抗菌藥品合理應用抗菌藥物合理應用第1頁目錄抗菌藥品臨床應用現實狀況抗菌藥品臨床應用管理抗菌藥品臨床應用指導標準衛生部新要求《抗菌藥品臨床應用管理方法》目錄抗菌藥物合理應用第2頁當前臨床使用抗菌藥品現實狀況抗菌藥物合理應用第3頁國外使用現實狀況發達國家■門診患者極少使用抗菌藥品■住院患者抗菌藥品使用率不超出30%抗菌藥物合理應用第4頁我國抗菌藥品臨床應用專題整改前情況各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥品是臨床最廣泛應用藥品之一當前已用于臨床抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍抗菌藥品約占門診處方21～57％住院病人中使用抗菌藥者平均57%門診普通感冒患者中約75％患者使用抗菌藥品外科患者手術前預防用抗菌藥者達95％抗菌藥物合理應用第5頁我國臨床抗菌藥品使用情況普遍、大量、長時間、不規范地預防性使用抗菌藥品，藥品資源浪費巨大不重視、不了解抗菌藥品藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、路徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥品沒有發揮應有作用抗菌藥品濫用，不不過造成醫藥費用增加主要原因，同時還可引發大量耐藥菌產生，對社會造成危害抗菌藥物合理應用第6頁抗菌藥品濫用及耐藥問題年世界衛生日（4月7日）主題是“抵抗耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”，直指全球出現”濫用抗生素“現象。

中國是世界上濫用抗菌藥品最為嚴重國家之一，由此造成細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內耗量最大藥品之一?？咕幬锖侠響玫?頁青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫護人員認知不足：各種藥品特征規范用藥主要性假如醫生完全規范給藥，實際上有阻力：造成護士工作量增加門急診病人順應性差一天一劑使用藥品---方便，有效，經濟抗菌藥物合理應用第8頁不規范給藥方式給臨床帶來危害抗菌藥物合理應用第9頁臨床不規范給藥方式將造成藥品濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底去除1可能有利于耐藥細菌產生2抗菌藥物合理應用第10頁從感染部位徹底去除細菌降低病人個體攜帶耐藥菌數治愈病人降低耐藥菌選擇性降低耐藥菌傳輸抗菌藥品作用抗菌藥物合理應用第11頁細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染癥狀與體癥快速消退預防耐藥菌傳輸細菌學去除規范給藥方式意味著足夠抗菌藥品治療規范給藥方式--足量抗菌藥品治療結果敏感菌耐藥菌T>MIC>40-50%抗菌藥物合理應用第12頁細菌學治療失?。?3%

臨床治愈臨床癥狀與體癥消退遲緩臨床治療失敗危險性增加臨床并發癥危險耐藥菌產生耐藥菌傳輸敏感菌耐藥菌不規范給藥方式意味著不足量抗菌藥品治療耐藥菌連續存在并繁殖不規范給藥方式--不足量抗菌藥品治療結果T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈抗菌藥物合理應用第13頁不規范給藥方式--不足量抗菌藥品治療結果對于臨床醫生潛在威脅：病人治療失敗可能性顯著增加病人病情延誤以及并發癥所帶來精神和肉體痛苦。病人病情延誤以及并發癥所帶來經濟上損失。整體病房對于此耐藥菌株抗生素敏感率下降，臨床治療有效率下降不規范用藥易造成醫療糾紛。為了保護病人利益，醫生切身利益，防止醫療糾紛必須嚴格按照各產品說明書處方，并督促護士嚴格執行醫囑抗菌藥物合理應用第14頁合理使用抗菌藥品理論要求

