附件1三級中西醫結合醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提中學醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則（征求看法稿）發揮中西醫結合特色優勢的措施（50分）評價指標評價方法評分細則分值1.1醫院落實發揮中西醫結合特色優勢和提中學西醫結合臨床療效的詳細措施。（8分）1.1.1醫院年度工作支配中有應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案等的詳細措施查閱相關資料，現場訪談并實地考察。醫院年度工作支配中，無應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的詳細措施，不得分；措施未落實，每項扣2分；措施落實不到位，每項扣1分。41.1.2科室綜合考核目標中有應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案等的相關指標，并落實。醫院科室綜合考核指標中無應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的相關指標，不得分；未落實，酌情扣分（最少扣2分）。41.2建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（37分）中醫類別執業醫師或中西醫結合人員門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。實地查看5名中醫類別執業醫師或中西醫結合人員診療活動（如四診行為、診斷思路等），并隨機抽查15份門診病人相關資料。診療行為不規范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；診療行為未體現中醫辨證論治和技術方法的運用，或辨證思路與理法方藥不一樣，每個病例扣3分。30制定體現中西醫結合醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料，現場訪談。未制定規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中西醫結合醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。4編寫體現中國傳統文化（包括中醫藥文化）核心價值觀念的讀本，并開展培訓。查閱相關資料，訪談相關人員。未編寫讀本，不得分；讀本未體現中國傳統文化（包括中醫藥文化）核心價值觀，扣2分；未開展培訓，扣2分。31.3主動開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，開展對基層醫療機構推廣應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的指導工作。（5分）未開展指導工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。5二、隊伍建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值2.1落實加強中醫藥、中西醫結合人員配備的相關措施，中醫藥、中西醫結合人員配備符合要求。（21分）2.1.1中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。7中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）不得聘請臨床類別醫師（中西醫結合人員除外）。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例＜60%，但聘請臨床類別醫師（中西醫結合人員除外），不得分。22.1.3中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥40%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例每低于標準1個百分點，扣1分；配備與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。22.1.4院級領導中中醫藥、中西醫結合人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準10個百分點，扣1分。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）中應有具備高級專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。不符合要求，每個科室扣1分。52.1.6醫院落實優化中醫藥和中西醫結合人員結構、加強中醫藥和中西醫結合查閱相關資料，現場訪談并實地考查。醫院年度工作支配中無優化中醫藥和中西醫結合人員結構、加強中醫藥和中西醫結合人才隊伍建設的詳細措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。。32.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一樣。（9分）病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1。查閱人事檔案并實地考查1個病區近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。5ICU護理人員與床位數的比例不低于2.5-3:1。查閱人事檔案及相關記錄。不符合要求，不得分。2手術室護士與手術間之比達到3:1。不符合要求，不得分。22.3依據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥學問與技能為主的醫師定期考核工作。（6分）查閱相關資料。未開展醫師定期考核工作，不得分；考核內容未以中醫藥學問與技能為主，扣4分。62.4主動開展中醫藥和中西醫結合人員中醫藥接著教化與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本學問與技能培訓。（24分）臨床科室非中醫類別執業醫師（中西醫結合人員除外）中醫藥基本學問與技能培訓考核比例達到100%。查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師（中西醫結合人員除外）5人。未開展培訓或未考核，不得分；現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。5醫院開展中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的培訓。查閱相關資料。未開展培訓，不得分。22.4.3中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師、中西醫結合人員駕馭中醫基礎理論、基本學問與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的精確性不斷提高。現場考核3個科室,每科室3名中醫類別中醫、民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。科室負責人或學科帶頭人未駕馭診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣2分；其他醫師未駕馭，每人每項扣1分；駕馭不全面，每人每項扣1分。92.4.4護理人員系統接受中醫藥、中西醫結合學問和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。2制定護理人員中醫護理方案培訓支配，定期考核，措施到位。查閱相關資料，現場訪談3名護士（含主管護師以上職稱人員1名）。無培訓支配或未考核，不得分；不了解本科中醫護理方案，每人扣1分。6三、科室建設與管理（180分）評價指標評價方法評分細則分值3.1醫院名稱和科室命名規范。