重型顱腦損傷監(jiān)測與處理濟寧市第一人民醫(yī)院EICU劉云海重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置1/49

我國每年約有數(shù)10萬人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)死于致命顱腦損傷。顱腦損傷致殘率很高，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。顱腦損傷已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，需要我們醫(yī)務(wù)工作者努力提升救治水平。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置2/49怎樣提升救治水平？－－－規(guī)范化重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置3/491．有一個規(guī)范化救治體系神經(jīng)外科----神經(jīng)救治監(jiān)護室----生命救治

手術(shù)室

CT室重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置4/492．能實施規(guī)范化救治辦法

1）早期快速專科救治2）正確進行生命支持和神經(jīng)救治 如無進展性神經(jīng)功效障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝等表現(xiàn)，無需使用特殊方法來控制顱內(nèi)壓。 一旦確立顱內(nèi)高壓存在，就應(yīng)馬上采取辦法控制顱內(nèi)高壓。包含過分通氣、足量液體復(fù)蘇后甘露醇等脫水和手術(shù)治療。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置5/49早期處理關(guān)鍵點：

呼吸：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO2＜60mmHg，病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。

血壓：傷后早期低血壓＜90mmHg，其病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能維持基本血壓。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置6/49甘露醇：一旦明確顱內(nèi)壓增高，即開始甘露醇治療，但應(yīng)在足量液體復(fù)蘇前提下進行。過分通氣：可快速降低顱內(nèi)壓,但連續(xù)PaCO2＜30mmHg，因腦血管連續(xù)收縮會加重腦缺氧不利于神經(jīng)功效恢復(fù)。鎮(zhèn)靜劑：對于躁動不安，尤其是合并脊柱四肢骨折患者應(yīng)適量使用鎮(zhèn)靜劑，降低神經(jīng)血管再損傷發(fā)生率。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置7/49腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。所以，對無腦疝征象者不應(yīng)預(yù)防性使用甘露醇和使用過分通氣治療。對有腦疝征象者，應(yīng)權(quán)衡評定決定生命支持或神經(jīng)救治哪個在先，應(yīng)在已復(fù)蘇前提下馬上采取降顱壓辦法和緊急手術(shù)。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置8/49顱腦創(chuàng)傷監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置9/49普通監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置10/49一、生命體征

監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對神經(jīng)外科病員含有十分主要意義。各種腦內(nèi)病變，尤其是腦內(nèi)主要部位病變，都可影響生命體征。當(dāng)顱內(nèi)壓升到一定程度時，可引發(fā)生命體征顯著改變，出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提醒病員即將甚至已經(jīng)發(fā)生了腦疝，應(yīng)進行緊急檢驗和處理。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置11/49二、意識

監(jiān)測意識改變是神經(jīng)外科最主要觀察指標(biāo)之一，意識障礙有沒有與輕重，在一定意義上反應(yīng)了顱腦病情輕重。當(dāng)前，判斷意識狀態(tài)主要使用格拉期哥昏迷記分法(GCS),由睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及運動反應(yīng)等三部分組成，總分最高15分,最低3分。總分越低，表明意識障礙越嚴(yán)重，8分以下即為昏迷。凡在監(jiān)測過程中,GCS計分不停下降，即表示意識障礙不停加重，病情在加重或惡化，必須引發(fā)充分注意。

重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置12/49格拉斯哥昏迷(GCS)分級和記分法睜眼記分言語記分運動記分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛時睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲(去皮質(zhì)強直)3

無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸(去腦強直)2

無反應(yīng)1重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置13/49三、神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征是各種多樣，在普遍監(jiān)測基礎(chǔ)上，應(yīng)重點監(jiān)測瞳孔大小和肢體活動兩項內(nèi)容，并要尤其注意與病員進入監(jiān)護病房時體征進行對比，動態(tài)觀察。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置14/49

凡在監(jiān)測過程中病員出現(xiàn)：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應(yīng)馬上進行CT等檢驗，盡早明斷及處理。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置15/49顱內(nèi)壓監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置16/491．指征：CT異常或GCS＜8分。2．方法：

