護理部

2015年6月18日護理安全警示教育案例第1頁“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科教授、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫護理安全警示教育案例第2頁你在工作中任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人身體乃至生命。護理安全警示教育案例第3頁

案例護理安全警示教育案例第4頁案例1：某醫(yī)院腦外科甲病人和乙病人同時進行手術(shù)，需要輸血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。護士長派清潔工到血庫取血，然后分別送到甲病人和乙病人臺前。時候，護士A按照清潔工分放位置分別給甲病人和乙病人輸上血液。手術(shù)治療中，甲病人出現(xiàn)蕁麻疹、煩躁不安、血壓下降；護士B接班查閱病例后，發(fā)覺輸液瓶上病人姓名與病歷不符，即刻查對，證實已將乙病人“AB”型血誤輸給了甲病人，共550ml。于是馬上停頓輸血，進行搶救，但甲病人最終于當(dāng)晚死亡。本病例乙護士在給兩病人輸血時，沒有進行必要查對，造成交叉輸血事故。護理安全警示教育案例第5頁案例2：張玉和李玉二位患者同名不一樣姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者張玉治療單抄成李玉，正準(zhǔn)備給李玉配藥時因其它患者呼叫拔針而離開。實習(xí)生王某未嚴格查對，按照錯誤治療單加藥后，將張玉藥輸給了李玉。約10分鐘左右患者發(fā)覺藥品不對，護士馬上拔針，患者無反應(yīng)。（張玉用藥為阿奇霉素，李玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）護理安全警示教育案例第6頁案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動受限2天入院。入院后第3天，主班護士（護師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)覺藥是鄰床患者。護理安全警示教育案例第7頁以上3組查對制度不嚴案例分析

依據(jù)文件報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高百分比。詳細表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真查對，而造成差錯。護理安全警示教育案例第8頁案例4：揭膠布致皮膚破損案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功效不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，因為患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。教授意見及點評：這是一起由護士操作引發(fā)直接護理風(fēng)險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時假如膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，預(yù)防皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。護理安全警示教育案例第9頁案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)覺醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲造成手術(shù)不得不推遲。教授點評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺點卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都相關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺點在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2）因為護士是執(zhí)行醫(yī)囑終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關(guān)”錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，不然將負擔(dān)連帶責(zé)任。

