椎管內麻醉并發癥防治專家共識第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五定義：指椎管內注射麻醉藥物及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響。本“專家共識”僅為提高麻醉質量而制定，不具有強制性，也不應作為醫療責任判定的依據。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五椎管內阻滯最常見的并發癥：。硬膜外阻滯麻醉嚴重并發癥截癱最常見的原因：

A.硬膜外感染；

B.脊髓炎；

C.穿刺操作脊髓；

D.硬膜外血腫；

E.藥物神經毒性低血壓第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.硬膜外穿刺操作造成神經根損傷的敘述錯誤的是：A.有”觸電”感或痛感；

B.以感覺障礙為主；

C.感覺缺失僅局限于1-2根脊神經支配的皮區；

D.運動障礙明顯且最常見；

E.感覺障礙皮區與穿刺點不在同一平面。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

椎管內阻滯的并發癥可分3類一椎管內阻滯相關并發癥二藥物毒性相關并發癥三穿刺與置管相關并發癥第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五心血管系統并發癥

呼吸系統并發癥全脊髓麻醉

惡心嘔吐

尿潴留

3216異常廣泛的脊神經阻滯45一椎管內阻滯相關并發癥第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五1.心血管系統并發癥：低血壓（8％一33％）和心動過緩（2％一13％），甚至心跳驟停。發生機制：(1)交感神經阻滯引起體循環血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；(2)椎管內阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經活動增強及交感神經活動減弱，導致椎管內阻滯后突發低血壓、心動過緩，甚至心跳停搏；(3)T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經纖維(發自T1一T4水平)；(4)其他因素：如局麻藥吸收入血引起心肌負性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮作用；可樂定的α2興奮作用。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.呼吸系統并發癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的脊神經阻滯，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯和脊麻對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關。靜脈輔助應用鎮痛藥、鎮靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內阻滯的呼吸抑制。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下腔所引起。表現為注藥后迅速出現(一般5min內)意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現室性心律失常或心跳驟停。預防：(1)正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：緩慢注射，反復回吸；(2)強調采用試驗劑量，試驗劑量不應超過脊麻用量(通常為2％利多卡因3～5m1)，并且有足夠觀察時間(不短于5min)；(3)。如果發生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如果繼續使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監測并建議硬膜外腔少量分次給藥第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五治療：(1)建立人工氣道和人工通氣；(2)靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環穩定；(3)若發生心跳驟停應立即施行心肺復蘇；(4)對患者進行嚴密監測直至神經阻滯癥狀消失。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五4.異常廣泛地阻滯脊神經是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現異常廣泛的脊神經被阻滯現象。其臨床特征為：延遲出現(10～15min)的廣泛神經被阻滯，阻滯范圍呈節段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。發生原因：(1)局麻藥誤入硬膜下間隙；(2)患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使潛在的硬膜外間隙容積減少。預防：采用試驗劑量；對存在相關病理生理因素的患者，減少局麻藥用量。治療：處理原則同全脊髓麻醉第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五5.惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內阻滯常見的并發癥，脊麻中惡心嘔吐的發生率高達13％一42％。女性發生率高于男性，尤其是年輕女性。發生誘因：(1)血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；(2)迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增強；(3)手術牽拉內臟。危險因素：阻滯平面超過T5、低血壓、術前應用阿片類藥物、有暈動史。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五6.尿潴留尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經和副交感神經麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調持續存在，應除外馬尾神經損傷的可能性。危險因素：椎管內阻滯采用長效局麻藥(如布比卡因)、腰骶神經分布區的手術、輸液過多、應用阿片類藥物。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五一椎管內阻滯相關并發癥二藥物毒性相關并發癥三穿刺與置管相關并發癥第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五局麻藥的全身毒性反應馬尾綜合征短暫神經癥（TNS）

321腎上腺素的不良反應

42藥物毒性相關并發癥第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五1.局麻藥的全身毒性反應局麻藥的全身毒性反應主要表現為中樞神經系統和心血管系統毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2.馬尾綜合征

馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合征，其表現為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

典型病例(引自AtleeJL,2007,ComplicationsinAnesthesia,2nded,saunders.)男性，48歲，患者，右腹股溝斜疝修補術腰麻，L4-5間隙24號針穿刺（坐位），過程順利，5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+腎上腺素0.1mg+芬太尼0.1mg注入，5分鐘后阻滯平面在L3。病人置右斜側位后，又注入利多卡因50mg，阻滯平面T10。術后連續12小時會陰區域麻木無感覺，不能排尿排便，肛門括約肌張力明顯減弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI檢查無異常。6個月后復查仍排尿困難，不能自行排便，S3~S5區域雙側感覺明顯減弱。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五馬尾綜合征病因（1）局麻藥鞘內的直接神經毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素損傷。

第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五主要因素影響因素備注蛛網膜下腔神經周圍局麻藥濃度給藥劑量最重要的因素局麻藥的濃度影響局麻藥在蛛網膜下腔分布的因素如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢（采用小孔導管）等,將導致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對神經的毒性作用。局麻藥的種類局麻藥直接的神經毒性血管收縮劑腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥物中添加腎上腺素可加重鞘內應用利多卡因和2－氯普魯卡因引起的神經損傷。馬尾綜合征的危險因素第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五預防：(I)連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm，以免置管向尾過深；(2)采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量，嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定；(3)脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度；(4)注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度不得超過。8％（1.25%-8%）第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五治療：目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：(1)早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養神經等藥物；(2)后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；(3)局麻藥神經毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發感染等其他并發癥。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.短暫神經癥（TNS）癥狀常發生于脊麻作用消失后24h內；表現為單側或雙側臀部疼痛，50％一100％的患者并存背痛，少部分患者表現為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛；通常活動能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效；至少70％的患者中度至重度疼痛，癥狀在6h到4d消除，約90％可以在1周內自行緩解，疼痛超過2周者少見；體格檢查和影像學檢查無神經學陽性改變。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：（1）局麻藥特殊神經毒性：利多卡因脊麻發生率高；（2）患者的體位影響：截石位手術發生率高于仰臥位（3）手術種類：如膝關節鏡手術等；（4）穿刺針損傷、坐骨神經牽拉引起的神經缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。TNS的病因和危險因素第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五預防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液治療：（1）椎管內阻滯后出現背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；TNS的預防和治療

（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五4.腎上腺素的不良反應局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml)。不良反應包括：(1)血流動力學效應：腎上腺素吸收人血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；(2)腎上腺素無直接的神經毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經的血流。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五一椎管內阻滯相關并發癥二藥物毒性相關并發癥三穿刺與置管相關并發癥第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五穿刺與置管相關并發癥出血

椎管內血腫感染硬脊膜穿破后頭痛神經機械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征導管折斷或打結

其他：粘連性蛛網膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等12376548第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

