Word第第頁護士基礎(chǔ)護理知識和技能之靜脈輸液和輸血法一、靜脈輸液法

(一)靜脈輸液的目的

1.補充水分和電解質(zhì)，以訂正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。常用于各種緣由導(dǎo)致的脫水、酸堿平衡失調(diào)等病人。

2.補充養(yǎng)分，供應(yīng)熱能。常用于慢性消耗性疾病、不能經(jīng)口進食等病人。

3.輸入藥物，到達掌握感染、治療疾病的目的。常用于各種中毒、嚴峻感染等病人。

4.補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。常用于搶救嚴峻燒傷、大出血、休克等病人。

5.輸入脫水劑，降低顱內(nèi)壓，到達利尿消腫的目的。

(二)常用溶液和作用

1.晶體溶液

(1)葡萄糖溶液：常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供應(yīng)水分和熱能。

(2)等滲電解質(zhì)溶液：供應(yīng)水分、電解質(zhì)，常用的有0.9%氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉、復(fù)方氯化鈉等溶液。

(3)堿性溶液：可訂正酸中毒，調(diào)整酸堿平衡，常用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液等。

(4)高滲溶液：用于利尿脫水，常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖等溶液。

2.膠體溶液

(1)右旋糖酐：常用的溶液分兩種：①中分子右旋糖酐：可提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量;②低分子右旋糖酐：可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。

(2)水解蛋白注射液：用以補充蛋白質(zhì)，訂正低蛋白血癥，促進組織修復(fù)。

(3)濃縮白蛋白注射液：可提高膠體滲透壓，補充蛋白質(zhì)，減輕組織水腫。

3.靜脈養(yǎng)分液用于供應(yīng)病人熱能，維持正氮平衡，補充多種維生素及礦物質(zhì)。常用復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。

(三)常用靜脈輸液法

1.四周靜脈輸液法包括密閉式輸液法、靜脈留置針輸液法。

(1)操作方法

1)密閉式輸液法

①依據(jù)醫(yī)囑，帶止血帶、輸液架至病人床旁，召喚病人進行核對，向糊涂病人解釋輸液的目的、留意事項，以取得病人合作，選擇合適的靜脈，調(diào)整輸液架高度，囑病人排便、排尿。

②護士洗手、戴口罩，依據(jù)醫(yī)囑填寫輸液卡、備藥。仔細核對藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動、瓶身有無裂開現(xiàn)象，對光線檢查藥液的質(zhì)量，觀看有無渾濁、沉淀、絮狀物等。去除鋁蓋中心部分，套上瓶套，常規(guī)消毒瓶口，按醫(yī)囑加入所需藥物后應(yīng)再將藥液檢查一次。將填好的輸液卡倒貼在輸液瓶上。

③檢查輸液器在有效期之內(nèi)，型號合適，外包裝無破損、密封良好;打開輸液器，關(guān)閉調(diào)整器，將輸液器針頭插入瓶塞至針頭根部，整理。再次查對，并請兩人核對。

④備齊用物攜至床旁，再次核對病人，作好解釋。

⑤倒掛輸液瓶于輸液架上，進行第一次排氣。將茂菲滴管倒置，并用手擠壓，然后松開，待茂菲滴管內(nèi)液面達1/3～2/3滿，關(guān)閉調(diào)整器(或用拇指反折滴管下的輸液管)，將茂菲滴管順置后打開調(diào)整器(或松開拇指)，使藥液順輸液管緩慢流下至輸液管與頭皮針相交處，關(guān)閉調(diào)整器。

⑥幫助病人取舒適體位，選好輸液部位，墊小墊枕，扎止血帶，選擇靜脈，確定穿刺點，留意避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣，松開止血帶。

⑦安爾碘消毒穿刺部位皮膚，備輸液貼，在穿刺點上方6cm處扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈。

⑧再次查對，進行二次排氣。去除頭皮針針帽，打開調(diào)整器，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)整器，檢查無氣泡。

⑨進行靜脈穿刺，見回血再將針頭平行進入少許，固定針柄，“三松”(松開止血帶和調(diào)整器，囑病人松拳)。如輸液通暢，即可用輸液貼固定。

⑩調(diào)整滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

⑾幫助病人取舒適臥位，再次查對，交代留意事項，如不行隨便調(diào)整滴速，留意愛護輸液部位，如發(fā)覺溶液不滴、輸液部位腫脹、痛苦及全身不適應(yīng)，準時呼叫(將呼叫器放在病人易取處)，以便準時處理。