1）硬膜外腔測壓法2）硬膜下腔測壓法3）腦組織內(nèi)測壓法4）腦室內(nèi)測壓法5）蛛網(wǎng)膜下腔測壓法

重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置17/49腦室內(nèi)測壓法 方法簡單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導(dǎo)管插入側(cè)腦室前角進行監(jiān)測。能準(zhǔn)確地統(tǒng)計顱內(nèi)壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時進行控制性、連續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調(diào)控顱內(nèi)壓、促進腦水腫液廓清，可進行腦室內(nèi)注藥，含有診療和治療雙重價值。是顱腦損傷最慣用、最準(zhǔn)確金標(biāo)準(zhǔn)方法。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置18/49硬膜外腔測壓法：

將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來測量，優(yōu)點：硬腦膜能夠預(yù)防腦內(nèi)感染；缺點：經(jīng)常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚造成測壓失靈。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置19/49硬膜下腔測壓法： 將壓力傳感器植入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間來測量，優(yōu)點：較硬膜外腔法準(zhǔn)確；缺點：發(fā)生顱內(nèi)感染機會增多。蛛網(wǎng)膜下腔測壓法： 是傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法，顱內(nèi)高壓患者有造成腦疝風(fēng)險；一旦腦疝形成，因為脊髓蛛網(wǎng)膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下間隙連接部被腦疝阻擋，此時腰穿壓力不能反應(yīng)顱內(nèi)壓真實情況，因而臨床上應(yīng)慎用。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置20/49腦組織內(nèi)測壓法：多功效監(jiān)護儀沖洗液壓力換能器測壓設(shè)備重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置21/493．意義：１)顱內(nèi)壓正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：＞5.3kPa。２)指導(dǎo)治療閾:①＜2.7kPa，預(yù)后普通很好，不需常規(guī)降顱壓治療。②＞2.7kPa，開始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持3－5小時以上，這類患者預(yù)后普通很好。③＞3.5kPa，壓力改變振幅很大，對降顱內(nèi)壓治療反應(yīng)差，且壓力不停攀升，這類患者預(yù)后往往預(yù)后不良。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置22/494．優(yōu)點： 1）過去對顱腦手術(shù)后昏迷病人普通采取傳統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗方法如神志改變、瞳孔對光反應(yīng)、腱反射、足底反應(yīng)等來評定病情，以后使用格拉斯哥昏迷評分及柯興氏反應(yīng)等作為術(shù)后監(jiān)測伎倆。實際上，上述監(jiān)測對腦水腫顱內(nèi)壓增高不很靈敏且與顱內(nèi)壓高低缺乏一直一致相關(guān)性；而且每位醫(yī)師臨床經(jīng)驗不一樣其檢驗結(jié)果也有差異。不先進重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置23/492）在ICU病房應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，能實時監(jiān)測顱內(nèi)壓力改變，在顱內(nèi)壓增高臨床癥狀和體征還未出現(xiàn)以前發(fā)覺如顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙等并發(fā)癥跡象。所以，能使以往依據(jù)臨床經(jīng)驗評定和間接推測顱內(nèi)壓方法變?yōu)榭陀^數(shù)字化術(shù)后連續(xù)監(jiān)護。

