機械通氣的原則和底限第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五目錄機械通氣的原則不同肺部疾病的通氣原則第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機的設置與監測參數設置參數潮氣量8-12ml/kg？6-8？吸頻率12-20？<12?...吸呼比1:2?1:4?2:1Peep0?5?10?20?吸氧濃度

監測參數峰壓平臺壓順應性、阻力波形環圖氧合、血流動力學等。。。。。。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的目標和底線目標：PO2PCO2CO-最佳的DO2

底線：不傷害肺本身

不傷害循環目標挑戰了底線怎么辦？讓步（允許性低氧、允許性高碳酸，維持最低的DO2）挽救性措施(俯臥位通氣、ECMO…)

第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五不傷害的底線是?呼吸機常見的危害壓力傷氣道壓過高，特別是跨肺壓容積傷潮氣量過大萎陷傷/剪切傷peep的不合理Pplat—平臺壓，反映肺泡實際受到的壓力，約等于

跨肺壓

Pplat>30cmH2O時，肺容積狀態接近高位拐點；不傷害，要求Pplat小于30cmH2O個體化通氣的重要核心---關注平臺壓

平臺安全，做事才安全第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五個體化通氣的基本原則與病情相結合的原則肺保護原則最佳氧輸送原則第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五目錄機械通氣的原則不同肺部疾病的通氣原則第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣患者的分類肺部正常；氣道痙攣（哮喘、AECOPD早期）氣道陷閉（AECOPD晚期）急性呼吸窘迫綜合征肺或胸廓限制性疾病（氣胸、胸廓畸形）第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣參數初始設置—肺部正常模式FiO2peepVTRR流速嘆息正常A/C0.558-1212-2040-60Y氣道痙攣A/C0.506-1010-1460-80N氣道陷閉A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五肺部正常的患者機械通氣原因中樞驅動障礙

藥物中毒，腦干損傷神經肌肉疾病

高位截癱

格林巴利

重癥肌無力休克治療的輔助療法，麻醉手術中的機械通氣過度通氣

顱高壓患者的治療第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣參數初始設置—氣道痙攣模式FiO2peepVTRR流速嘆息正常A/C0.558-1212-2040-60Y氣道痙攣A/C0.506-1010-1460-80N氣道陷閉A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五氣道痙攣哮喘持續狀態COPD插管早期，支氣管痙攣為主，情況和哮喘類似

高容量、高壓狀態的通氣第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五病例患者男性，22歲，自幼哮喘病史，反復氣管插管病史查體：f40次/分，HR160次/分，BP160/90mmHg，雙肺呼吸音極低；給予咪達唑侖2mg后緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力很大MV給予f12次/分，Vt500ml，FiO2100%,peep0患者實際觸發頻率為35次/分第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五2分鐘后，患者由心動過速變為心動過緩、停跳；停跳前ABG:PH7.28PCO262mmHg，PO270mmHg;給予CPR，復蘇時通氣頻率25次/分，但仍然阻力很大，雙肺可以聽到呼吸音；搶救30分鐘，患者仍無心跳，宣布臨床死亡；？第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五搶救停止后，護士做尸體料理時，患者出現心電活動，從心電過緩很快變成心動過速。HR130次/分，BP100/50mmHg;這是一個真實的病例！為什么？

動態肺充氣（DHI）造成的胸腔內高壓是疾病的元兇；它可以導致低血壓、氣胸，其產生的壓力可以通過呼氣末暫停（屏氣）測出來第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五PEEPi的危害PEEPi過高

Pplat升高肺泡過度膨脹肺壓力傷胸腔內壓升高回心血量減少休克第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五動態肺充氣和peepi的影響因素內在因素呼吸力學

氣流阻力呼氣氣流受限呼吸系統順應性呼吸方式呼吸頻率吸氣時間（或I:E）潮氣量

外在因素附加氣流阻力氣管插管管徑呼吸機管路及相關裝置呼吸機治療設置

延長呼氣時間降低潮氣量PEEPe第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五呼吸時間對peepi的影響呼氣時間越長，吸氣末

肺容積越小當呼氣時間長于4s后，延

長呼氣時間對吸氣末肺容積

無影響第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘持續狀態PEEPe對抗PEEPi？----NO氣道阻力的增加主要是由于氣道痙攣

