炎的診療和治療37/68判別診療2、腹主動脈瘤：約10%—50%腹主動脈瘤患者可出現腹痛，夾層破裂時可出現腹部淤斑，可有血、尿淀粉酶升高，其臨床表現可與重型急性胰腺炎相同。另外，胰腺炎時炎性侵蝕可致假性動脈瘤甚至破裂出血。有部分血管疾病可引發急性胰腺炎。CT和彩色多普勒超聲對明確診療有主要幫助。3、過敏性紫癜：是一個變態反應性出血性疾病，可造成廣泛小血管病變，從而產生炎性滲出、水腫及出血，能夠引發胰腺血運障礙而出現繼發性急性胰腺炎改變。血、尿淀粉酶可增高。若以腹痛為首發癥狀，易誤診為急性胰腺炎。本病多見于青少年，成年人相對少見。重癥急性胰腺炎的診療和治療38/68治療——膽源性胰腺炎治療標準凡伴有膽道梗阻者（B超、CT提醒膽管擴張、膽總管直徑大于7毫米、有膽管結石，48小時內血ALT/AST>60U/L、膽紅素>41umol/L，有寒戰、發燒等急性膽管炎癥狀），應盡早（24-72小時內）解除膽道梗阻。有條件首選乳頭括約肌切開取石或（和）鼻膽管引流（尤其是年老體弱者）。內鏡治療不能夠解除膽道梗阻或有胰腺壞死感染、胰腺膿腫、腹腔滲出非常嚴重暴發型急性胰腺炎等情況能夠進行開腹手重癥急性胰腺炎的診療和治療39/68治療——膽源性胰腺炎治療標準無膽道梗阻者先行非手術治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術（大多數作膽囊切除術，可采取腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術，爭取術中行膽道造影，發覺或懷疑有膽總管結石者，應探查膽總管，以免復發）。膽源性重癥急性胰腺炎以胰腺病變為主者，治療標準與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。重癥急性胰腺炎的診療和治療40/68治療——防治毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征實質是毛細血管內皮受損、毛細血管通透性增加、大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎缺血等。在急性反應期要主動補充血容量，輸入液體量個體差異較大（少者2.2升/日，多者可達10升/日），關鍵要依據病人全身情況或中心靜脈壓來調整。輸液成份要提升膠體百分比（膠體與晶體百分比>3：1），膠體能夠選擇706代血漿（但≤1升/天）、血定安、血漿或人血白蛋白。輸液時要糾正電解質紊亂（鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷）。在治療后期應適當控制輸液量，多補充膠體并適當利尿。重癥急性胰腺炎的診療和治療41/68治療——防治感染急性胰腺炎使用抗菌素指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科手術者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預防性應用抗生素確實能降低重癥急性胰腺炎感染并發癥，且顯示了死亡率降低傾向。由此可見重癥急性胰腺炎不論有沒有感染證據都應主動使用抗菌素。胰腺感染有三種情況：壞死組織繼發感染（稱為感染性壞死）、假性囊腫繼發感染（現在稱為膿腫）及后期胰腺膿腫。胰腺感染診療主要靠臨床癥狀和穿刺組織細菌培養。重癥急性胰腺炎的診療和治療42/68治療——防治感染致病菌主要有三個起源：腸道細菌移位、膽道細菌逆行和血液播散。致病菌種類：大腸桿菌25.9%、假單孢菌屬15.9%，厭氧菌15.6%，金黃色葡萄球菌15.5%，克雷伯桿菌10.1%，變形桿菌10.1%，糞鏈球菌4.4%?？垢腥警熜Q于病原菌反抗菌素敏感性和抗菌素穿透胰腺組織能力，所以抗菌素選擇應主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌），同時此抗菌素應能經過血胰屏障。重癥急性胰腺炎的診療和治療43/68治療——防治感染慣用抗菌素舉例：①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（輕中度患者）；③頭孢派酮/舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適合用于中重度并有膽道感染患者）；④泰能（嚴重患者）等。⑤對于革蘭氏陽性葡萄球菌能夠用萬古霉素；⑥克林霉素（氯潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌都有效。重癥急性胰腺炎的診療和治療44/68治療——防治感染重度胰腺炎病人長久使用廣譜抗生素尤其輕易發生深部真菌感染。