經靜脈穿刺插管術

義烏市中心醫院朱偉生深靜脈穿刺專題知識講座第1頁頸靜脈穿刺插管術是靜脈系統介入技術操作主要入路。主要用于：中心靜脈管留置，上、下腔靜脈系統介入治療和經肝靜脈門靜脈穿刺等深靜脈穿刺專題知識講座第2頁適

應

癥（一）適應癥嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功效衰竭等危重病人，需定時監測中心靜脈壓者。需長久靜脈營養或經靜脈抗生素治療者。需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥品者。深靜脈穿刺專題知識講座第3頁禁忌癥（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。深靜脈穿刺專題知識講座第4頁相

關

解

剖頸內靜脈與頸內動脈及頸總動脈伴行，位于其外后方，在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈合成無名靜脈，其全程走行大部分位于胸鎖乳突肌深面，上1/3部分位于該肌后緣。深靜脈穿刺專題知識講座第5頁方

法患者取仰臥位，頭部轉向對側，頸部較短者，頸部墊高使頭后仰。頸內靜脈進針點：選擇乳突與胸鎖關節連線中點、胸鎖乳空肌后緣。深靜脈穿刺專題知識講座第6頁方

法頸內靜脈進針點靠近頸內靜脈自然走行方向，穿刺過程中無須觸摸頸總動脈搏動，只要針尖所向不越過同側胸鎖關節，多不會刺中頸總動脈。為使靜脈充盈良好及充分展開頸部，可墊高頸部，頭后仰并轉向對側。穿刺時針尖指向同側胸鎖關節，與冠狀面角度約為30度，進針深度約3-5cm。深靜脈穿刺專題知識講座第7頁方

法針尾與連接管及5ml注射器相接。術者穿刺時，用裝有肝素鹽水注射器回抽以保持一定負壓，一旦順利回抽暗紅色血液，順利送入導絲至右心房，即說明穿刺成功。穿刺時針尖偏內，有可能刺入頸總動脈，此時抽得回血呈鮮紅色，應拔針，稍加壓迫止血后重新穿刺。深靜脈穿刺專題知識講座第8頁深靜脈穿刺專題知識講座第9頁深靜脈穿刺專題知識講座第10頁深靜脈穿刺專題知識講座第11頁深靜脈穿刺專題知識講座第12頁頸

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圖深靜脈穿刺專題知識講座第13頁置

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（三）置管方法外套管針直接穿刺法：(現基本不用）依據病人年紀選取適當型號外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。當穿中靜脈后向前推進3~5mm，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時遲緩地旋轉套管向前送入；假如抽不出回血，可遲緩后撤并同時回抽，當抽到回血時停頓后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉套管向前送入。鋼絲導入法：依據病人詳細情況選擇對應金屬穿刺針及對應型號鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將對應型號和導管沿鋼絲送進靜脈內。

深靜脈穿刺專題知識講座第14頁中心靜脈置管分類（四）中心靜脈置管分類依據置管形式不一樣，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套Hickman導管。深靜脈穿刺專題知識講座第15頁輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一樣之處于于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，能夠在體內保留1~2年，適合用于長久中心靜脈輸液。深靜脈穿刺專題知識講座第16頁當前多采取經皮穿刺，放置導管到右心房或靠近右心房上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。慣用穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。深靜脈穿刺專題知識講座第17頁（五）慣用穿刺置管路徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈深靜脈穿刺專題知識講座第18頁 頸內靜脈穿刺進針點和方向，依據頸內靜脈與胸鎖乳突肌關系，可分為前路、中路、后路三種。深靜脈穿刺專題知識講座第19頁前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內1/3交界處。此路徑進針造成氣胸機會不多，但易誤入頸總動脈。

深靜脈穿刺專題知識講座第20頁中路體位：同前路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成三角區頂點，頸內靜脈恰好位于此三角形中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。假如穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側后緣，常能成功。普通選取中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，能夠避開頸總動脈，誤傷動脈機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。

深靜脈穿刺專題知識講座第21頁后路體位：同前路，穿刺時頭部盡可能轉向對側。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌后外緣中，下1/3交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌下面略偏外側，針干普通保持水平，在胸鎖乳突肌深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。

深靜脈穿刺專題知識講座第22頁頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內靜脈穿刺極少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。置管深度：左側10cm，右側13~15cm深靜脈穿刺專題知識講座第23頁3）股靜脈

在腹股溝韌帶緊下方，髂前上棘和恥骨聯合連線中點即是股靜脈，其內側為股靜脈。深靜脈穿刺專題知識講座第24頁體位：取平臥位。穿刺點與進針：以左手示指和中指摸準股動脈確實切位置，在股動脈內側約2~3mm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30°角。普通較輕易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