⑿整理床單位，清理消毒用物。

⒀洗手，記錄輸液時間、滴速，護士簽全名。

⒁在輸液過程中應(yīng)定時巡察，隨時觀看病人反應(yīng)及輸液狀況。

⒂如需連續(xù)輸液，應(yīng)準時更換輸液瓶。其方法為：查對后，先去除鋁蓋中心部分，套上瓶套，常規(guī)消毒瓶塞后，按醫(yī)囑加入所需藥物，掛于輸液架上，從第一瓶內(nèi)拔出輸液針頭，插入其次瓶內(nèi)，待輸液暢通后方可離開病人。每次更換均應(yīng)記錄。

⒃輸液完畢，關(guān)閉調(diào)整器，除去輸液貼，用無菌紗布輕按壓穿刺點上方，快速拔出針頭，按壓片刻至不出血。

⒄安置病人，整理床單位，淸理消毒用物，洗手，記錄。

2)靜脈留置針輸液法：靜脈留置針外套管的材料與血管相容性好，且松軟、無刺激，可削減穿刺的次數(shù)，有利于愛護靜脈，減輕反復(fù)穿刺給病人帶來的苦痛;保持靜脈的暢通，便于治療和搶救，從而提高護理工作的效率。適用于需長期靜脈輸液及靜脈穿刺困難的病人。

①按密閉式輸液法核對、檢查、預(yù)備，插好輸液器并排盡空氣。

②檢查靜脈留置針和敷貼的型號合適、在有效期內(nèi)、包裝完好不漏氣，打開備用。

③幫助病人取舒適體位，選好輸液部位，墊小墊枕，選擇粗、直、彈性好、淸晰的靜脈，確定穿刺點，在其上方10cm處扎止血帶，常規(guī)消毒皮膚。

④取出靜脈留置針，把輸液器上的頭皮針全部插入肝素帽，取下護針帽，旋轉(zhuǎn)針芯，松動外套管，以免粘連，調(diào)整針頭斜面，并排盡空氣。

⑤囑病人握拳，使靜脈充盈，繃緊皮膚，手持針翼，以15°～30°角直接刺入血管，見回血后壓低角度再進針少許，撤針芯將外套管送入靜脈內(nèi)，松開止血帶和調(diào)整器，囑病人松拳，待輸液通暢后退出針芯。

⑥用無菌透亮敷貼妥當固定導(dǎo)管，并在透亮膜上記錄留置日期、時間。

⑦整理與記錄同密閉式輸液法。

⑧輸液完畢，抽好封管液，正確封管。關(guān)閉調(diào)整器，將抽好封管液的注射器與輸液針頭相接，將封管液注入靜脈，一邊推注一邊退針，直至針頭全部退出，以確保正壓封管。

⑨再次輸液，常規(guī)消毒肝素帽膠塞，把排好氣的輸液器頭皮針全部刺入即可。

⑩輸液時要加強巡察，留意傾聽病人的主訴，并觀看局部靜脈有無紅、腫、熱、痛等，如有異樣，準時處理。

⑾停止輸液，同密閉式輸液法拔針。

(2)留意事項

1)嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防并發(fā)癥;嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生過失。

2)對需要長期輸液的病人應(yīng)留意愛護靜脈，合理使用，一般先從四肢遠端小靜脈開頭。

3)依據(jù)病情、用藥原則、藥物性質(zhì)，有打算地支配藥物輸液的挨次。如需加入藥物，應(yīng)留意配伍禁忌，合理支配，以盡快到達治療目的。

4)輸液前必需排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，輸液中應(yīng)防止液體流空，準時更換輸液瓶及添加藥液，輸液完應(yīng)準時拔針，以預(yù)防空氣栓塞。

5)進針后，應(yīng)確保針頭在靜脈內(nèi)再輸入藥液，以免造成組織損害。如需輸入對血管刺激性大的藥物，宜充分稀釋，并待穿刺勝利后再加藥，輸完應(yīng)再輸入肯定量的0.9%氯化鈉溶液，以愛護靜脈。

6)輸液過程中，應(yīng)加強巡察，耐煩傾聽病人的主訴，嚴密觀看輸液狀況，留意有無局部或全身反應(yīng)，以便準時處理輸液故障及輸液反應(yīng)。

7)保持輸液器及藥液的無菌狀態(tài)，連續(xù)輸液超過24小時應(yīng)每日更換輸液器。

8)防止交叉感染，應(yīng)做到“一人一巾一帶”，即每人一塊治療巾(或小墊)和一條止血帶。

9)留置針一般可保存3～5天，最多不超過7天，并留意愛護相應(yīng)肢體，一旦發(fā)覺針管內(nèi)有回血，應(yīng)馬上用肝素液沖洗，以免堵塞管腔。