假如病人胃腸道功效長時間不能夠恢復（＞5天）、病人突然意識改變或者突然視力障礙（要排除中樞神經系統疾病和代謝紊亂）、廣譜抗生素治療無效高熱（要除外細菌耐藥）、無凝血功效障礙胃腸道、呼吸道、泌尿道等部位出血等要考慮真菌感染可能，應該對口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、膽汁、創口分泌物、導管等標本進行真菌涂片找真菌和真菌培養。凡是兩個系統以上為同一菌株感染即能夠診療深部真菌感染并進行抗真菌治療。重癥急性胰腺炎的診療和治療45/68治療——防治感染廣譜抗生素使用超出5天也應使用抗真菌藥品來預防真菌感染。氟康唑為一線用藥（能夠靜脈滴注100-200mg/天）。兩性菌素B為二線用藥，其主要副作用為尿尤其多和低血鉀，它主要用于毛霉菌感染及尤其嚴重復雜霉菌感染，使用方法為第一天1-2mg靜脈滴注，然后據病情每日增加2-3mg，在5-7天到達治療量（16-25mg/日）。重癥急性胰腺炎的診療和治療46/68治療——胰腺休息療法禁食、胃腸減壓H2受體阻滯劑或者質子泵阻滯劑使用生長抑素：善寧（0.6mg/二十四小時連續靜滴或0.1mg皮下注射6-8小時1次）、施他寧（6mg/二十四小時連續靜滴），普通使用5-7天。重癥急性胰腺炎胰腺休息療法過去需要2周到1個月，現在伴隨促腸蠕動藥品、腸微生態藥品和空腸插管營養應用，胰腺休息療法時間已經顯著縮短。生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎死亡率及并發癥發生率當前尚存爭議。重癥急性胰腺炎的診療和治療47/68治療——防治急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征：是全身炎癥反應綜合征在肺部表現。①當病人呼吸困難時馬上用面罩高流量吸氧；當呼吸頻率大于35次/分、在吸氧流量達6升/分時PaO2≤10.67kPa(80mmHg)而無左心功效不全時就要考慮急性肺損傷/ARDS存在，能夠開始機械輔助通氣治療：應用最正確呼氣末正壓（BestPEEP）給氧使得吸氧濃度<40%時PaO2≥8kPa；②早期及時足量使用激素：可用甲基強松龍160-640mg/d，輕者1-2天，重者連續3-5天；③當肺動脈嵌壓或中心靜脈壓恢復正常時，應主動補充膠體而限制液體輸入量。重癥急性胰腺炎的診療和治療48/68治療——防治急性腎功效不全急性腎功效不全：當肺動脈嵌壓或中心靜脈壓恢復正常時，依然少尿，應該在補充膠體情況下嚴格限制入水量；當血BU每日上升30mg/dl、血鉀快速升高或血鉀高于6.5mmol/L應該進行血液透析或者血液濾過透析。重癥急性胰腺炎的診療和治療49/68治療——防治彌漫性血管內凝血①高凝期：凝血時間和部分凝血活酶時間縮短、血小板粘附率和血液粘滯度增高，應使用肝素（最好用低分子肝素）+血小板抑制藥品（潘生丁、低諾平等）；②消耗性低凝期：血小板降低、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間均延長、纖維蛋白原降低、3P試驗或DD二聚體陽性，應該使用肝素+補充凝血因子+輸注血小板；③繼發性纖溶期：早期3P試驗陽性、后期3P試驗陰性、優球蛋白溶解時間顯著縮短（ELT<90mi）,應該使用肝素+補充凝血因子+抗纖溶藥品治療。重癥急性胰腺炎的診療和治療50/68治療——防治中樞神經系統功效障礙中樞神經系統功效障礙多發生在急性全身反應期，常見原因有低磷血癥、代謝性/呼吸性堿中毒、細菌毒素中毒、真菌中樞感染、間質性腦水腫、胰腺性腦病等。①間質性腦水腫治療：20%甘露醇250-500ml加壓30-60分鐘內靜脈輸注，每4-6小時1次。也能夠用20%甘露醇250ml與50%葡萄糖60ml每3-6小時交替使用1次。另外，在用20%甘露醇后能夠給予速尿每1-1.5小時靜脈或者肌肉注射1次。其它還能夠戴冰帽、充分給氧、輸蛋白、機械通氣等。重癥急性胰腺炎的診療和治療51/68治療——防治中樞神經系統功效障礙②胰腺性腦?。阂驗橐让富蛘呒毦浹哼M入血腦屏障，致使腦組織水腫變性及脫髓鞘病變而出現顱腦神經損害綜合征。表現為精神異常、視聽幻覺、行為怪異、抽搐發作、腦膜刺激征和顱內高壓表現，甚至譫妄或者意識障礙。多見于重癥膽源性急性胰腺炎急性期3-5天內。其治療包含急性胰腺炎治療、大劑量補充維生素B1、用氯丙嗪等抗精神病藥品、降顱內壓、用胞二磷膽堿恢復神經細胞功效、高壓氧療等。重癥急性胰腺炎的診療和治療52/68治療——防治肝功效障礙肝功效障礙：本病引發肝功效障礙常與膽道梗阻和持久存在內毒素血癥相關。存在膽道梗阻者應盡快解除梗阻。存在內毒素血癥者應該進行選擇性腸道去污治療：口服乳果糖和微生態制劑。存在肝細胞損害者能夠靜脈使用保護肝細胞膜穩定性藥品。