合理：絕對適應證；細菌對藥品敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預防用藥為術前<2h，術后<3天基本合理：相對適應證；細菌對藥品敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預防用藥為手術當日術后7天。不合理：無適應證；細菌對藥品不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天或>10天；預防用藥為術前>1天或術后>8天。抗菌藥物合理應用第15頁合理使用抗生素理論要求“經得起時間考驗”抗菌藥品應該經受5年以上時間考驗有足夠時間廣泛了解藥品（尤其副作用）對患者而言，價格相對廉價沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上連續治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重藥品；沒有一個患者愿意為一昂貴處方付錢?？咕幬锖侠響玫?6頁抗菌藥品使用理想目標1.有效控制感染，到達最正確療效；2.有效預防和降低抗生素毒副作用；3.劑量和療程合理，預防產生耐藥菌株；防止造成病人體內正常菌群失調；選藥、給藥路徑、給藥方式合理。

抗菌藥物合理應用第17頁合理應用抗菌藥品標準安全、經濟、有效抗菌藥物合理應用第18頁經驗性選取抗菌藥品時應考慮選擇抗菌藥品應覆蓋常見病原菌不一樣部位常見病原差異不一樣地域與不一樣年代耐藥性變遷患者詳細情況（年紀、既往病史、經濟能力等）價格低,毒性小良好藥代動力學特征青霉素和頭孢菌素過敏病人替換方案抗菌藥物合理應用第19頁發燒患者必定存在感染，應使用抗菌藥品血象升高患者必定存在感染，應使用抗菌藥品只要有炎癥，就應使用抗菌藥品一些免疫力低下患者輕易感染，應使用抗菌藥品使用激素患者，應使用抗菌藥品抗菌藥品應用過程中一些誤區抗菌藥物合理應用第20頁濫用誤區＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預防全部感染＊新、貴品種療效優于老、廉品種＊一個抗菌藥品即可到達藥效卻用2—3種＊個人老經驗就是真理抗菌藥物合理應用第21頁抗菌藥品濫用現實狀況

各種藥店能夠隨意購置抗菌藥品飼料中加用抗菌藥品很常見醫療處方中抗菌藥品最常見家庭中常備抗菌藥品感冒發燒慣用抗菌藥品抗菌藥物合理應用第22頁臨床上抗菌藥品不合理應用情況

預防用藥偏多抗菌藥品劑量不妥聯適用藥不妥給藥方法不妥用藥起點高頻繁更換抗菌藥品，不停升級抗菌藥物合理應用第23頁

細菌耐藥延誤治療增加醫療費用破壞機體正常菌群對肝腎等臟器毒性反應增加感染性疾病發病率及死亡率增加抗菌藥品濫用后果抗菌藥物合理應用第24頁細菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內酰胺酶（G-）

IB誘導性β-內酰胺酶（G-）抗菌藥物合理應用第25頁

臨床醫生反抗菌藥品基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗菌藥品應用常識缺乏病人常在無抗菌藥品指征情況下要求應用抗菌藥品醫院不重視合理用藥生產廠家及廣告負面影響經濟利益驅使濫用抗菌藥品原因抗菌藥物合理應用第26頁抗菌藥品臨床應用管理衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部，年《抗菌藥品臨床應用指導標準》衛生部，年3月衛辦醫發〔〕48號《關于深入加強抗菌藥品臨床應用管理通知》衛生部，年3月衛辦醫發〔〕38號《關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》●衛生部，最近出臺了《抗菌藥品臨床應用管理方法》（征求意見稿）.4.11●《抗菌藥品臨床應用分級管理目錄》（征求意見稿）.4.15●年4月衛生部發起抗菌藥品專題整改活動，年繼續整改活動●

衛生部84號令《抗菌藥品臨床應用管理方法》年8月1日施行抗菌藥物合理應用第27頁《抗菌藥品臨床應用指導標準》明確了抗菌藥品臨床應用管理要求明確了抗菌藥品治療性應用基本標準明確了抗菌藥品預防應用基本標準明確了特殊病理、生理情況下抗菌藥品應用基本標準各類抗菌藥品適應癥和注意事項要求了各類細菌性感染治療標準及病原治療標準抗菌藥物合理應用第28頁以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，深入加強圍手術期抗菌藥品預防應用管理嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用嚴格執行抗菌藥品分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥品臨床應用預警機制衛辦醫發〔〕38號