先進重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置24/493）經(jīng)腦血腫腔、腦室內(nèi)置管監(jiān)測顱內(nèi)壓有以下優(yōu)點：①指導(dǎo)醫(yī)師進行正確抗腦水腫治療。②既能監(jiān)測顱內(nèi)壓又能引流血腫。③能利用引流管間斷排放顱內(nèi)液體調(diào)控顱內(nèi)壓水平降低使用脫水藥品。診療治療雙重作用重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置25/49CT監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置26/49１．顱骨損傷：CT發(fā)覺顱骨骨折機會僅相當(dāng)于顱骨ｘ片20％。但它能夠查出顱骨骨折碎片和凹陷性骨折陷入深度。２．腦挫裂傷：早期：腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點狀高密度出血灶；后期：隨出血灶吸收變?yōu)榈兔芏扔啊ＤX干挫傷MRI優(yōu)于CT。３．彌漫性腦損傷：這類損傷癥狀重，CT檢驗陽性率不高。1）腦水腫與腦腫脹：腦溝回因腫脹而消失，腦實質(zhì)密度性降低為水腫、等密度為血管擴張充血；全腦腫脹：腦室、腦池普遍受壓或封閉；單側(cè)腫脹：患側(cè)腦室和腦池受壓、封閉，且向?qū)?cè)移位。2）彌散性軸索損傷：為白質(zhì)及中線結(jié)構(gòu)撕裂傷，偶見灶性出血。CT常不顯示，需MRI確診。４．蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT見與蛛網(wǎng)膜下腔、腦池和腦室分布一致高密度影。５．外傷性硬膜下積液：在一側(cè)或兩側(cè)額頂部凸面見新月狀低密度影。有時與慢性硬膜下血腫極難區(qū)分，MRI可確認(rèn)積液與腦脊液信號是一致。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置27/49６．顱內(nèi)血腫：CT能直接顯示顱腦損傷病理改變位置、大小和分布。1）硬膜外血腫：在硬腦膜與顱骨間形成梭形或凸透鏡形高密度影。2）硬膜下血腫：在腦組織表面形成一個包繞局部大腦半球新月狀影。

急性（＜3d）：高密度；在頭頂和顱底血腫需冠掃確診。

亞急性(4d－3w)：高或等密度；等密度易誤診，關(guān)鍵是注意發(fā)覺患側(cè)腦灰白質(zhì)交界面整體弧形向內(nèi)移，腦溝消失，腦室和中線向?qū)?cè)移位。延遲4－6ｈ增強掃描能發(fā)覺血腫邊緣強化。

慢性（＞3w）：混雜或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：變?yōu)榈兔苡埃吘墲u變?yōu)殡p凸透鏡形。3）腦內(nèi)血腫：對大、小腦半球陽性率高，但對后顱窩尤其是腦干血腫較小時陽性率低，此時MRI因為CT。

多田明計算公式：血腫量（ml）=最大長軸×最大短軸×層厚（cm）重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置28/49７．后遺癥CT表現(xiàn)：1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現(xiàn)為不足低密度區(qū)，CT值與腦脊液靠近，無顯著占位效應(yīng)。后期因軟化灶回縮可引發(fā)鄰近腦室代償擴張。2）腦積水：雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦底池擴大。3）腦萎縮：嚴(yán)重顱腦損傷后30％可發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦池擴大、腦溝加寬，白質(zhì)萎縮時患側(cè)腦室擴大、腦室向同側(cè)移位。4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現(xiàn)為邊界清楚、與腦室相通囊變低密度影，無顯著占位效應(yīng)。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置29/49對于重型顱腦損傷患者，如GCS評分降低，顱內(nèi)壓升高能夠判斷病情嚴(yán)重。因為CT影像也可用于重型顱腦損傷患者分析病情和評定預(yù)后（如CT發(fā)覺顱內(nèi)大血腫占位，中線結(jié)構(gòu)顯著移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提醒病情嚴(yán)重），所以有神經(jīng)病理、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科工作者對顱腦損傷臨床類型產(chǎn)生了各種新CT分類法。當(dāng)前雖還未廣泛應(yīng)用，但這些方法確對臨床工作有非常主動推進作用。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置30/49蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher法分級表級別CT表現(xiàn)血管痙攣1級CT未見蛛網(wǎng)膜下腔出血低2級CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＜1.0mm低3級CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊厚度＞1.0mm高4級CT見腦內(nèi)血腫形成或腦室內(nèi)有積血高重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置31/49腦電生理監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置32/49腦電生理活動檢驗及監(jiān)測對重癥神經(jīng)外科病員病情判斷、病灶定位、預(yù)后評價等都有實用意義，尤其是對一些未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變腦功效性損害，更含有特殊價值，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護中一項主要內(nèi)容。因為腦電圖表現(xiàn)各種多樣，深層次分析包括很多專科知識，這里僅對自發(fā)電位腦電圖和誘發(fā)電位腦電圖兩大類作基本介紹。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置33/49 一、自發(fā)電位腦電圖成人在覺醒時自發(fā)電位腦電圖是以α波為基本波形，兩側(cè)頻率基本對稱，波幅正常，偶有少許散在慢波。在監(jiān)護室進行監(jiān)測神經(jīng)外科危重病員，主要有兩大類腦電圖表現(xiàn)：重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置34/491.正常腦電活動減弱或消失