椎管內血腫是一種罕見但后果嚴重的并發癥。臨床表現為:在12小時內出現嚴重背痛，短時間后出現肌無力及括約肌功能障礙，最后發展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現或升高則應警惕椎管內血腫的發生。診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。1.椎管內血腫第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五椎管內血腫的形成因素和危險因素形成因素⑴椎管內阻滯穿刺針或導管對血管的損傷⑵椎管內腫瘤或血管畸形、椎管內“自發性”出血。大多數“自發性”出血發生于抗凝或溶栓治療之后，后者最為危險。危險因素⑴患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；⑵麻醉因素：采用較粗穿刺針或導管、穿刺或置管時出血、連續椎管內阻滯導管的置入及拔除；⑶治療因素：圍手術期抗凝和溶栓治療。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五椎管內血腫的預防⑴穿刺及置管時操作輕柔，避免反復穿刺⑵對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內阻滯1）凝血功能異常者，根據PLT、PT、APTT、FIB等指標評估患者凝血狀態。椎管內阻滯血小板計數的安全低限，目前尚不明確。一般認為，血小板低于80×109／L椎管內血腫風險明顯增大2）關于圍手術期應用不同抗凝藥物治療的患者，可參考美國專家共識3）依據抗凝治療的反應，確定神經功能監測的時間間隔，對行溶栓治療的患者應每2h進行1次神經功能檢查（3）產科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內血腫的風險較大第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五診斷及治療：(1)新發生的或持續進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；(2)盡可能快速地進行影像學檢查，最好為磁共振成像(MRI)，同時盡可能快速地請神經外科醫師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術；(3)椎管內血腫治療的關鍵在于及時發現和迅速果斷處理，避免發生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8h則預后不佳。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內血腫的預防原則（1）普通肝素1）靜脈注射：至少停藥4h、凝血指標恢復正常之后，方可行椎管內穿刺、置管或拔管；椎管內穿刺、置管或拔管1h后方可靜脈應用肝素2）皮下注射肝素：每日<10000單位的小劑量肝素，椎管內阻滯無禁忌，衰弱的患者，應加以注意；每日>10000單位則處理同靜脈應用肝素；皮下應用5d以上應于椎管內阻滯和導管拔除之前進行血小板測定，保證血小板計數正常。低分子量肝素1)低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯合應用增加椎管內血腫的風險2)術前應用低分子量肝素者，施行單次脊麻是最安全的椎管內阻滯方法。3)血栓預防劑量給藥后至少12h、治療劑量給藥后至少24h，方可施行椎管內阻滯(穿刺、置管或拔管）4)術后需用低分子量肝素預防血栓形成者，應于椎管內穿刺24h以后，且導管拔除2h以上，方可應用低分子量肝素口服抗凝劑1)椎管內阻滯前應停用，并確認PT和INR恢復正常2)術前口服華法林治療超過36h者，應每日監測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5d，PT和INR方可恢復正常3)術前36h內開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態4)拔除椎管內留置導管時機為INR<1.5第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內血腫的預防原則（2）抗血小板藥物1)單獨應用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NSAID)不增加椎管內阻滯血腫發生的風險，但與其他抗凝藥物聯合應用則增加出血的風險；2)施行椎管內阻滯前推薦的停藥時間：噻氯匹定(ticlopidine)為14d、氯吡格雷(clopidogrel)為7d、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑依替非巴肽(eptifibatide)和替羅非班(tirofiban)為8h、阿昔單抗(abciximab)為48h。中草藥中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內阻滯血腫發生的風險,但其他抗凝血藥物聯合應用，會增加出血并發癥的風險。溶栓藥和纖維蛋白溶解藥一般認為溶栓治療10d內椎管內阻滯應視為禁忌，在椎管內阻滯后10d內應避免應用該類藥物。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五

