水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

一、概述1體液

主要成份：水＋電解質(zhì)

容量：占體重50%～60%,80%

（女性）（男性）（兒童）影響因素：性別、年齡、肥瘦

分布：細(xì)胞外液（20%）血漿5%、組織間液15%

細(xì)胞內(nèi)液（35%～40%）骨骼肌35%

電解質(zhì)：細(xì)胞外液：Na＋/CI－、HCO3－、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：K＋、Mg＋＋/P3－、蛋白質(zhì)二者滲透壓相等，290-310mOsm／L

以上的穩(wěn)定持機體新陳代謝正常進行的保證。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述2水的生理功用

水是維持人體正常功能活動的必須物質(zhì)之一

人只飲水可生存十日之久，無水只能生存數(shù)日

①調(diào)節(jié)體溫②促進物質(zhì)代謝溶解、運輸

③潤滑作用第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述3水的攝入與排出

每天代謝產(chǎn)生固體廢物35～40g，每g至少需尿15ml將它們排出。因此，每天尿量不應(yīng)少于500ml（1.030）但為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每天尿量最好在1500ml±（1.012）。∴正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml±較合理。

攝入量（ml）排出量（ml）

飲水1000～1500

尿1000～1500

食物中水700

糞150

內(nèi)生水300

不顯失水：皮膚500

呼吸道350總量2000～2500總量2000～2500第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述4電解質(zhì)的生理作用①維持體液滲透壓與水平衡：K＋/HPO4－；Na＋/CI－

②維持體液酸堿平衡：構(gòu)成體液內(nèi)的緩沖S③維持神經(jīng)、肌肉的興奮性：

[Na＋]＋[K＋]

神經(jīng)、肌肉興奮性∝

[Ca＋＋]＋[Mg＋＋]＋[H－]④K＋是許多酶的激活劑：

糖元、蛋白質(zhì)合成，需K＋參與，K＋入細(xì)胞內(nèi)第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述5體液中的電解質(zhì)濃度.1正常人血漿or血清中的電解質(zhì)濃度

陽離子mEg/L陰離子mEg/LNa＋

142CI－

103K＋

5HCO3－

27Ca＋＋

HPO4-22

SO4-21Mg＋＋有機酸5

蛋白質(zhì)16總量154總量154第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一.概述5體液中的電解質(zhì)濃度.2各種消化液每日分泌量（ml）及其電解質(zhì)濃（mEg/L）消化液每日分泌量H＋Na＋K＋CI－HCO－唾18胃液20000～9040～10010～4550～1400～5膽汁700135～145580～11035胰液800135～185550～7090小腸液>3000105～1355～20100～12020～30

總量>8000正常僅150ml隨糞便排出。∴腹瀉、嘔吐時→水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。不同的消化液丟失可引起不同的后果。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述6電介質(zhì)的代謝

從食物中攝取，經(jīng)血到各組織，主要從腎排泄

成人每日由尿:排鈉≈NaCI6～9g，排鉀≈KCI2～3g。腎排Na：多進多排，少進少排，不進不排。腎排K：多進多排，少進少排，不進也排。

第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述

7體液平衡的調(diào)節(jié).1可以分為:出入量的調(diào)節(jié)；細(xì)胞內(nèi)外的調(diào)節(jié)；血管內(nèi)外的調(diào)節(jié)。晶體滲透壓血漿膠滲壓毛細(xì)管通透性毛細(xì)管靜水壓飲水a(chǎn)nd排尿主要通過腎臟，其調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)影響首先：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素S滲透壓然后：腎素—醛固酮S血容量

但當(dāng)血容量↓↓↓時，機體優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，→使重要生命器官的灌流得以保證，維護生命。

第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、概述7體液平衡的調(diào)節(jié).2下丘腦、垂體后葉、抗利尿激素S體內(nèi)水份喪失，細(xì)胞外液滲透壓↑（靈敏度2%）

口渴、飲水增加下丘腦、垂體后葉分泌ADH遠(yuǎn)曲腎小管、集合管上皮細(xì)胞吸收水、尿量保留水份于體內(nèi)細(xì)胞外液滲透壓↓細(xì)胞外液滲透壓第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日細(xì)胞外液↓（血容量↓）BP↓腎素醛固酮S

