一、概述腎結石多發生在青壯年，左右側發病率相似，雙側占10%。輸尿管結石90%以上來自于腎臟，雙側輸尿管結石占5%。輸尿管有三個生理狹窄，第一個狹窄位于腎盂，輸尿管交界處（輸尿管起始部）；第二個狹窄在輸尿管越過髂血管處（小骨盆入口處）；第三個狹窄在輸尿管，膀胱交界處（膀胱入口處）結石易滯留或嵌頓在三個狹窄部。輸尿管內徑特點自上而下由粗變細，故輸尿管下1/3處是最常見發生結石的部位。現在是1頁\一共有28頁\編輯于星期三輸尿管三個生理狹窄輸尿管起始部小骨盆入口處膀胱入口處現在是2頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估（1）健康史A·患者對上尿路結石形成原因的認識程度。B·患者血尿、疼痛的發生是否與活動有關，有無腎絞痛的表現；評估血尿的量及嚴重程度。C·患者的全身情況，有無尿路感染的表現，有無出血性疾病，實驗室檢查及重要臟器功能尤其是腎功能檢查結果。以了解患者對手術等治療方法的承受能力，選擇改善患者全身情況的措施。D·患者及家屬對手術的心理反應，擬行手術術式，術后患者恢復情況。E·患者有無損傷性并發癥的跡象。F·患者及家屬是否得到關于上尿路結石形成原因及預防結石復發的健康指導。現在是3頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估(2）臨床表現腎和輸尿管結石臨床表現個體差異很大，癥狀是由結石本身所產生的局部刺激、梗阻、繼發感染和腎功能障礙所引起，癥狀的嚴重程度與結石的部位、數目、大小、活動情況、有無并發癥及其程度有關，最常見的癥狀是疼痛和血尿。現在是4頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估1·疼痛

腎絞痛是上尿路結石最常見的表現，腎絞痛的原因可能有兩個:一個是腎或輸尿管結石突然阻塞腎盂或輸尿管引起梗阻上方尿路擴張，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一個是結石對輸尿管或腎盂壁的局部刺激，引起輸尿管和腎盂平滑肌痙攣或疼痛介質的釋放。表現為痙攣樣疼痛，劇烈難忍，呈陣法性，發作時病人輾轉不安、面色蒼白、全身冷汗，常伴有惡心、嘔吐、和腹脹，疼痛部位和放射的范圍與結石的位置有關，腎或輸尿管上段結石，疼痛位于腰或上腹部，并沿輸尿管走行方向，放射至同側睪丸或陰唇和大腿內側，輸尿管中段結石，疼痛放射至中下腹，輸尿管末端結石，常伴有膀胱刺激癥狀。疼痛時血壓下降、脈搏細數。腹肌緊張，結石部位有深壓痛。疼痛可以自行緩解，緩解后病人常很疲倦，并伴有多尿。腎絞痛見于約40%的腎結石病人以及60%左右的輸尿管結石病人。現在是5頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估A,一側腎區絞痛或鈍痛：較小、易活動的結石常表現為腎絞痛，較大結石摩擦、壓迫或引起腎積水的表現為腎鈍痛。B、劇烈腎絞痛；當結石嵌頓在腎盂與輸尿管交界處，造成急性梗阻，引起腎盂、輸尿管平滑肌強烈蠕動或痙攣，可發生劇烈腎絞痛。C、典型的腎絞痛；為突發的陣發性劇痛，從腰部開始，沿輸尿管向下放射至下腹、外陰、大腿內側，病人表現出輾轉不安、面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。現在是6頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估2、血尿

血尿是腎和輸尿管結石的另一個常見癥狀，可以是肉眼血尿或鏡下血尿，約80%的上尿路結石病人有血尿，其中2/3是鏡下血尿，1/3是肉眼血尿，由結石直接損傷腎或輸尿管黏膜所致。多見于疼痛發作或活動后。疼痛和血尿相繼出現是腎和輸尿管結石的特點，多為鏡下血尿，損傷重時有肉眼血尿。腎絞痛伴血尿是上尿路結石的典型表現。現在是7頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估3、上尿路結石伴感染

急性或慢性感染有腰痛、發熱、寒戰和膿尿，尿常規檢查尿中白細胞增多。4、無尿

無尿比較少見，原因可能有以下幾種情況；雙側上尿路完全梗阻；孤立腎上尿路完全梗阻；一側腎無功能，另一側上尿路完全梗阻；一側上尿路完全梗阻，另一側正常腎反射性尿閉。出現無尿一般在一周以內積極處理，腎功能可以恢復。5、腎功能不全癥狀

雙側上尿路結石導致的梗阻和感染，可以造成腎功能衰竭，出現一系列腎功能不全的表現。現在是8頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估

(3)輔助檢查1，病史

與活動有關的疼痛和血尿或有典型的腎絞痛時，可考慮上尿路結石。表現為典型腎絞痛時，可能性更大。腎絞痛合并血尿或與活動有關的血尿和腰痛，應該考慮為上尿路結石。病史中注意與結石有關的手術史、有無長期臥床病史，病人的職業，飲食習慣和有無大量應用某種藥物的病史，有些結石有家族性或遺傳性，因此要了解家族中有無結石病人。2，體格檢查