2.頸外靜脈插管輸液法頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，其位置較固定，且行徑表淺，易于穿刺，可以輸液，但不宜多次穿刺。

(1)目的

1)需要長期輸液，而四周靜脈不易穿刺的病人。

2)四周循環(huán)衰竭的危重病人，用以測量中心靜脈壓。

3)長期靜脈內(nèi)滴注高濃度的、刺激性強的藥物，或采納靜脈養(yǎng)分療法的病人。

(2)穿刺部位：在下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣進針。

(3)用物：注射盤：另加1%普魯卡因注射液、0.9%氯化鈉溶液、無菌手套、寬膠布(2cm×3cm)或無菌敷貼、火柴、酒精燈;無菌穿刺包;其他用物與四周靜脈輸液法相同。

(4)操作方法

1)按密閉式輸液法核對、檢查、預(yù)備，插好輸液器并排盡空氣。

2)幫助病人取去枕平臥位，將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊小枕，以使頸部伸直，充分暴露穿刺點，選擇穿刺點并定位。

3)按常規(guī)消毒局部皮膚，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪好洞巾。

4)用1%普魯卡因在預(yù)定穿刺處作局部麻醉，用10ml注射器抽吸0.9%氯化鈉溶液，以平針頭連接硅膠管，并排盡空氣備用。

5)穿刺前用刀片尖端刺破穿刺部位皮膚，以削減進針阻力。

6)助手以手指按壓頸靜脈三角處，以阻斷血流使靜脈充盈。操手持穿刺針與皮膚呈45°角進針，進入皮膚后改為25°角，沿頸外靜脈方向刺入，見回血后，馬上用左手拇指按住針栓孔，右手持備好的硅膠管快速由針孔插入約10cm，插管同時助手持注射器，一邊抽回血一邊緩慢注入0.9%氯化鈉溶液。確定硅膠管的確在血管內(nèi)，可退出穿刺針，撤去洞巾，接上輸液器及肝素帽，輸入液體。

7)用無菌透亮敷貼掩蓋穿刺點，固定針栓及肝素帽;調(diào)整合適滴速。

8)輸液完畢，同靜脈留置針輸液法進行封管，并妥當固定。

9)再次輸液時，先要檢查導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)，再常規(guī)消毒肝素帽，接上輸液器即可。

10)停止輸液需拔管時，應(yīng)接上注射器，邊抽吸，邊拔管，以防殘留血塊及空氣進入靜脈。拔管后穿刺點應(yīng)加壓數(shù)分鐘，最終用75%乙醇消毒穿刺點，掩蓋無菌紗布。

(5)留意事項

1)置管后，如發(fā)覺硅膠管內(nèi)有回血，應(yīng)馬上用肝素液沖洗，以免堵塞管腔。

2)每天更換敷料，并用碘附消毒穿刺點及四周皮膚。

3)拔管時，應(yīng)留意動作溫柔，以免硅膠管折斷。

(四)輸液速度的調(diào)整

1.調(diào)整輸液速度的原則

(1)輸液速度應(yīng)依據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)進行調(diào)整，一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

(2)對年老、體弱、嬰幼兒、有心肺疾患的病人輸入速度宜慢;對嚴峻脫水、心肺功能良好的病人輸液速度可適當加快。

(3)一般溶液輸入速度可稍快;而高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥物等輸入速度宜慢。

2.輸液速度的計算在輸液過程中，溶液每毫升的滴數(shù)(滴/毫升)稱為該輸液器的滴系數(shù)。各廠家生產(chǎn)的輸液器滴系數(shù)不同，臨床常用的有10、15、20、50等幾種型號。靜脈輸液的速度及輸液所用時間的計算方法如下：

(1)已知輸入液體的總量和估計輸完所用的時間，求每分鐘滴數(shù)。

毎分鐘滴速=液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)/輸液所用時間(min)

(2)已知輸入液體的總量和每分鐘滴數(shù)，求輸完液體所用的時間。

輸液所用時間(h)=[液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)]/[每分鐘滴數(shù)(滴/分)×60(min)]

3.輸液泵的使用臨床上有些病人需嚴格掌握輸入液量，如危重病人、心血管疾病病人的治療及搶救等。使用輸液泵可將藥液勻稱、精確、持續(xù)地輸入病人體內(nèi)，常用于輸入升壓藥物、抗心律失常藥物等。使用時，可依據(jù)病人的詳細狀況設(shè)定輸液速度、輸液總量，以到達調(diào)整滴速、掌握入量、治療疾病的目的。