（5分）醫院和臨床科室命名符合規定，科室名稱不得含有“中醫”、“西醫”、“中西醫結合”等字樣。查閱評審周期內醫院科室報表、醫院黨委干部任命等資料，實地考查科室的布局和名稱。醫院名稱，或科室名稱不規范，不得分。3醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地考查。不符合要求，不得分。23.2參照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。（50分）門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。抽查2個科室，實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣3分。5人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的須要。抽查2個科室（重點專科和一般臨床科室各1個），查閱科室評審周期內每年人事檔案。重點專科科主任、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學術帶頭人、學科帶頭人或護士長不符合要求，每人扣2分；人員結構不合理，扣2分。

5不同層次中醫或中西醫結合人員的中醫或中西醫結合臨床水平和實力達到要求。抽查2個科室，每個科室現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任醫師以上人員各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4依據相關要求開展中醫特色服務項目。抽查2個科室，查閱評審周期內相關資料和醫療信息報表，并實地考查。開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，不得分；服務項目在臨床未開展應用，每項扣2分；資料不完整，每項扣1分。53.2.5上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥或中西醫結合診治工作。抽查評審周期內10份歸檔病歷（涵蓋包括內科在內的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分；對下級醫師的診療缺陷未剛好訂正，每份病歷扣1分。83.2.6剛好開展病例探討，提中學西醫結合診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例探討本，隨機抽取評審周期內不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷。科室未開展病例探討，或有探討記錄，病歷中無探討內容，不得分；病例探討中無中醫內容，或中醫內容無指導作用，每例扣2分。73.3主動配備應用中醫診療設備，主動開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療和多專業一體化服務。（48分）3.3.1按有關要求查閱設備清單，并抽查7種設備運用狀況（分屬于7個科室，每個科室抽1種）。中醫診療設備配置未達10類，25種，不得分；設備未運用，每科室扣2分。103.3.2開展中醫醫療技術項目≥40查閱評審周期內中醫醫療技術項目清單、醫療信息報表，實地考查。未達40項，每少1項，扣1分。10采納非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥7%。查閱評審周期內醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。10門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療室（區）建設符合相關要求。查閱評審周期內中醫綜合治療室（區）的相關資料和年度統計報表，并實地考查40%的科室。設立中醫綜合治療室的科室數低于開設病房的臨床科室總數的50%，或門診未設立中醫綜合治療區，不得分；有中醫綜合治療室，但未開展中醫綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫綜合治療區未開展醫療工作，扣5分；中醫綜合治療室建設不符合要求，每科扣2分；中醫綜合治療室建設不符合要求，扣5分。10至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務試點，為病人供應全面、全程、全方位的服務。查閱相關資料，實地考查，并采納追蹤方法，查閱5份相關病歷（查看病例記錄、科室會診記錄，醫囑、收費記錄，同時到相關科室查看相關登記、收費記錄、治療單等相關資料）。未開展多專業一體化診療服務，不得分；有病歷記錄，但無其他相關驗證資料或資料不全，每份扣2分。83.4研制和運用肯定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（31分）3.4.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥2查閱評審周期內每年醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣0.5分。73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例查閱評審周期內的醫療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。123.4.3中藥飲片處方占門診處方總數的比例查閱評審周期內的醫療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣2分。123.5參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中西醫結合醫院環境形象體系建設。（16分）3.5.1門診走廊、候診區宣揚中醫藥、中西醫結合學問，并與所在科室特色相結合宣揚中醫藥、中西醫結合相關學問。實地查看。門診走廊、候診區未宣揚中醫藥學問，不得分；宣揚不充分，每個區域扣2分；未與科室特色相結合，每科扣2分（最多扣3分）。6住院部走廊宣揚中醫藥、中西醫結合學問，并與所在科室特色相結合宣揚中醫藥、中西醫結合相關學問。住院部走廊未宣揚中醫藥學問，不得分；宣揚不充分，每個區域扣2分；未與科室特色相結合，每科扣2分（最多扣3分）。6中藥候藥區宣揚中醫藥相關學問。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）侯藥區未宣揚中醫藥相關學問，不得分；未與中藥特色結合，每個區域扣2分；宣揚不充分，每個區域扣1分（最多扣2分）。43.6依據中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范供應治未病服務。（30分）治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。查閱相關資料，并實地考查。基礎設施、設備，不符合要求，每項扣3分；人員配備不符合要求，或無相關證明材料，扣3分。8開展中醫體檢和評估，供應治未病干預服務（包括中醫健康教化和指導，中醫技術方法干預等）。查閱相關資料，并實地考查。未開展中醫體檢和評估，或中醫健康教化和指導，或中醫技術方法干預，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣4分；干預服務無相應工作記錄，每項扣2分；服務量逐年遞減的，每降低5個百分點，扣1分（最多扣3分）。8至少制定3個以上高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。查閱相關資料，并訪談3人（每人訪談1個方案）。未制定方案，每少1個，扣3分；不能供應實施方案的原始資料，每個扣2分；未駕馭技術方案，每人扣2分；駕馭不全面，每人扣1分。7收集整理治未病服務的健康管理資料；開展健康改善狀況、服務滿足度評價等效果評估。查閱相關資料，并實地考查。