腎絞痛發作時患側有叩壓痛，有腎積水時，腎區可以觸及積水的腎臟，當合并感染時，壓痛叩擊痛更明顯。輸尿管下段結石，有時男性可以經直腸指檢，已婚女性可以經陰道指檢觸及。有腎功能不全的病人，常有貧血、水腫、血壓增高及代謝性酸中毒的表現。現在是9頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估3實驗室檢查（1）尿常規檢查：多數病人有鏡下血尿，合并感染時，尿中白細胞增多。新鮮尿液尿沉渣檢查有時可以發現草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、膀氨酸結晶。尿PH與結石的成分有關，遠端腎小管酸中毒時，尿PH通常大于6.0（2）尿細菌培養及藥敏實驗;對結石成分的判斷有幫助，并且對治療有指導意義。（3）常規血液檢查。腎功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常現在是10頁\一共有28頁\編輯于星期三二、護理評估4X線檢查有95%患者尿路平片可顯示結石，能夠了解結石的位置、大小、數目和可能的成分，在選擇治療方法上起著一定的作用，治療過程中可以了解結石是否取盡，治療后是否有殘留結石，有無結石的復發。5尿路造影

又稱排泄性尿路造影，可確定結石的部位、梗阻和腎功能情況。對平片不顯影的陰性結石。6B超檢查。現在是11頁\一共有28頁\編輯于星期三三、治療原則腎與輸尿管結石的治療目的是減輕病人的痛苦，保護腎功能，并且盡量祛除結石。

（一）非手術治療（二）體外沖擊波碎石（三）手術治療（URL術）現在是12頁\一共有28頁\編輯于星期三（一）非手術治療非手術治療適用于結石直徑小于0.6CM，無明顯梗阻、感染者。1.自行排尿（1）疑為上尿路結石時，應注意觀察每次排出的尿液，視有無結石排出。（2）大量飲水，日飲水量在3000ml以上，以稀釋尿液，增加尿量，減少尿中晶體深沉；是預防結石形成和增大的最有效的方法，有利結石的排出。保持尿量在2000—3000ml/d，此法適用于各類結石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態，有利于減少晶體形成。（3）做跳躍運動，在不增加病人心肺負荷，體力能隨的情況下，適當做一些跳躍運動或其他體育運動，有助于結石排出。2.藥物排石用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。3.飲食調節4.控制感染根據尿細菌培養及藥物敏感試驗選擇用抗生素。5.腎絞痛的治療現在是13頁\一共有28頁\編輯于星期三非手術治療的護理1腎絞痛的護理

發作期病人應臥床休息，明確診斷遵遺囑立即用藥物止痛，病情較重者應輸液治療。2，促進排石

鼓勵病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當做一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增加病人代謝，促進結石排出，同時保證病人身體安全，防止發生外傷。3、病情觀察

觀察尿液內是否有結石排出，每次將尿液排于容器內，再用濾網將其濾過，將濾過的碎渣、小結石送檢。對尿白細胞增多時，需輸液和應用敏感的抗生素，控制感染。現在是14頁\一共有28頁\編輯于星期三（二）ESWL治療的護理

體外震波碎石(ESWL),起源于20世紀80年代的德國,它是利用液電式高位放電產生的巨大的能量,經過車輪球金屬及反射體聚焦于經B超或X線定位的結石,經過連續多次放電沖擊,作用與結石,使結石裂解,直至粉碎成細沙,隨尿液排出體外。現在是15頁\一共有28頁\編輯于星期三適應癥ESWL是一中安全、無痛而有效的非侵入性治療,主要適用于腎、輸尿管上段結石,輸尿管下端結石成功率比輸尿管鏡取石低,膀胱、尿道內的結石不考慮采用。碎石效果:與結石大小、部位、性質是否嵌頓等因素有關。腎,輸尿管上端結石<2.5cm,具有正常的腎功能,碎石成功可達90%左右.結石體積過大常須多次碎石.胱氨酸.草酸鈣結石質硬,不易粉碎。現在是16頁\一共有28頁\編輯于星期三禁忌癥1.孕婦結石患者一般來說是不宜進行碎石的，以免ESWL治療對嬰兒的影響。

2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，以免碎石后可能發生無法控制的感染。3.感染嚴重或急性感染者，ESWL可能加重感染的程度，引發菌血癥、毒血癥等嚴重癥候。

4.結石原端尿路梗阻.結石定位不清。5.高危病人及單個、多個器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨腎等患者，6.肥胖的患者則可能因為定位困難不能進行碎石。