關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知抗菌藥物合理應用第29頁抗菌藥品分級管理

將抗菌藥品分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理非限制使用：經臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品限制使用：藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足特殊使用：不良反應顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品安新上市抗菌藥品療效或全性任何首先臨床資料尚較少或并不優于現用藥品藥品價格昂貴抗菌藥物合理應用第30頁河北省抗菌藥品臨床應用分級管理目錄(試行)分類非限制使用級限制使用級特殊使用級四環素類四環素米諾環素*替加環素多西環素

土霉素

氯霉素類

氯霉素

甲砜霉素甘氨酸酯

廣譜青霉素阿莫西林阿洛西林

氨芐西林美洛西林

哌拉西林磺芐西林

羧芐西林替卡西林

對青霉素酶不穩定青霉素類青霉素

青霉素V

芐星青霉素

普魯卡因青霉素

對青霉素酶穩定青霉素類苯唑西林氟氯西林

氯唑西林

β-內酰胺酶抑制劑

*舒巴坦抗菌藥物合理應用第31頁以下藥品為限制使用管理：哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、頭孢硫咪、頭孢替唑、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、阿奇霉素（注射）、莫西沙星、奧硝唑、利福平、氟康唑等抗菌藥物合理應用第32頁抗菌藥品分級管理制度以下藥品作為“特殊使用”類別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥品：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其它抗菌藥品：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥品：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等喹諾酮類：洛美沙星、氟羅沙星、吉米沙星、伊諾沙星抗菌藥物合理應用第33頁抗菌藥品分級管理方法預防感染，治療輕度與局部感染——首先選取非限制使用抗菌藥品嚴重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥品敏感時——可選取限制使用抗菌藥品特殊使用抗菌藥品——從嚴控制，有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據非限制使用抗菌藥品——臨床醫師限制使用抗菌藥品——主治醫師以上特殊使用抗菌藥品——經抗感染或相關教授會診同意，處方需經含有高級專業技術職務任職資格醫師署名；緊急情況下未經會診同意或需越級使用，處方量不得超出1日用量2抗菌藥物合理應用第34頁外科圍手術期預防性應用抗菌藥品

需要考慮以下問題：圍手術期抗菌藥品應用終究有沒有作用?圍手術期應用抗菌藥品是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預防？怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？抗菌藥物合理應用第35頁手術部位感染原因手術部位感染：包含切口感染和手術包括器官或腔隙感染感染原因：（1）患者方面：年紀、營養情況、免疫功效、健康情況等（2）手術方面：術前住院時間、備皮方式和時間、手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械滅菌、手術過程無操作、手術技術、手術連續時間、預防性抗菌藥品使用情況等。鑒于以上很多原因，可見，預防手術部位感染不能僅僅依靠使用抗菌藥品，醫療機構和醫務人員應該針對危險原因，加強外科手術部位感染預防和控制工作?？咕幬锖侠響玫?6頁手術部位感染預防關鍵點