重癥急性胰腺炎的診療和治療53/68治療——防治間質性肺水腫①對于肺動脈嵌壓或中心靜脈壓高于正常者應該馬上給予靜脈擴張劑，硝酸甘油20-50µg/mi微量泵靜脈滴注、或Isukit20-50µg/mi微量泵靜脈滴注、或硝心痛（硝酸異山梨醇）片5-10mg舌下含服。血壓穩定者同時靜脈給予強利尿劑；②對于肺動脈嵌壓或中心靜脈壓低于正常者應該先給予大劑量激素和膠體，待肺動脈嵌壓或中心靜脈壓恢復正常后再靜脈給予強利尿劑并同時繼續補充膠體；③對于肺動脈嵌壓或中心靜脈壓在正常范圍者應該靜脈給予強利尿劑并同時補充膠體。重癥急性胰腺炎的診療和治療54/68治療——營養支持在發病早期（普通1-2周內）首選全胃腸外營養（Totalpareteralutritio，TP）。每日供給熱量為125-145KJ/kg.d，氨基酸2.5-3.0g/kg.d。靜脈注射葡萄糖抑制胰腺外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺外分泌。中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，所以脂肪乳輸注是安全有效。但對于已經有高脂血癥患者慎用脂肪乳。連續高脂血癥常提醒預后不良。重癥急性胰腺炎的診療和治療55/68治療——營養支持長久全胃腸外營養也有不利一面：代謝性和導管性并發癥、腸粘膜萎縮、腸粘膜屏障功效受損、腸道細菌異位等。谷胺酰胺可預防腸粘膜萎縮、維護腸粘膜屏障功效、降低腸道細菌異位、促進淋巴細胞增殖和巨噬細胞吞噬功效、抗氧化而減輕臟器缺血后再灌注損傷等，臨床慣用谷胺酰胺二肽（力肽，0.1g/d，VD）、麥滋林等。嚴重低蛋白血癥者能夠加用生長激素（思真、金磊思增等，4U,每日皮下注射1-2次，連續5天）。重癥急性胰腺炎的診療和治療56/68治療——營養支持病人血淀粉酶恢復正常、病情穩定（腹痛消失）、腸功效恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復，或經腸道瘺內試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現象）后可進行部分胃腸外營養（partalpareteralutritio，P）+部分腸內營養(partaleteralutritio,PE)。重癥急性胰腺炎的診療和治療57/68治療——營養支持一些臨床對照研究顯示了腸內營養（E）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、經濟，提議發病48小時內就能夠進行?？砂匆韵聵藴蕬肊：低脂、高氮和遠離屈氏韌帶。通常在住院第2—3天在X線引導下（或在內鏡引導下、或盲插同時測定PH）置入鼻空腸管（病重有并發癥患者能夠經皮胃/空腸造瘺口置管），證實其頭端到達理想位置(空腸）后給予要素膳或半要素膳，假如病人能夠很好耐受就能夠全部腸內營養。空腸要素飲食不增加胰腺外分泌。重癥急性胰腺炎的診療和治療58/68治療——營養支持腸內營養時應該由少許→半量→全量營養液體濃度由0.5kcal/ml→1kcal/ml輸入速度要用輸液泵來調控保持營養液體在適當溫度同時靜脈補充血白蛋白（全部需要量為0.6g/kg/d,靜脈能夠補充10-20克/日)。以低聚肽為主配方優于以氨基酸為主配方小腸粘膜水解吸收短肽優與氨基酸愛倫多含谷氨酰胺、能全力含纖維。重癥急性胰腺炎的診療和治療59/68治療——中藥禁食并不禁口服中藥。柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳實10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。開水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數分鐘后胃管內灌注（注入后夾管1小時）或直腸內滴注，2次/天。上述二者方法均能夠顯著促進腸蠕動功效恢復，發病開始就使用。中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進腹腔滲出液體吸收和腹腔炎癥局限。重癥急性胰腺炎的診療和治療60/68治療——其它控制血糖：血糖穩定對血容量維持及其主要。高血糖不但造成高滲性利尿，而且增加細菌感染幾率。在輸液時注意加用胰島素。改進微循環：當前研究認為胰腺缺血是急性胰腺炎發病機制之一。所以臨床上能夠使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但當前尚處于探索階段重癥急性胰腺炎急性全身反應期短時血液濾過（SVVH）和連續血液濾過（CVVH）:應用指征為發病72小時內、暫時無膽道梗阻、胰腺壞死感染等手術指征、無慢性房顫和嚴重出血傾向、無高脂血癥。假如病人脈搏<90次/分、呼吸<20次/分、體溫<38℃時應該停頓血液濾過。當前血液濾過臨床療效還未被