交感神經(jīng)興奮壓力感受器（腎小球入球小動脈）腎小球濾過率↓經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na+↓鈉感受器（遠(yuǎn)曲腎小管致密斑）腎小球旁細(xì)胞分泌腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮合成分泌↑血漿中遠(yuǎn)曲腎小管再吸收Na＋↑→CI－↑→H2O↑（排泌K＋、H＋↑）細(xì)胞外液↑循環(huán)血量↑BP↑一、概述7體液平衡的調(diào)節(jié).3第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)-內(nèi)分泌對細(xì)胞外液的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液變化滲透壓↑容量↓下丘腦腎素↑口喝ＡＤＨ↑血管緊張素Ⅰ飲水↑保水（尿量↓）血管緊張素Ⅱ醛固酮↑保Na（尿Na↓）滲透壓↓容量↑細(xì)胞外液恢復(fù)一、概述7體液平衡的調(diào)節(jié).4第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝失調(diào)1脫水脫水=體內(nèi)缺水＋缺鈉臨床上缺水、缺鈉常同時存在，但比例上有差別。

∴脫水分三類：高滲性

低滲性等滲性第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝失調(diào)

1.1高滲性脫水.1定義：缺水>缺Na，血Na＋>150mEg/L，高滲原因：攝入不足

長期不能飲食（水）、水源斷絕

丟失過多

高熱大量出汗、利尿過量

—又稱原發(fā)性脫水病生：主要是細(xì)胞內(nèi)脫水，血容量改變不大

ADH↑，醛固酮↑

第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日表現(xiàn)：二、體液代謝失調(diào)

1.1高滲性脫水.2程度體重↓

%

表現(xiàn)輕度2口喝中度

3～4嚴(yán)重口喝，唇舌干燥，皮膚軟性↓眼眶凹陷，精神差，軟弱，液窩、腹股溝干燥。尿少，尿比重↑

重度

?5～6煩渴＋明顯的神經(jīng)精神癥狀燥動、幻覺、譫妄、高燒、驚厥、昏迷、BP↓、休克

實驗室檢查：WBC↑、血濃縮：尿比重↑、?1.035；血漿蛋白、鉀、鈉、氯、BUN↑；血滲透壓↑第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝失調(diào)

1.2低滲性脫水.1定義：缺水<缺Na，血Na＋<135mEg/L，低滲原因：慢性失液or體液丟失后只補水未補鈉。

—又稱慢性脫水病生：主要是細(xì)胞外液↓，較早出現(xiàn)循環(huán)衰竭

ADH早期↓晚期↑，醛固酮↑第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日表現(xiàn)：二、體液代謝失調(diào)

1.2低滲性脫水.2程度缺NaCL/KgBW血Na（mEg/L）

表現(xiàn)輕度0.5g130～135

乏力、淡漠、頭暈、手足麻木、口不渴、尿Na↓、尿量正常中度

0.6～0.8g

120～130上述癥狀加重＋食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、脈快、BP不穩(wěn)or↓、視力模糊、站立性暈倒、尿少、尿氯化物幾乎0重度

?0.8g120以下CNS癥狀：神志不清,肌肉抽搐,腱反射↓或消失,木僵；休克實驗室檢查：血濃縮，但MCV、MCHC↑；尿少、比重不↑、尿鈉、氯↓↓↓；血漿蛋白、BUN↑，血鈉、氯、血滲透壓↓第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝失調(diào)

1.3等滲性脫水.1定義：水、鈉按比例喪失，血Na＋正常，等滲。原因：胃腸液急性喪失嘔吐、腹瀉；

大量放腹水；大面積燒傷早期（滲出）

—故又稱急性脫水病生：主要是細(xì)胞外液丟失，血容量可明顯減少醛固酮↑

第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日表現(xiàn)：缺水癥：口喝、尿少；＋

缺鈉：厭食、惡心、軟弱無力

脫水達體重4%以上---有血容量明顯不足的癥：脈細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)或↓。脫水達體重6%以上—周圍循環(huán)衰竭，休克。常伴代酸，喪失胃液為主，伴代堿。實驗室檢查：

血濃縮，但MCV、MCHC正常；尿比重↑、尿鈉、氯↓;

血漿蛋白、BUN↑，血鈉、氯、血滲透壓正常；二、體液代謝失調(diào)

1.3等滲性脫水.2第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日①

原發(fā)病的治療；②缺什么補什么，缺多少補多少（適當(dāng)）；③補液的內(nèi)容包括三大部分：

生理需要量；

已經(jīng)損失量；繼續(xù)丟失量。④

已經(jīng)損失量的補充：

量取決于脫水程度，G／N取決于脫水的類型

高滲脫水—5-10%GS

低滲脫水—NSor3－5％鹽水（高滲）等滲脫水—5％GNS⑤

能口服盡量口服，不能口服靜脈補充二、體液代謝失調(diào)