在行椎管內阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經穿刺針內腔或導管溢出。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導致嚴重后果(如硬膜外血腫)，但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異常或應用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：(1)是否取消該次手術，應與外科醫師溝通，權衡利弊，根據患者具體情況作出決定。(2)若仍行椎管內阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。(3)麻醉后應密切觀察有無硬膜外血腫相關癥狀和體征。2.出血第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五3.感染椎管內阻滯的感染并發癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發熱。后者包括蛛網膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現：癥狀延遲出現，最早1天、最晚7天發生，一般為12～48小時。70%患者在7天后緩解。90%在6個月內緩解或恢復。頭痛特點:體位性頭痛，即在坐起或站立15min內頭痛加重，平臥后30min內頭痛逐漸緩解或消失。癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉動頭頸部時疼痛加劇；頭痛為雙側性，通常發生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。4.硬脊膜穿破后頭痛其它癥狀：前庭癥狀(惡心、嘔吐、頭暈)耳蝸癥狀(聽覺喪失、耳鳴)視覺癥狀(畏光、閃光暗點、復視、調節困難)骨骼肌癥狀(頸部強直、肩痛)。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五危險因素患者因素最重要的是年齡，年輕人發病率高其它因素有：女性、妊娠、慢性雙側性張力性頭痛病史、既往有硬膜穿破后頭痛病史低體重指數的年輕女性發生硬膜穿破后頭痛的風險最大操作因素細針發病率低、錐形針尖較切割型針尖發病率低其它因素有：穿刺針斜口與脊髓長軸方向平行發病率低、穿刺次數增加時發病率高第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五輕度到中度頭痛應臥床休息、注意補液和口服鎮痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解中度至重度常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復給藥。口服醋氮酰胺(Diamox)250mg，每日3次，連續3日；硬膜外腔充填法最有效的方法，適用于癥狀嚴重不緩解的病例。有效率達90%以上，如無效可重復一次方法：在硬脊膜穿破的節段或下一個節段將擬充填液體以1ml／3s的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內壓恢復過程正常反應。充填液體的選擇：①無菌自體血：10～20ml。能獲得立即恢復顱內壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預防性應用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風險的發熱患者；目前尚無證據證明禁用于艾滋病患者。②6％中分子量右旋糖酐溶液：15～20ml。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長；由粗針(如硬膜外腔穿刺針)引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴重，持續時間長，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解。硬膜穿破后頭痛的治療第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五5.神經機械性損傷發生率:脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。神經機械性損傷病因：（1）直接機械損傷：脊髓損傷、脊髓神經損傷、脊髓血管損傷；（2）間接機械損傷：硬膜內占位損傷(如阿片類藥物長期持續鞘內灌注引起的鞘內肉芽腫)，硬膜外占位性損傷(如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄)第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五(1)穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現疼痛提示神經損傷的可能。(2)出現超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現，應立即懷疑是否有神經損傷的發生。(3)進展性的神經癥狀，如伴有背痛或發熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診斷。(4)產科患者椎管內阻滯后神經損傷的病因比較復雜，并不是所有發生于椎管內阻滯后的神經并發癥都與椎管內阻滯有關，還可能由妊娠和分娩所引起，應加以鑒別診斷。(5)影像學檢查有利于判定神經損傷發生的位置，肌電圖檢查有利于神經損傷的定位。神經機械性損傷的臨床診斷和治療第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五危險因素：盡管大多數的神經機械性損傷是無法預測的，但仍有一些可以避免的危險因素：(1)肥胖患者，需準確定位椎問隙；(2)長期鞘內應用阿片類藥物治療的患者，有發生鞘內肉芽腫風險；(3)伴后背痛的癌癥患者，90％以上有脊椎轉移；(4)全身麻醉或深度鎮靜下穿刺。第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五產科相關的產后神經損傷并發癥神經損傷表現病因危險因素1.腰骶干損傷垂足（踝部背屈和外翻無力），小腿外側和足背區感覺減弱骶翼外胎兒頭部壓迫腰骶干1.產程過長；2.巨大胎兒；3、扁平骨盆；4.位產鉗胎頭旋轉后2.腓總神經損傷垂足、足背區感覺減弱腓總神經受腓骨頭壓迫截石位，腳蹬雙腿位置擺放不佳3.感覺異常性股痛最常見，表現為大腿前側方的上部感覺減弱位于腹肌溝韌帶下方的側方股皮神經受壓所致1.截石位；2.McRobert手法時髖關節屈曲時間過長4.股神經麻痹股四頭肌無力，上樓梯時明顯，常伴有延伸到踝部的細長型感覺喪失區骨盆受胎頭壓迫或手術牽拉，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關節過分彎曲而受壓骨盆內神經受壓，髖關節過分屈曲5.閉孔神經麻痹最少見，大腿內上部感覺減弱，髖關節內收及旋轉無力閉孔內神經受壓第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五不同神經損傷鑒別診斷穿刺針脊髓損傷血管損傷脊髓前動脈綜合征硬膜外血腫硬膜外膿腫硬膜外腫瘤或脂肪過多癥危險因素非特異性：脊間隙辨認失誤椎旁入路（側路）動脈硬化；長時間重度低血壓抗凝感染轉移癌病人年齡非特異非特異老年老年危險大非特異非特異發作時間突發