現在是17頁\一共有28頁\編輯于星期三碎石前準備

1.做好相關的全身檢查,如出凝血時間.血小板計數.肝腎功能、心電圖等,提前了解身體的真實狀況。

2.了解泌尿系統情況,這是泌尿系結石ESWL治療前必不可少的準備,必須詳盡,在未了解清楚泌尿系統情況下,切忌匆忙碎石.碎石前則必須做好以下檢查。⑴腹部平片（KUB）:95%以上的尿路結石均為陽性結石,所以對懷疑有尿路結石的患者,KUB檢查應作為第一選擇，其優點是可以全面了解結石的部位,大小.位置,數目及密度.最重要地是能不會漏診中.下段輸尿管結石。

現在是18頁\一共有28頁\編輯于星期三碎石前準備

⑵B超：主要針對陰性結石診斷,對腎內結石及腎內積水情況有良好的顯示效果,便對輸尿管結石,尤其是中下段輸尿管結石要檢出率極低,且難以判斷結石的成分。⑶尿路造影:包括靜脈尿路造影（IVP）及逆行尿路造影靜脈尿路造影常用,可以準確地對結石進行定位,對判斷是否為憩室結石或腎盞口是否狹窄有很大的幫助;逆行尿路造影則是腎泌尿功能較差.腎臟不顯影情況下應用.目的是在靜脈尿路造影失敗后還能清楚地掌握尿路是否梗阻。現在是19頁\一共有28頁\編輯于星期三護理要點治療前:1.心理護理2.按醫囑運用抗生素,控制感染3.腸道準備,可進食,不宜飽粲現在是20頁\一共有28頁\編輯于星期三護理要點治療后:1.觀察排尿情況,尿色.質.及時了解碎石后有無尿路梗阻及急性尿潴留,血尿嚴重可以用止血藥.2.仔細觀察有無碎石排出,將尿液留于容器,必要時進行過濾.3.注意觀察排石過程中有無發熱,腎絞痛,腹痛及心肺功能損害.4.鼓勵多飲水,每日2500ml以上.可適當進行活動.5.定期復查KUB了解碎石排出情況.6.第二次排石間隔時間不少于7天現在是21頁\一共有28頁\編輯于星期三并發癥1.血尿多數為一過性的肉眼血尿.無須特殊處理.2.腎周血腫歲少見,但應十分重視.3.感染注意有無發熱.4.腎絞痛5.臟器損傷.是較嚴重的并發癥現在是22頁\一共有28頁\編輯于星期三（三）URL術后雙J管的護理雙J管是兩端卷曲,型似豬尾,又稱豬尾導管,型號由小到大為F5__F8,長度24_28㎝.根據患者的高矮選者,一般使用F5,28㎝的管子⑴方法:用手術方式置入雙J管,使其上端卷于腎盂內,下端卷于膀胱內固定,術后放置4周左右,于膀胱鏡下取出.⑵作用:擴張.支撐.內引流的作用,有利于結石排出。現在是23頁\一共有28頁\編輯于星期三現在是24頁\一共有28頁\編輯于星期三觀察與護理1、尿液與引流狀況:作為一種內支架物雙J管本身刺激輸尿管和腎盂粘膜引起血尿,較長時間留置體內易引起繼發感染.一般術后三天血尿逐漸減輕.血尿明顯或腹部不適腎區脹痛,應匯報醫生,是否由于雙J管引流不暢所致,術后加強尿色尿量的觀察,督促病人多飲水,行自然沖洗尿路,注意體溫變化,加強會陰部護理,防止逆行感染。2、雙J管移位:只要正確放置極少發生移位.有時雙J管可脫出尿道口,雙J管移位于雙J管過長或過短或放置不當有關,可行KUB檢察雙J管的位置,指導患者不要做四肢及腰部同時伸展動作,勿突然下蹲彎腰的動作,避免重體力勞動或劇烈活動,則可減少雙J管的移位的發生。現在是25頁\一共有28頁\編輯于星期三觀察與護理3尿路刺激癥:是置管后較常見的并發癥之一,患者自覺下腹不適及尿頻尿急等膀胱刺激癥.多在術后早期發生,原因⑴是雙J管放置不當或移動導致膀胱內導管刺激膀胱三角區和后尿道⑵另一種原因是患者對異物的不適引起.癥狀輕的尿路刺激癥,矚病人不要緊張,可通過自行調整體位,癥狀重者給予解痙治療,必要時通過膀胱鏡調整雙J管的位4.尿液反流:雙J管放置在腎臟與膀胱之間,當膀胱充盈過度膀胱內壓增高或突然改變體位或腹內壓升高時有可能發生膀胱輸尿管反流.患者主訴腰痛.因此術后加強生活護理,減少腹內壓升高的誘因,多吃蔬菜.水果,保持大便通暢,不忍尿,勿憋尿,勤排尿。現在是26頁\一共有28頁\編輯于星期三并發癥1.腎絞痛:術后輸尿管黏膜水腫或小結石梗阻致引流不暢,另外雙J管本身刺激引起.2.輸尿管穿孔:多因操作和放置導絲不正確所致.3.感染.現在是27頁\一共有28頁\編輯于星期三

四、健康教育

根據結石成分、代謝狀態及流行病學因素，對結石的預防是治療