由以上可見，在外科手術切口感染預防關鍵點方面，使用抗菌藥品預防僅僅起到很小作用。不利方面，一是使醫師輕易產生依賴性，放松了對其它預防控制關鍵點嚴格要求，二是藥品本身副作用，三是給患者帶來經濟負擔等。抗菌藥物合理應用第37頁常見手術預防用抗菌藥物表抗菌藥物合理應用第38頁圍手術期抗菌藥品選擇相對廣譜，效果必定，安全，價格相對低廉頭孢菌素類：首選二代頭孢：對G+球菌和G-桿菌都含有強殺菌活性，尤其適合用于清潔-污染手術預防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應尤其注意喹諾酮類藥品：普通不用，僅可用于泌尿系手術大環內酯類：屬抑菌劑,普通不作為預防用藥病人對β-內酰胺類過敏，G+球菌→克林霉素，G-桿菌→氨曲南萬古霉素普通不做為預防用藥,MRSA發生率高醫療機構，如進行人工材料植入手術，可選取3抗菌藥物合理應用第39頁抗菌藥品給藥時機3抗菌藥物合理應用第40頁首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，確保在發生污染前血清及組織中藥品已到達有效濃度(>MIC90)在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥,20～30min內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,不然達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取抗菌藥品給藥時機3抗菌藥物合理應用第41頁抗菌藥品給藥時機手術時間較短(<2h)清潔手術，術前用藥1次即可抗菌藥品有效覆蓋時間應包含整個手術過程和手術結束后4h，總預防用藥時間不超出24h，個別情況可延長至48h慣用-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術超出３h，或失血量大(>1500ml)，應給第２個劑量，必要時還可用第３次如選取半衰期長達7～8h頭孢曲松,則無需追加劑量清潔-污染手術手術預防用藥時間為24h，必要時延長至48h污染手術可依據患者情況酌量延長3抗菌藥物合理應用第42頁增加手術部位感染原因病人原因老年人肥胖營養不良糖尿病免疫系統損害疾病其它原因皮膚病手術原因皮膚未充分消毒緊急情況人工植入手術時間拖延手術技術欠佳未預見污染術前原因術前過長準備時間備皮預防用抗菌藥品用量不足環境原因金黃色葡萄球菌在手術室過分活動防腐劑受污染通風不足手術設備消毒不充分3抗菌藥物合理應用第43頁預防用藥易犯錯誤適應證掌握時機不妥時間太長選藥不妥，缺乏針對性，起點高使用方法用量不妥3抗菌藥物合理應用第44頁氟喹諾酮類藥品臨床應用經驗性治療可用于腸道感染小區取得性呼吸道感染小區取得性泌尿系統感染其它感染性疾病藥敏試驗結果或當地域細菌耐藥監測結果嚴格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術期預防用藥