不能供應健康管理資料，扣5分；未開展效果評估工作，扣4分；評估工作開展不到位，扣2分。7四、中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案推廣實施（540分）評價指標評價方法評分細則分值4.1實施國家中醫藥管理局制定中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施狀況進行統計分析，不斷完善和改進。（130分）開設病房的科室，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種數不少于1個，或醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數≥15種，并制定中醫臨床路徑實施方案。查閱相關資料，并隨機從醫院供應的實行中醫臨床路徑管理的病種清單中抽查2個科室（重點專科和臨床科室各1個）的相關資料。病種數不符合要求，每少1種扣2分；未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，每個科室扣5分。30中醫臨床路徑在臨床中得到應用。從醫院病案信息系統隨機抽查實施路徑以來的5個病種共20份病歷及相應的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣1.5分；未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1.5分。50每年對中醫臨床路徑實施狀況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水同等），提出完善和改進路徑標準的建議。抽查5個實行中醫臨床路徑管理病種相關資料。未對中醫臨床路徑的實施狀況定期檢查分析，每個病種扣10分；分析不詳細或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣3分）；未提出改進措施，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。504.2在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。（150分）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇1個病種組織實施。隨機抽查2個科室，查閱住院中醫診療方案及其他相關資料。無中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣5分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分。104.2.2中醫診療方案在臨床中得到應用。從醫院信息系統隨機抽查國家中醫藥管理局印發中醫診療方案且醫院組織實施的5個病種近1年15份歸檔病案（每個病種3份）。未執行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣5分；部分執行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。70依據國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施狀況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。在國家中醫藥管理局印發中醫診療方案且醫院組織實施的病種中，隨機抽查5個病種相關資料。未依據國家中醫藥管理局要求進行分析、總結和評估，每個病種扣10分；總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。50中醫類別執業醫師嫻熟駕馭本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。隨機抽查3個科室，分別選取住院醫師、主治醫師、副主任醫師以上人員各1人現場考核（其中含科室負責人1名），每科室1人，每人考核1個病種，共3個病種。科室負責人不駕馭診療方案或臨床路徑，每人每項扣10分；其他醫師未駕馭，每人每項扣5分，駕馭不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級和高級職稱醫師不能運用中醫理論、思維、方法指導下級醫師運用診療方案、實施臨床路徑或未對中醫治療方法的臨床療效進行評價，每人扣4分。204.3結合本院實際，制定并實施中西醫結合診療方案，總結評價中西醫結合臨床療效。（180分）4.3.1每個科室制定至少2個以上常見病、中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。隨機抽查2個科室，每個科室查閱2個病種住院診療方案及其他相關資料。無中西醫結合診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣8分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣2分。304.3.2診療方案在臨床中得到應用。從醫院病案信息系統隨機抽查近一年15份歸檔病歷（原則上每個病種3份）。未執行本科診療方案，每份病歷扣5分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣2分）。704.3.3對中西醫結合優勢病種診療方案實施狀況及療效進行分析、總結及評估。查閱5個病種相關資料。未對中西醫結合優勢病種的療效進行分析、總結和評估，每個病種扣10分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。504.3.4醫師駕馭本專科中西結合診療方案，正確應用并不斷提高臨床療效。隨機抽查3個科室，現場訪談3名中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師或中西醫結合人員（含科室負責人1名），每科室1人，每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。科室負責人未駕馭本科優勢病種診療方案，扣15分；其他醫師未駕馭，每人扣8分；駕馭不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）。304.3在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，主動開展辨證施護和中醫護理技術操作。（80分）4.3.1抽查3個病種的中醫護理方案及其他相關資料。無中醫護理方案，不得分；每少一個病種的中醫護理方案，扣6分；護理方案基本要素不全，每少1個要素，扣2分。154.3.2抽查3個病種中醫護理方案實施相關資料，并現場訪談患者和責任護士各2名。未執行中醫護理方案，每個病種扣17分；未體現辨證施護，每個病種扣8分。454.3.3科室至少開展4抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展4項以上相宜的中醫護理技術，每科扣10分；不駕馭相關技術，每人扣5分。20注：科室若未制訂中西醫結合診療方案，實施中醫診療方案的，檢查中醫診療方案的相關資料。五、藥事管理（60分）評價指標評價方法評分細則分值5.1制定中藥飲片質量限制體系，確保中藥飲片質量。（24分）建立中藥飲片選購 供應制度，供應商資質齊全，選購 程序符合相關規定。查閱中藥飲片選購 制度、選購 支配、供應商資質檔案。無中藥選購 制度或供應商資質不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，每種扣2分；選購 制度不完善，扣2分。4制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，實行質量評估措施。醫院依據對供藥企業的評估結果剛好調整供應單位和供應方案。查閱相關資料并現場考查。