—

1.4脫水的處理原則第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日鉀代謝的調(diào)節(jié)①細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移：生理因素：Na＋－K＋ATP酶，洋地黃類藥物、兒茶酚胺，胰島素，血糖濃度，血鉀濃度，劇烈運動。病理因素：血pH（無機酸），高滲狀態(tài)，組織破壞，生長過快。②機體內(nèi)外的調(diào)節(jié)：鉀的攝入與排出：腎臟排鉀：醛固酮（作用于腎集合管、促鉀分泌）糖皮質(zhì)激素（潴鈉排鉀）二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.1第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日定義:血清鉀<3.5mmol/L。體內(nèi)缺鉀300mmol以上時，血清鉀才下降。原因:

①

鉀攝入量不足：禁食、厭食、拒食時間較久②

鉀損失過多：大量出汗、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺；

利尿藥、腎小管酸中毒、棉酚中毒Conn綜合征etal③

體內(nèi)分布異常：糖元、蛋白合成，堿中毒，低鉀性周期性麻痹，兒茶酚胺制劑，細(xì)胞生長過速，鉀進入細(xì)胞內(nèi)二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.2第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)：

鉀的丟失主要來自細(xì)胞內(nèi)，C內(nèi)含鉀很豐富，故機體丟鉀350mmol以下時，無臨床表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重與否、取決于鉀丟失的多少及丟失的速度。

臨床表現(xiàn)包括以下6個方面：

①循環(huán)系統(tǒng)；②神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；③

CN系統(tǒng)；

④泌尿系統(tǒng)；⑤消化系統(tǒng)；⑥肌纖維溶解；⑦酸堿平衡失調(diào)。二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.3第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日①循環(huán)系統(tǒng)

心肌損害：壞死、細(xì)胞侵潤、瘢痕－心衰心律失常：期前收縮、陣發(fā)性心動過速、室撲或室顫、猝死易發(fā)生洋地黃中毒：心電圖改變：K＋﹤3.0，U波出現(xiàn)、TU融合

K＋﹤2.5，ST段下移、T波倒置

U波出現(xiàn)，體內(nèi)缺鉀400mmol以上低血壓：植物N功能紊亂、血管擴張引起

二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.4臨床表現(xiàn)：第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日②神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌：肌無力(K＋﹤3.0)、肌痛、肌麻痹、軟癱(K＋﹤2.5)

平滑肌：腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴留

K＋是許多酶的激活劑,與三羧循環(huán).乙酰膽堿合成有關(guān)③中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志淡漠、目光呆滯、疲乏；煩躁不安、情緒激動、精神不振；嗜睡、定向力障礙、昏迷(K＋﹤2.0)

與糖代謝障礙、能量生成及乙酰膽堿生成減少有關(guān)

二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.4臨床表現(xiàn)：第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日④泌尿系統(tǒng)

多尿、夜尿增多、甚至腎衰－煩渴、多飲

缺鉀可引起腎小管上皮細(xì)胞損害；體內(nèi)缺鉀200mmol時腎小管濃縮功能↓⑤消化系統(tǒng)

食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘⑥肌纖維溶解

K＋﹤2.5，肌紅蛋白尿、甚至急性腎衰

二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.5臨床表現(xiàn)：第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.6臨床表現(xiàn)：⑦酸堿平衡失調(diào)

代謝性堿中毒

反常性酸性尿

低鉀時，①C內(nèi)K＋與C外H＋交換↑，

C內(nèi)H＋↑→C內(nèi)酸中毒；

C外H＋→C外液堿中毒。②腎保Cl-↓，尿Cl-↑，

Na＋重吸收時不能與Cl-

而與HCO3-→HCO3-重吸收↑低鉀時，代謝性堿中毒腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K＋↓，

K＋與腎小管管腔中的Na＋交換↓，H＋與Na＋交換↑，尿呈酸性，腎排H＋↑第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日診斷：主要依靠病史＋表現(xiàn)血清Ｋ＋<3.5mEg/L,EKG特征改變→確診注意:酸中毒、脫水時，重癥才出現(xiàn)治療：

積極治療原發(fā)病，必要時補充鉀鹽。

注意：盡量口服，不能口服者V補給（常用10％KCl）；尿少不補K；濃度不宜過高（≤0.3%）；速度不宜過快(<80d/分)；總量不宜過多(6g左右)

最好加入NS，加入GS有可能使血鉀更低；丟正糖尿病酮癥酸中毒時，應(yīng)特別注意低鉀可能。二、體液代謝失調(diào)

2.低鉀血癥.7第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日正常人的體液保持著一定的PH值7.40±0.05，

—是維持正常生理和代謝功能的保證包括四個方面:

1．體液的緩沖S（作用快,僅能應(yīng)付急需）

HCO3－

27mmol/L20==PH7.4H2CO31.351mmol/L1

2.肺—排出CO2（體內(nèi)揮發(fā)性酸H2CO3）

調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）三.酸堿平衡失調(diào)

1.酸堿平衡的維持.1第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào)

1.酸堿平衡的維持.23.腎—排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)維持血中HCO3－濃度的穩(wěn)定機理：H＋—Na+交換；HCO3－重吸收；正常尿液PH值6，最低4.4

—腎有強排酸功能4.細(xì)胞本身也具有緩沖酸堿作用

細(xì)胞內(nèi)每進入1個H＋＋2個Na＋→3個K＋替換出堿中毒：H＋出細(xì)胞內(nèi)→K＋入細(xì)胞內(nèi)—低血鉀酸中毒：H＋入細(xì)胞內(nèi)→K＋出細(xì)胞內(nèi)—高血鉀第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào).3

代謝性酸中毒（CO2CP↓，PH↓）代謝性堿中毒（CO2CP↑，PH↑）呼吸性酸中毒（PCO2↑、CO2CP↑、PH↓）呼吸性堿中毒（PCO2↓、CO2CP↓、PH↑）HCO3－H2CO3增多減少增多減少第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào)2.代謝性酸中毒.

酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多；或HCO3－丟失過多引起：根據(jù)AG分為兩類：

高AG代酸-常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸中毒

正常AG代酸—常見于HCO-3丟失過多及應(yīng)用含有Cl-的藥物陰離子間隙（aniongap,AG）:血漿中未被檢出的陰離子的量（磷酸、乳酸及其它有機酸），正常值：10～15mmol/L.AG=（Na++K+）-(HCO-3+Cl-)均以mEq/L為單位

145/155134/155

（95%）（85%）

=未測定陰離子-未測定陽離子

因K+很低，所以AG=Na+-(HCO-3+Cl-)第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào)2.代謝性酸中毒.1

原因：

失堿過多—見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉產(chǎn)酸過多—腹膜炎、休克、高熱、長期未進食者排H+和再吸收HCO3－障礙—腎衰第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒.2

臨床表現(xiàn)：

輕者：常被原發(fā)病所遮蓋

重者：疲乏、眩暈、嗜睡、遲鈍、煩躁不安

呼吸深快、帶酮味（爛蘋果味）面部潮紅、心率↑、BP↓、神態(tài)不清-昏迷常伴嚴(yán)重脫水、休克、尿少、尿酸性反應(yīng)。診斷：病史＋臨床表現(xiàn)＋血氣分析

第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三.酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒.3

治療：嚴(yán)重者，才需V補堿性藥物

5%NaHCO3ml=（50-CO2CP）×Kg×0.5

(作用快、效確切最常用)

11.2乳酸鈉ml=（50-CO2CP）×Kg×0.3

(休克、肝功不良禁用)

3.6%THAMml=（50-CO2CP）×Kg×1

(細(xì)胞內(nèi)外均能起作用,但副作用多,一般不用)

※公式計算量易偏多，實際中常先輸入計算量1/2～2/3※也可先按提示10vol%的CO2CP補給，再據(jù)測得的CO2CP值調(diào)整。

45vol%以上、尿堿性、即停補。尿量↑、注意補鉀。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日四、體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的綜合防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)預(yù)防疾病第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的預(yù)防1.補充生理需要量2000～2500ml

5-10%GS1500ml

等滲鹽500～1000ml10%KCI30ml2.及時補充顯性失水

體溫每增加1℃，每公斤體重需增補液體3～5ml

汗?jié)?襯衣、褲-增補1000ml

氣管切開-增補1000ml/日3.手術(shù)前后補液

小手術(shù)—不需大手術(shù)—術(shù)日清晨開始急癥手術(shù)、有紊亂者術(shù)前盡可能部分糾正，術(shù)后繼續(xù)術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)補生理需要量有胃腸減壓者—酌情↑術(shù)后1-2日不補K＋，3日后仍不能進食、補鉀3-4g/日第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日四、體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療1．補液的計算

生理需要量：2000～2500ml，其中NS500ml

已喪失量：

繼續(xù)喪失量：胃腸道繼續(xù)丟失；內(nèi)在性失液；發(fā)熱出汗酌情于當(dāng)天or次日補給,丟失什么,補什么第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日四、體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療已喪失量的估計方法◎缺水的日數(shù)：脫水1日喪失體重的2%◎體重的減輕數(shù)：◎臨床表