4抗菌藥物合理應用第45頁嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用？衛生部，年3月衛辦醫發〔〕48號《關于深入加強抗菌藥品臨床應用管理通知》衛生部，年3月衛辦醫發〔〕38號《關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》嚴格控制氟喹諾酮類藥品臨床應用？4抗菌藥物合理應用第46頁氟喹諾酮類抗菌藥品不良反應中樞神經系統：輕中度（頭昏\頭疼、眩暈、失眠、視覺異常），重度（神志異常、幻覺、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長肝損害:轉氨酶升高、黃疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮膚出現損害,輕者紅癍,重者出現大皰性皮炎對人體軟骨細胞有體外毒性致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發生高血糖，普通發生在用藥3天之內環丙沙星與磺脲類適用致嚴重低血糖左氧氟沙星與糖尿病藥適用致低血糖莫西沙星可致磺脲類濃度降低,但未見血糖改變加替沙星與磺脲類適用致后者藥效改變,但未見藥品相互作用4抗菌藥物合理應用第47頁抗菌藥品局部應用標準抗菌藥品局部應用宜盡可能防止皮膚黏膜局部應用抗菌藥品后，極少被吸收，在感染部位不能到達有效濃度，反易引發過敏反應或造成耐藥菌產生，所以治療全身性感染或臟器感染時應防止局部應用抗菌藥品抗菌藥品局部應用只限于少數情況，如：治療中樞神經系統感染時一些藥品可同時鞘內給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥品以及眼科感染局部用藥等一些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面感染可采取抗菌藥品局部應用或外用，但應防止將主要供全身應用品種作局部用藥5抗菌藥物合理應用第48頁抗菌藥品局部應用標準★局部應用選取能殺滅或抑制局部細菌而毒性較小者選取刺激性小藥品，以免損傷局部組織不易引發過敏反應盡可能采取主要供局部應用藥品－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，防止用主要供全身應用藥品用于大面積燒傷或創傷時，注意因創面吸收藥量過多發生不良反應可能青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應藥品不可局部應用氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳5抗菌藥物合理應用第49頁抗菌藥品臨床治療性應用★治療性應用一、診療為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，依據病原種類及細菌藥品敏感試驗結果選取抗菌藥品三、按照藥品抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥品治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂（一）品種選擇：依據病原菌種類及藥敏結果選取抗菌藥品。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。（三）給藥路徑：（四）給藥次數：（五）療程：（六）抗菌藥品聯合應用要有明確指征6抗菌藥物合理應用第50頁給藥路徑★給藥路徑■輕癥感染可接收口服給藥者，應選取口服吸收完全抗菌藥品■重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效6抗菌藥物合理應用第51頁給藥次數★給藥次數為確保藥品在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應依據藥代動力學和藥效學相結合標準給藥青霉素類、頭孢菌素類和其它β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日屢次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)6抗菌藥物合理應用第52頁療程★療程——起始時間抗菌藥品療程因感染不一樣而異，普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長療程方能徹底治愈，并預防復發6抗菌藥物合理應用第53頁盡早確立致病原針對用藥規范培養，測藥敏，結合臨床評價依據臨床特點判斷病原種類危重感染先經驗用藥抗菌藥物合理應用第54頁《小區取得性肺炎診療和治療指南》不一樣人群常見病原體初始經驗性治療抗菌藥品選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環素（強力霉素）；(3)大環內酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯合大環內酯類；(2)β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯合大環內酯類；(3)呼吸喹諾酮類抗菌藥物合理應用第55頁《小區取得性肺炎診療和治療指南》不一樣人群常見病原體初始經驗性治療抗菌藥品選擇需入院治療、但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類抗菌藥物合理應用第56頁抗菌藥品治療性應用★治療性應用——考慮以下問題＊有細菌性感染指征＊盡早確定致病原規范留取標本培養病原測定藥敏結合臨床評價依據臨床特點判斷病原參考經驗療法＊針對致病原制訂較理想抗菌方案＊科學給藥方案劑量路徑次數療程聯適用藥6抗菌藥物合理應用第57頁抗菌藥品聯合應用要有明確指征★聯適用藥1.原菌還未查明嚴重感染，包含免疫缺點者嚴重感染2.單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產生耐藥性感染5.因為藥品協同抗菌作用，聯適用藥時應將毒性大抗菌藥品劑量降低，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者劑量可適當降低，從而降低其毒性反應。聯適用藥時宜選取含有協同或相加抗菌作用藥品聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。6抗菌藥物合理應用第58頁聯合應用聯適用藥目標是發揮藥品協同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續或降低抗藥性產生，降低毒副作用。但不合理聯合用藥，不但不能到達上述目標，反而增加不良反應發生率，所以聯適用藥必須有明確指征。抗菌藥物合理應用第59頁聯適用藥注意事項①聯適用藥時應注意藥品之間理化性質、藥效學，藥動學之間配伍禁忌與相互作用②聯適用藥僅適適用于少數情況，且普通二藥聯合即可，無需三藥或四藥聯合③聯適用藥應有明確針對性，預防盲目標組合注：1、抗菌譜一致同一類藥品，普通不作聯用，如氨基糖苷類藥品之間。

2、作用機制（靶點）相同藥品不能適用，如氯霉素、大環內酯類、林可霉素類等出現競爭性拮抗（50S亞基）抗菌藥物合理應用第60頁感染改變◆G-菌(7成)腸桿菌科耐藥產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）增加、葡萄糖非發酵菌耐藥增加◆G＋菌(3成)耐藥葡(耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,腸球菌◆混合感染多◆真菌增加6抗菌藥物合理應用第61頁

腎功效損害時抗生素選擇

主要經腎排泄藥品宜減量或延長給藥時間。對腎有毒藥品，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜防止使用。對腎功效無損害或損害不大藥品在普通情況下，可按常規給藥，但要求肝功效必須正常。腎功效輕、中和重度減退給藥量分別為正常劑量2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10?？咕幬锖侠響玫?2頁