無評估細則，不得分；評估細則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未對評估結論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。6購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。查閱相關資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。4中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。查閱相關資料，并實地考查。無儲存管理規范、制度，不得分；中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象，不得分；設施條件不完善，扣2分；養護記錄不完整，扣2分。65.2依據要求主動運用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片的處方總數（不含代煎處方數與配方顆粒處方數）的比例≥30%。（5分）查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的中藥飲片處方。小包裝中藥飲片品種少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片處方總數（不含代煎處方數）的比例＜30%，每降低5個百分點，扣1.5分。55.3制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥查閱藥師參與臨床合理用藥指導的相關資料及工作記錄；實地考查藥物詢問窗口工作開展狀況及工作記錄。臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關的工作記錄，扣2分；未開展中藥詢問服務，扣2分；無詢問記錄，扣2分；詢問記錄不完善，扣1分。75.3.2查閱檢查前半年的相關原始資料。無處方點評的相關制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣3分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣3分；未定期進行點評或未發布結果，扣2分；未對不合理處方進行干預，扣2分。75.3.3查閱考核細則，獎懲記錄等相關資料。未納入考核指標，不得分；落實不到位,扣2分。35.3.4查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機抽取病歷10份。無相關制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5抗菌藥物運用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物運用率≤20%；住院患者抗菌藥物運用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物運用率≤查閱評審前1年的相關資料，并隨機抽取評審前1年的Ⅰ類切口病歷10份。每超過5個百分點，每項指標扣0.5分（每項指標最多扣2分）。8六、其他（110分）評價指標評價方法評分細則分值6.1制定并落實保證患者平安的查對制度，手術平安核查、風險評估制度，緊急值報告制度等核心制度。（15分）在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時運用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。無查對制度，或未運用兩項項目核對患者身份，不得分。5建立手術平安核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。查閱相關資料，抽查5份三步平安核查記錄，并現場考查。未制定手術平安、風險評估制度與工作流程，或未執行手術平安核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。5依據醫院實際狀況確定“緊急值”項目，建立“緊急值”管理制度與工作流程，相關人員熟識并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“緊急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“緊急值”。查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫院“緊急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“緊急值”報告制度的有效性進行評估，扣2分；不熟識相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣2分；駕馭不全面，每人扣1分。56.2加強醫院檢驗、影像、病理質量與平安管理，開展室內質量限制并落實到位。（30分）建立醫院檢驗質量與平安管理小組，制定質量與平安管理支配和質量限制指標。查閱評審周期內相關支配和限制指標。查閱POCT項目院內匯總表。未建立醫院檢驗質量與平安管理小組，或無年度支配及質量限制指標，或未按支配落實，不得分。3試驗室進行生物平安分區，并合理支配工作流程以避開交叉污染。實地考查試驗室各區無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。3開展多場地檢測統一質量管理工作。全部POCT項目均應開展室內質控和院內比對試驗，參與室間質評。

查閱室內質控圖、院內比對數據資料和室間質評結果回報報告無完整的室內質控記錄，或未按質量限制指標進行院內儀器間比對，扣2分；未參與室間質評，扣2分。4依據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。查閱本年度人事檔案。醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，扣2.5分；梯隊建設不合理，扣2.5分。5醫學影像診斷報告剛好、規范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告（核對資質、審核否、時限符合否、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診狀況）。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣1分；未執行審核制度，每份扣1分；抽查報告出現差錯、漏、誤診狀況扣1分。5具有與開展病理工作的功能和任務相適應的工作場所及專業技術設備。實地考查布局不合理、不符合生物平安要求，每項扣1分；設備配置不完備，扣2分。5病理人員配備和崗位設置應滿足工作須要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。人員配備不能滿足工作須要，扣2分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣2分。56.3加強臨床用血過程管理，嚴格駕馭輸血適應癥。（10分）6.3.1醫院臨床輸血管理委員會有工作職責和年度工作及培訓支配，開展對臨床醫護輸血學問的教化與培訓，特殊是新的獻血法的培訓。建立院內輸血工作規范和流程。查閱相關資料，現場考核臨床醫師和輸血科各2人的輸血學問駕馭狀況。無醫院臨床輸血管理委員會工作職責、年度工作及培訓支配，支配的落實無實質內容，不得分；獻血法培訓無內容和針對性、無考核，扣3分；院內輸血工作規范和流程不完善，扣3分；現場考核培訓效果，不熟識，每人扣2分。56.3.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，建立院內臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴格駕馭輸血適應癥，做到平安、有效、科學用血。查閱評審周期的制度、調閱溝通記錄；調閱輸血病歷5份，（是否有輸血指征、輸血申請單填寫是否規范、輸血申請