無氣道的動態陷閉

和COPD患者有區別控制通氣時應用PEEPe會增加呼氣阻力增加肺容積，增加平臺壓，造成氣壓傷增加胸腔內壓，影響回心血量

結論：哮喘和AECOPD插管早期不建議常規使用peep第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五氣道痙攣時通氣不足對于嚴重的哮喘患者，因為高氣道阻力造成高峰壓（常大于40-50mmHg），壓力上限設置在40-50mmHg往往不能有效通氣，造成實際潮氣量太低氣道壓太高？

氣道峰壓（只在大氣道）VS平臺壓（作用在肺泡）我們只要把壓力上限設的更高，只要平臺壓<30!限是平臺壓，而不是峰壓！第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣參數初始設置—氣道陷閉模式FiO2peepVTRR流速嘆息正常A/C0.558-1212-2040-60Y氣道痙攣A/C0.506-1010-1460-80N氣道陷閉A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五氣體陷閉—AECOPD后期與急性期不同，AECOPD患者后期吸氣阻力？吸氣阻力相對較輕，已不是主要問題了小支氣管壁塌陷，呼氣氣流受限常見

自主呼吸患者，容易出現觸發困難患者必須克服PEEPi，才能觸發呼吸機給予低水平的PEEPe（<8cmH2O）

改善觸發困難，減少患者做功降低PEEPi增加肺容積

第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣參數初始設置—ARDS模式FiO2peepVTRR流速嘆息正常A/C0.558-1212-2040-60Y氣道痙攣A/C0.506-1010-1460-80N氣道陷閉A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五ARDSARDS，acuterespiratorydistresssyndrome;定義：是指由心源性因素以外的各種肺內、外因素導致的

急性、進行性呼吸衰竭;病理特征：肺微循環通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜的形成第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五ARDS的診斷依據有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數≤200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五肺保護性通氣策略小潮氣量通氣TV/IBW=

6-8ml/kg低氣道壓力平臺壓<30cmH2O允許性高碳酸血癥(PHC)二氧化碳潴留PCO260-70mmHg呼吸性酸中毒PH7.25-7.30適度peep5-20cmH2O第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五潮氣量和PEEP的調整，只有降低了驅動壓力（ΔP）才能真正降低死亡率！

ΔP=Vt/crs強調Vt必須和crs匹配，crs：能通氣的肺順應性強調個體化我們是在給剩下有功能的肺通氣，而不是

理想化的整個肺通氣每個病人的Vt都應該不一樣NEJM2015FebA實變區B正常區C萎陷區區第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五ARDS實施RM的五種方法-----急性呼吸窘迫綜合征機械通氣指南（2016）第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五PEEP的個性化選擇------摘自2014AARCPEEP-FiO2表法由ARDSnet發布方便、快捷

不夠個體化食道內壓監測適用于無自主呼吸置管位置不同，結果差異較大尚無證據可以改善預后第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五PEEP的個性化選擇------摘自2014AARC快速法容控方波，6ml/kg逐漸增加peep（2-5cmH2O）每次增加后測量用吸氣保持測量平臺壓當Pplat在28-30cmH2O即為最佳peep

注意：輕度ARDS可能會造成過高peep壓力指數法（低流速PV曲線法）容控方波無自主呼吸第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五PEEP的個性化選擇------摘自2014AARCpeep遞減滴定法RM后，容控通氣，5ml/kg，從設置的高peep每2-3分鐘減小2cmH2O每次降低PEEP前，使用吸氣保持法（設置0.3S的平臺時間）測量順應性肺順應性明顯下降時，前一個水平的PEEP即是最佳PEEP第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五ARDS治療的“六步法”步驟1：小潮氣量通氣（6ml/kg，如果平臺壓>30cmH2O，則潮氣量可逐漸降低至4ml/kg），測量氣道平臺壓力。如果<30cmH2O，進人步驟2a，如果>30cmH2O,則進入步驟2b步驟2a：步驟2b：實施肺復張和（或）單獨使用高PEEP；實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3：評價氧合改善效果，靜態順應性和無效腔通氣。如果改善明顯則繼續上述治療。如果改善不明顯，則進入步驟4步驟4：吸入一氧化氮；如果數小時內氧合及順應性改善不明顯，則進入步驟5步驟5：小劑量糖皮質激素（須權衡利弊）。步驟6：考慮實施體外膜氧合。入選患者高壓機械通氣時間小于7天2010年珍妮特（Janet）和馬特海（Matthay）等從現有資料、指南推薦和臨床實施經驗等角度總結歸納而成第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣參數初始設置—肺限制性疾病模式FiO2peepVTRR流速嘆息正常A/C0.558-1212-2040-60Y氣道痙攣A/C0.506-1010-1460-80N氣道陷閉A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第33頁，共35頁，2023年，2月20日