肝功效障礙時抗生素選擇

一些藥品即使主要由肝臟去除，但肝功效減退時，并無顯著毒性反應發生，這些藥品仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。一些藥品主要經肝去除，肝功效減退時，有顯著毒性反應發生，應防止使用這類藥品，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環素類。藥品經肝、腎雙路徑排泄，同時有腎功效損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥品主要由腎排泄，肝功效減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素?？咕幬锖侠響玫?3頁臨床慣用抗菌藥品抗菌藥物合理應用第64頁抗菌藥品－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素抗菌藥物合理應用第65頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用連續后效應-無或輕、中度b-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(紅、克)、四環、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超出MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關主要參數PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經短時間接觸藥品后細菌延遲再生長時間抗菌藥物合理應用第66頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥品連續后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標到達最大藥品接觸，藥品濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關主要參數抗菌藥物合理應用第67頁感染部位藥品濃度足夠高組織藥品骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環內酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥品可入，除包裹積液或膿稠6抗菌藥物合理應用第68頁臨床常見頭孢菌素半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長頭孢菌素：6~10小時平均8小時抗菌藥物合理應用第69頁頭孢曲松PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結合率高(90%)，但輕易飽和，伴隨劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產生相對較高游離濃度抗菌藥物合理應用第70頁1.氨基糖甙類殺菌效應有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間抗菌藥品后效應；含有首次暴露效應每日一次劑量理論基礎抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經，妊娠期不應使用可使重癥肌無力、帕金森病神經病變加重——需要機械通氣丁胺卡那霉素抗菌藥物合理應用第71頁2.β內酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優點BL/BLI：安滅菌、優立新、舒普深、特治星抗菌藥物合理應用第72頁頭孢菌素類抗菌藥品分類及特點

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）6抗菌藥物合理應用第73頁3.非經典β內酰胺類氨曲南：可用于其它β內酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接收泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最正確治療藥品——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：含有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且含有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差抗菌藥物合理應用第74頁5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包含難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯合治療幽門螺桿菌抗菌藥物合理應用第75頁6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不經典菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥品（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應使用抗菌藥物合理應用第76頁7.大環內酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包含更多呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）含有良好抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發癥衣原體感染最易與其它藥品起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等抗菌藥物合理應用第77頁產超廣譜β-內酰胺酶菌（ESBLs）問題中國產ESBLs菌耐藥問題形勢嚴峻年56.2%,43.6%6抗菌藥物合理應用第78頁ESBLS感染用藥碳青霉烯類酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類三、四代頭孢依據藥敏選取6抗菌藥物合理應用第79頁酶抑制劑復合劑適應證1.革蘭陰性桿菌產酶株、耐藥株包含部分產ESBLS菌株、非發酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內感染、免疫缺點者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包含腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選取氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥人群發生革蘭陰性桿菌為主耐藥感染，嚴重感染6抗菌藥物合理應用第80頁年全國抗菌藥品臨床應用專題整改活動方案重點內容:（一）明確抗菌藥品臨床應用管理責任制。（二）開展抗菌藥品臨床應用基本情況調查。（三）建立完善抗菌藥品臨床應用技術支撐體系。（四）嚴格落實抗菌藥品分級管理制度。杜絕醫師違規越級處方現象;

特殊使用級抗菌藥品不得在門診使用。

抗菌藥物合理應用第81頁年全國抗菌藥品臨床應用專題整改活動方案（五）建立抗菌藥品遴選和定時評定制度，加強抗菌藥品購用管理。二級綜合醫院抗菌藥品品種標準上不超出35種；頭霉素類抗菌藥品不超出2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥品口服劑型不超出5個品規，注射劑型不超出8個品規；碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不超出3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不超出4個品規；深部抗真菌類抗菌藥品不超出5個品種。