護理安全警示教育案例第10頁案例6：實習(xí)護士送錯標(biāo)本風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了一位低血糖休克B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護士慌忙之中取錯標(biāo)本將B患者標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診療不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護士，經(jīng)查對發(fā)覺送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗防止了一起差錯事件發(fā)生。護理安全警示教育案例第11頁此案例屬于直接護理風(fēng)險，由護理人員行為所致。雖經(jīng)檢驗人員質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重后果，但經(jīng)過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴格推行查對制度，查正確概念未在腦中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、診療、檢驗項目急忙送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”標(biāo)準(zhǔn)，違反<中華人民共和國護士管理方法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部相關(guān)要求在護士指導(dǎo)下進行?！苯淌谝庖娂包c評：護理安全警示教育案例第12頁案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：患者，女，84歲，于年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家眷陪護一人。患者于11月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取辦法。（2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢靠。護理安全警示教育案例第13頁案例8：用藥錯誤案例分析護士夜間給病人注射時，錯記為是病人旁邊另一床病人。夜間也沒仔細查對病人姓名，給病人注射擴血管藥。病人家眷以為奇怪問詢醫(yī)生，醫(yī)生說并未開注射醫(yī)囑，后發(fā)覺是護士打針打錯了病人。病人家眷提出因增加了痛苦，給精神上帶來了擔(dān)心。醫(yī)院給予減免醫(yī)療費用3000元并賠禮道歉。屬責(zé)任事故，賠償費用由護士負擔(dān)。護理安全警示教育案例第14頁案例9：護理統(tǒng)計統(tǒng)計不及時案例分析病人入院生產(chǎn)，依據(jù)護士統(tǒng)計，凌晨2：45開始使用靜脈縮宮素誘發(fā)分娩。按照操作要求，使用縮宮素病人應(yīng)該連續(xù)監(jiān)護。然而直至凌晨5：15分護士護理統(tǒng)計單上卻未統(tǒng)計病人臨床表現(xiàn)。分娩后，病人出現(xiàn)嚴重子宮出血。因為無法止住，醫(yī)生為她做了全子宮切除術(shù)。以后病人向法院起訴并控告醫(yī)院其并發(fā)癥是因為不妥縮宮素使用和用藥后病情監(jiān)護缺乏造成。負責(zé)手術(shù)兩名醫(yī)生都證實用藥同時確實進行了監(jiān)護。然而他們卻沒有證據(jù)證實他們按照醫(yī)院要求對相關(guān)病人診療和治療資料進行了詳細統(tǒng)計，包含病人對治療反應(yīng)。病人由此取得了賠償。本案例中，護士沒有統(tǒng)計病人使用靜脈縮宮素后病情改變，無法證實自己所進行正確護理活動。護理安全警示教育案例第15頁案例10：巡回護士違規(guī)接病人案例分析某醫(yī)院小兒外科在一天安排兩個患兒同時手術(shù)，其中甲患兒患有胸部腫瘤，乙患兒患是腹股溝疝。在接病人去手術(shù)室時，護士圖方便，違反要求，將兩個患兒放在同一輛車上推到手術(shù)室。護士沒有查對，就將兩本病例分別放在兩個患兒頭旁。到手術(shù)室后，麻醉師也沒有對患兒進行核查，僅依據(jù)已被護士搞錯病歷，將兩個患兒分別錯誤安排在對應(yīng)手術(shù)臺上開始麻醉。結(jié)果，開腹醫(yī)生找不到疝囊，開胸醫(yī)生沒有發(fā)覺病灶。兩臺一交換情況，才知道錯治了病人。護理安全警示教育案例第16頁案例11：違反操作規(guī)程案例分析病人，女，76歲，咳嗽、憋氣及發(fā)燒2個月入院。入院診療為慢支并發(fā)感染，肺心病、肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。在病人右肘上3厘米扎止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，因為病人衣袖滑下將止血帶蓋住，護士忘記解下止血帶。隨即甲有事，其它醫(yī)囑交護士乙完成。乙先給予靜推藥液，然后進行靜脈輸液。在輸液過程中，病人屢次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙認為疼痛是藥品刺激靜脈所致，點滴速度不宜過快。經(jīng)過6小時，輸完了500ml液體，由護士丙取下針頭，發(fā)覺局部輕度腫脹，認為是少許液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病人局部疼痛而作熱敷時，家眷才發(fā)覺止血帶未松解，于是馬上解下并匯報護士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未匯報醫(yī)生。止血帶松解后4小時，護士乙發(fā)覺病人右前臂側(cè)有2cm×2cm水皰兩個，誤認為是熱敷引發(fā)燙傷，仍未匯報和處理，又過了6小時，右前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護士乙才向醫(yī)生匯報，經(jīng)會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)院第三天因右前臂嚴重缺血壞死，行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后因病人年老體弱加上中毒感染引發(fā)心、腎衰竭，于術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故判定委員會判定結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。護理安全警示教育案例第17頁案例12：違反操作規(guī)程案例分析護士為一位住院患者連接了留置于右腿部靜脈通路，輸液按計劃進行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時之后，護士發(fā)覺患者呼吸、心跳停頓，究其原因發(fā)覺輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員馬上進行搶救，但患者終因失血過多搶救無效死亡。護理安全警示教育案例第18頁案例13：查對制度執(zhí)行不到位案例分析某病人輸液10分鐘后，出現(xiàn)發(fā)燒。病人家眷發(fā)覺輸液袋內(nèi)有絮狀物。護士馬上更換液體，醫(yī)生對病人進行對癥處理。病人發(fā)燒得以控制。家眷要求醫(yī)院賠償并對此事件帶來任何未來后果負責(zé)。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費并賠償:5000元。護理安全警示教育案例第19頁案例14：查對制度執(zhí)行不到位案例分析患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家眷第2天于7時到急診輸液時只帶0.5g(1支)藥，護士黃某接單后未認真查對，只在液體中加入0.5g藥，輸液10min后，其家眷發(fā)覺少帶一支藥，另一接班護士張某知道后馬上到藥房借1支頭孢替唑鈉給患兒補加，未影響患兒治療。但患兒家眷非常不滿意，向醫(yī)院進行投訴。護理安全警示教育案例第20頁案例15：未觀察患者病情改變案例分析某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進醫(yī)院。入院1周后病人出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠1號2毫升肌注。護士于當(dāng)日下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍未緩解。再次用冬眠1號2毫升肌注，后病人入睡。夜間護士曾3次巡視病人，均認為病人正常入睡，并未走近床邊認真觀察呼吸和測量脈搏。次晨該護士去病房發(fā)藥時才發(fā)覺病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉，心跳呼吸全無。護理安全警示教育案例第21頁發(fā)生在我們身邊事護理安全警示教育案例第22頁我院1—5月發(fā)生護理不良事件統(tǒng)計

共上報40例：給藥錯誤4例:其中給藥延遲1例，溶媒錯誤1例、姓名錯誤1例、漏用藥1例；輸液外滲15例；標(biāo)本錯誤7例；非計劃拔管:2例；輸液反應(yīng)1例；輸血反應(yīng)：4例；醫(yī)囑執(zhí)行錯誤3例；跌倒墜床1例；其它3例；

護理安全警示教育案例第23頁

引發(fā)護理不良事件四個基本要素

護理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強不恪守規(guī)章制度技術(shù)水平低護理安全警示教育案例第24頁缺點發(fā)生原因：1、缺乏自我約束能力和慎獨精神，單獨值班時，未認真查對醫(yī)囑，造成有漏用藥、漏采集、發(fā)錯藥現(xiàn)象(婦產(chǎn)科、五官科、外科)。2、護士技術(shù)操作不規(guī)范，未認真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集規(guī)范，造成要液外滲及標(biāo)本采集不合格現(xiàn)象（內(nèi)一科、急診科、內(nèi)二科、骨科、兒科）。3、個別護士在工作中，不認真執(zhí)行工作制度及崗位職責(zé)，造成護理缺點發(fā)生（手術(shù)室、急診科、供給室）。4、護理人員巡視病房不及時。護理安全警示教育案例第25頁改進辦法：1、各科室護士長，認真組織學(xué)習(xí)和落實落實護理關(guān)鍵制度及崗位職責(zé)，培養(yǎng)護士慎獨精神。2、培養(yǎng)護士主動學(xué)習(xí)興趣，認真學(xué)習(xí)技術(shù)操作規(guī)范，提升護士專業(yè)素質(zhì)及綜合能力。3、科室要合理排班，新老搭配，相互學(xué)習(xí)督促，防止護理缺點發(fā)生。4、各科室護士長督促護士及時巡視病房。5、希望各科室總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生。護理安全警示教育案例第26頁小細節(jié)、大事件輕易被忽略細