深靜脈穿刺專題知識講座第25頁缺點：因為距下腔靜脈較遠，故置管位置不易到達中心靜脈，所測得壓力受腹腔內壓力影響，往往高于實際中心靜脈壓；因為導管在血管內行程長，留置時間久時，難免引發血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發生局部水腫；普通極少采取，除非是一些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采取。術后應盡早拔除，以降低血栓性靜脈炎發生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。深靜脈穿刺專題知識講座第26頁（七）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握各種進針穿刺技術，不可在同一部位重復屢次穿刺，以免造成局部組織嚴重創傷和血腫。對于低血容量病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可遲緩退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不妥，可發生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。普通來說，右側穿刺較左側易成功。深靜脈穿刺專題知識講座第27頁中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位病人，輕易發生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可防止空氣栓塞可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包含皮膚全層和皮下組織，使套管針經過皮膚及皮下組織無顯著阻力，不然會引發套管口裂開而造成穿刺失敗。導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應馬上遲緩推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢靠，以防脫出深靜脈穿刺專題知識講座第28頁（九）中心靜脈穿刺置管后并發癥與處理

中心靜脈插管并發癥，一類與操作時誤傷其鄰近主要器官、組織相關，其發生率與操作者經驗成反百分比關系，所以不論選取哪一個路徑做中心靜脈插管術，都需要很好了解該區域局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以降低這一類并發癥發生。另一類則與導管感染相關，所以插管前、中、后均應嚴格恪守無菌操作標準，這是降低感染并發癥主要辦法。

深靜脈穿刺專題知識講座第29頁1）插管時并發癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見插管并發癥之一，偶可發生張力性氣胸或血胸。插管后常規X線檢驗，可及時發覺有沒有氣胸存在。少許氣胸普通無顯著臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢驗，如氣胸深入發展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后快速出現呼吸困難、胸痛或發紺，應警覺張力性氣胸之可能。一旦明確診療，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經普通處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是因為穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引發。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引發胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為：①測量中心靜脈壓時出現負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現象時應馬上拔出置管，必要時行胸穿抽液。

深靜脈穿刺專題知識講座第30頁1）插管時并發癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應馬上拔除導針或導管，局部加壓5~15min。假如血腫較大，必要時要行血腫去除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為確保安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有沒有靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。

深靜脈穿刺專題知識講座第31頁1）插管時并發癥神經損傷

常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂電感或麻刺感，此時應馬上退出穿刺針或導管。

胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引發縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，去除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

深靜脈穿刺專題知識講座第32頁1）插管時并發癥空氣栓塞

空氣栓塞常發生于放置導管時，在移去導針上注射器，將要由導針放入導管瞬間發生。預防方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子導管栓子是因為回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成。導管栓子普通需在透視下定位，由帶金屬套圈取栓器械經靜脈取出。

深靜脈穿刺專題知識講座第33頁1）插管時并發癥導管位置異常

最常見導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規行X線導管定位檢驗。發覺導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發癥

如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引發心包積液，甚至發生急性心臟壓塞（心包填塞），所以，應防止導管插入過深。深靜脈穿刺專題知識講座第34頁2）導管留置期并發癥空氣栓塞

除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，因為液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也可造成空氣栓塞。所以一定要每日檢驗全部輸液管道連接是否牢靠，并防止液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端含有阻擋空氣經過輸液濾器，這么即使少許氣泡也不致經過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點最少20min，然后嚴密包扎24h。

深靜脈穿刺專題知識講座第35頁2）導管留置期并發癥折管多因為導管質量差，病人躁動厲害，造成導管折斷，多在導管根部折斷。所以劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導管阻塞預防導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可預防導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

深靜脈穿刺專題知識講座第36頁3）導管感染后敗血癥

導管敗血癥是指接收胃腸外營養或液體治療患者出現臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發覺明確感染源，且敗血癥癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養及血培養陽性可作為診療依據。 導管敗血癥發生率據文件報道為1%~30%不等，因為接收人工胃腸支持、長久液體治療患者，多為嚴重消化道功效衰竭，嚴重營養不良，嚴重肝、腎功效損害或因為患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者免疫功效顯著衰弱，因而易于遭受病原菌侵襲。另外，導管本身作為一個異物長久保留在靜脈內，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可快速在導管頭端纖維素套內繁殖，當大量細菌入血后即可引發嚴重導管敗血癥。深靜脈穿刺專題知識講座第37頁（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功效、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明急性循環衰竭是低血容量性還是心源性；少尿或無尿原因是血容量不足還是腎功效衰竭。深靜脈穿刺專題知識講座第38頁中心靜脈壓與血壓同時監測，比較其動態改變，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提醒有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提醒心功效不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提醒容量負荷過重。

中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提醒嚴重心功效不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予補液試驗。深靜脈穿刺專題知識講座第39頁（二）適應癥

危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能幫助了解是低血容量休克，還是心功效不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，預防循環超負荷危險。

當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區分是血容量不足，還是腎功效衰竭，以防止輸血、補液盲目性。

深靜脈穿刺專題知識講座第40頁（四）注意事項

CVP管可作為輸液路徑，所以不測壓時可連續輸液以保持通暢。只能經過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。

防進氣：管道系統連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當C