抗菌藥物合理應用第82頁衛生部新要求中華人民共和國衛生部令第84號

《抗菌藥品臨床應用管理方法》已于年2月13日經衛生部部務會審議經過，現給予公布，自年8月1日起施行。

部長陳竺

二○一二年四月二十四日抗菌藥物合理應用第83頁衛生部新要求

★《抗菌藥品臨床應用管理方法》■共六章，59條?！龅谝徽拢嚎倓t■第二章：組織機構和職責■第三章：臨床應用管理■第四章：監督管理■第五章：法律責任■第六章：附則抗菌藥物合理應用第84頁《抗菌藥品臨床應用管理方法》★總則：■制訂《方法》目標■抗菌藥品范圍■衛生部負責全國醫療機構抗菌藥品臨床應用監督管理，縣級以上地方衛生行政部門負責本轄區醫療機構抗菌藥品臨床應用監督管理。■管理范圍：各級各類醫療機構；從采購供給、處方開具、藥品調劑、臨床應用和監測全過程?！鰬脴藴剩喊踩?、有效、經濟?！龇旨壒芾砜咕幬锖侠響玫?5頁第二條本方法所稱抗菌藥品是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原藥品，不包含治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病藥品以及含有抗菌作用中藥制劑?？咕幬锖侠響玫?6頁《抗菌藥品臨床應用管理方法》★組織機構和職責■醫療機構責任人是抗菌藥品合理使用管理第一責任人■醫療機構應該建立抗菌藥品管理制度和監督機制■二級以上醫院在藥事管理與藥品治療學委員會下設置抗菌藥品管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染等部門責任人和含有高級專業職務任職資格人員組成。其它醫療機構設置抗菌藥品管理工作小組或指定專職技術人員負責詳細管理工作?！龉芾砉ぷ鹘M職責：制訂抗菌藥品管理制度、供給目錄、監督實施、監測、定時分析評定、培訓宣傳。抗菌藥物合理應用第87頁組織機構和職責■二級以上醫院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配置感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，對本機構各臨床科室抗菌藥品應用進行技術指導，參加抗菌藥品臨床應用管理工作?？咕幬锖侠響玫?8頁抗菌藥品臨床應用管理★抗菌藥品臨床應用管理第十五條醫療機構應該嚴格執行《處方管理方法》、《醫療機構藥事管理要求》、《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《國家處方集》等相關要求及技術規范，加強反抗菌藥品遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥品評價管理。抗菌藥物合理應用第89頁抗菌藥品臨床應用管理■實施抗菌藥品分級管理制度非限制使用限制使用特殊使用經臨床長久應用證實安全、有效、對細菌耐藥性影響較小，價格相對低抗菌藥品與非限制使用抗菌藥品相比，該類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等方面存在不足。1、含有顯著或嚴重不良反應2、需要加以保護以免細菌過快產生耐藥3、新上市不足5年，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優于現用藥品4、藥品價格昂貴抗菌藥物合理應用第90頁抗菌藥品臨床應用管理■嚴格醫師和藥師資質管理●二級以上醫院對本機構醫師和藥師進行抗菌藥品臨床應用知識和規范化管理培訓，經考評合格授予對應處方權和調劑權。●其它醫療機構依法享受處方權醫師、鄉村醫生和從事處方調劑工作藥師，由縣級以上地方衛生行政部門組織相關培訓、考評。經考評合格，授予對應抗菌藥品處方權或者抗菌藥品調劑資格?？咕幬锖侠響玫?1頁抗菌藥品臨床應用管理■嚴格醫師和藥師資質管理●對不一樣級別醫務人員使用不一樣級別抗菌藥品資格進行限定臨床醫師------非限制使用級中級以上資格醫師------限制使用級高級資格醫師------特殊使用級使用特殊使用級藥品：1、嚴格掌握適應癥。須經抗菌藥品工作組認定會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級別抗菌藥品。2、特殊使用級抗菌藥品會診人員由含有豐富抗菌藥品臨床應用經驗感染性疾病科、呼吸科等高級資格醫師和抗感染專業臨床藥師擔任?？咕幬锖侠響玫?2頁抗菌藥品臨床應用管理■建立抗菌藥品臨床應用和細菌耐藥監測體系

衛生部↑省級衛生行政部門↑醫療機構醫療機構：分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥品使用情況，評定抗菌藥品使用適宜性。對使用趨勢進行分析研究，對不合理使用現象應該及時采取有效干預方法?？咕幬锖侠?/p>