(五)常見輸液故障和處理

1.溶液不滴

(1)針頭滑出靜脈外：液體注入皮下組織，表現(xiàn)為局部腫脹、痛苦;應(yīng)拔針并更換針頭，另選靜脈重新穿刺。

(2)針頭斜面緊貼靜脈壁：表現(xiàn)為液體滴入不暢或不滴;應(yīng)調(diào)整針頭位置或適當變換肢體位置。

(3)確定針頭堵塞：表現(xiàn)為藥液不滴，輕輕擠壓輸液管有阻力，且無回血，可確定針頭堵塞;應(yīng)拔針并更換針頭，重新穿刺。

(4)壓力過低：由于輸液瓶位置過低、病人肢體抬舉過高或四周循環(huán)不良所致;可適當抬高輸液架高度，以上升輸液瓶，加大壓力，或放低病人肢體。

(5)靜脈痙攣：由于病人所穿刺肢體長時間暴露在冷環(huán)境中，或所輸入的藥液溫度過低，導(dǎo)致靜脈痙攣;可進行局部熱敷、按摩，使靜脈擴張，促進血液循環(huán)。

2.茂菲滴管內(nèi)液面過高

(1)如滴管側(cè)壁無調(diào)整孔，可將輸液瓶取下并傾斜，使瓶內(nèi)針頭露出液面，待滴管內(nèi)液面降至所需高度時，即可掛回輸液架上，連續(xù)輸液。

(2)如滴管側(cè)壁有調(diào)整孔，可夾閉滴管上端的輸液管，打開調(diào)整孔，待液面降至所需高度時，將調(diào)整孔關(guān)閉，并松開上端的輸液管。也可采納與滴管側(cè)壁無調(diào)整孔相同的方法進行處理。

3.茂菲滴管內(nèi)液面過低

(1)不管滴管側(cè)壁有無調(diào)整孔，均可夾閉滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管，待滴管內(nèi)液面升至所需高度時，即可松開下端輸液管，連續(xù)輸液。

(2)如滴管側(cè)壁有調(diào)整孔，還可夾閉滴管下端的輸液管，打開調(diào)整孔，當液面上升至所需高度時，即可關(guān)閉調(diào)整孔，松開下端輸液管，連續(xù)輸液。

4.茂菲滴管內(nèi)液面自行下降輸液過程中，如茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，應(yīng)檢查滴管上端輸液管與茂菲滴管有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液器。

(六)輸液微粒污染

1.概念指在輸液過程中，將液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì)帶入人體，對人體造成嚴峻危害的過程。這些微粒直徑多在1～15μm，少數(shù)在50～300μm。

2.輸液微粒污染對人體的危害

(1)液體中微粒過多，直接堵塞血管，造成血管供血缺乏，組織缺血、缺氧，甚至壞死。

(2)微粒本身作為抗原，引起發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎等輸液反應(yīng)。

(3)微粒可因巨噬細胞增殖包圍造成肉芽腫，易受微粒堵塞損害的有肺、腦、肝、腎等部位。

3.微粒污染的來源

(1)藥液生產(chǎn)的環(huán)境和生產(chǎn)過程中的各環(huán)節(jié)中混入異物與微粒，如不干凈的空氣、水或工藝過程中的污染。

(2)盛放藥液的容器不干凈。

(3)輸液器不干凈。

(4)輸液前預(yù)備工作中的污染，如輸液環(huán)境不干凈，切割安瓿、開啟瓶塞、反復(fù)穿刺橡膠瓶塞等。

4.預(yù)防和消退微粒污染的措施

(1)保持輸液環(huán)境中的空氣凈化。如在超凈工作臺內(nèi)進行輸液前的配液及添加藥液的工作，定期對病室進行空氣消毒或安裝空氣凈扮裝置，削減病原微生物和塵埃的數(shù)量。

(2)選用有過濾裝置的輸液器。

(3)對輸入藥液及包裝進行嚴格查對。

(4)輸入藥液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，避開污染。

(5)嚴格無菌技術(shù)操作。在輸液過程的各個環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴格操作規(guī)程，防止因操作不當可能造成的污染。

(6)選用工藝及技術(shù)先進廠家的制劑。

(七)常見輸液反應(yīng)及護理

1.發(fā)熱反應(yīng)

(1)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時，主要表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)及發(fā)熱，輕癥病人體溫在38℃左右，可于停止輸液數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫;嚴峻病人寒戰(zhàn)后，體溫可高達41℃，伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等全身不適癥狀。