一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內(nèi)病變部位均沒有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動，所以在這些病變部位腦電圖表現(xiàn)為不足腦電波消失；而在病變附近腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功效下降，腦電生理活動減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、連續(xù)性腦電波消失時，稱為等電位腦電圖，提醒全腦功效已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置35/49

2.發(fā)作性異常腦電活動

為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對癲癇診療和定位有特殊價值。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置36/49二、誘發(fā)電位腦電圖 誘發(fā)電位腦電圖是指以一定形式刺激作用于人體感官或神經(jīng)，誘發(fā)腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞電生理活動而統(tǒng)計到腦電圖改變，較自發(fā)電位腦電圖檢驗更準(zhǔn)確和客觀。慣用方法有以下三種：重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置37/491.體感誘發(fā)電位(SPE)

指在神經(jīng)末梢給予電刺激后，刺激點對側(cè)頭皮對應(yīng)部位統(tǒng)計到腦皮層電位改變。SPE有利于對內(nèi)囊、頂葉、彌漫性大腦皮層等部位損害判斷。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置38/492.視覺誘發(fā)電位(VEP)

指給視網(wǎng)膜以光刺激后，在雙側(cè)枕葉頭皮上統(tǒng)計到電位改變。VEP有利于視神經(jīng)通路上病變診療。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置39/493.聽覺誘發(fā)電位(AEP)

指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上統(tǒng)計到大腦皮質(zhì)電位改變。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產(chǎn)生電活動，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。AEP檢驗不受年紀(jì)、聽力、意識情況以及麻醉等原因影響，是一個客觀、準(zhǔn)確方法，尤其是在對各種腦干病變及腦死亡判斷方面,有其獨特作用價值。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置40/49腦電雙頻指數(shù)（bis）

腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex）是將腦電圖功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出混合信息擬合成一個最正確數(shù)字,用0-100分度表示，數(shù)字降低時表示腦皮層抑制加深。BIS能快速反應(yīng)大腦皮層功效情況,被認(rèn)為是評定意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度最為敏感準(zhǔn)確客觀指標(biāo)，是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛以腦電圖為基礎(chǔ)意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效防止鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過分，降低鎮(zhèn)靜藥品用量，減輕病人痛苦和降低并發(fā)癥發(fā)生。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置41/49腦電圖術(shù)中監(jiān)測重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置42/49腦電圖術(shù)中監(jiān)測EEG是反應(yīng)大腦功效改變客觀、靈敏指標(biāo)外科手術(shù)行癲癇灶源切除時，必須記皮層腦電圖，依據(jù)皮層EEG結(jié)果切除病理腦組織，手術(shù)過程中因為出血,手術(shù)操作對腦細(xì)胞損傷,腦電活動也必定有所反應(yīng)，過去因為其它電設(shè)備干擾,腦電統(tǒng)計需要停用其它設(shè)備尤其是電刀使用而限制了EEG應(yīng)用,近年來，伴隨科學(xué)技術(shù)發(fā)展,克服了電干擾，從而使EEG術(shù)中監(jiān)測成為可能并被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中監(jiān)測、ICU重病監(jiān)測、全身麻醉過程麻醉深度監(jiān)測與腦血管病介入放射時腦功效監(jiān)測.在腦電監(jiān)測中不但有原始圖形監(jiān)測,同時還有經(jīng)過計算機處理后動態(tài)腦電地形圖、壓縮功率譜陣圖,峰值頻率趨勢曲線圖等形式，能夠直觀靈敏地顯示腦功效改變情況。重型顱腦損傷的監(jiān)測和處置43/49腦電圖臨床應(yīng)用昏迷和腦死亡評定手術(shù)和麻醉監(jiān)測顱內(nèi)占位性病變癲癇診療和分類肝性腦病早期診療藥品監(jiān)測腦血管疾病腦功效評價腦外傷腦損