(2)緣由：發(fā)熱反應(yīng)是常見的輸液反應(yīng)。常因輸入致熱物質(zhì)所致，見于輸液器滅菌不徹底或再次被污染，有效期已過;輸入的液體或藥物制劑不純、消毒滅菌不徹底或已經(jīng)過期、變質(zhì);輸液過程中未嚴格遵守?zé)o菌操作原則等。

(3)護理措施

1)預(yù)防：嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。輸液前嚴格檢查藥液的標簽、有效期、外包裝及藥液質(zhì)量;嚴格檢查輸液器的生產(chǎn)日期、有效期及外包裝是否完好、不漏氣。

2)反應(yīng)輕的病人可減慢輸液速度或停止輸液，嚴峻的病人應(yīng)馬上停止輸液，馬上與醫(yī)生聯(lián)系。

3)親密觀看病情及體溫改變。

4)對癥處理：如有寒戰(zhàn)應(yīng)留意保暖，可適當增加蓋被或給熱水袋;對高熱的病人應(yīng)賜予物理降溫。

5)遵醫(yī)囑賜予抗過敏藥物或激素治療。

6)保存剩余藥液及輸液器，以便進行檢測，查找緣由。

2.循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)

(1)臨床表現(xiàn)：在輸液過程中，病人突然消失呼吸困難，感到胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴峻時痰液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。

(2)緣由：由于輸液速度過快，在短時間內(nèi)輸入液體量過多，導(dǎo)致循環(huán)血量急劇增加，心臟負荷過重。

(3)護理措施

1)預(yù)防：輸液時應(yīng)嚴格掌握輸液速度及輸液量，對心肺功能不良的病人、年老體弱的病人和嬰幼兒更應(yīng)慎重，并親密觀看。

2)發(fā)覺肺水腫癥狀，應(yīng)馬上停止輸液，并通知醫(yī)生，進行緊急處理。

3)幫助病人取端坐位，兩腿下垂，以削減下肢靜脈血回流，減輕心臟負擔(dān)。

4)賜予高流量吸氧，使肺泡內(nèi)壓力增高，從而削減肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生;同時，可將濕化瓶內(nèi)放入20%～30%乙醇，再進行氧氣吸入，由于乙醇可以減低肺泡內(nèi)泡沫的外表張力，使泡沫裂開消散，以此改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

5)遵醫(yī)囑賜予擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。

6)必要時進行四肢輪番結(jié)扎：即用止血帶或血壓計袖帶給四肢適當加壓，以阻斷靜脈血流(動脈血流保持通暢)，可有效削減靜脈回心血量，要求每隔5～10分鐘輪番放松一側(cè)肢體的止血帶。當癥狀緩解后，再漸漸解除止血帶。

7)作好心理護理：支持勸慰病人，以緩解其緊急心情，使病人有平安感和信任感。

3.靜脈炎

(1)臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向消失條索狀紅線，局部組織消失發(fā)紅、腫脹、灼熱、痛苦，可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

(2)緣由：由于長期輸入高濃度、刺激性較強的藥液，靜脈內(nèi)放置刺激性強的留置管，或?qū)Ч芊胖脮r間過長，引起局部靜脈壁的化學(xué)性炎癥反應(yīng);也可因輸液過程中無菌操作不嚴，引起局部靜脈感染。

(3)護理措施：以避開感染，削減對血管壁的刺激為原則。

1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染;對血管壁有刺激性的藥物，輸液前應(yīng)充分稀釋，并減慢輸液速度，防止藥物溢出靜脈外;靜脈使用應(yīng)有打算，常常更換輸液部位，以愛護靜脈;使用靜脈留置針時，應(yīng)選擇無刺激或刺激性小的導(dǎo)管，且留置時間不宜過長。

2)馬上停止局部輸液，抬高患肢并制動，可在局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進行熱濕敷。

3)用中藥如意金黃散外敷。

4)超短波理療。

5)猶如時合并感染，可遵醫(yī)囑賜予抗生素治療。

4.空氣栓塞

(1)臨床表現(xiàn)：輸液過程中，病人感覺胸部異樣不適或胸骨后痛苦，隨即消失呼吸困難、嚴峻發(fā)紺，伴瀕死感，心前區(qū)聽診可聞及洪亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的轉(zhuǎn)變。

(2)緣由：由于輸液前管內(nèi)空氣未排盡，輸液導(dǎo)管連接不緊密或有裂隙;連續(xù)輸液過程中，未準時添加藥液或添加后未準時排盡空氣;加壓輸液、輸血時，無專人在旁看管，均可導(dǎo)致空氣進入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。

空氣進入靜脈，可隨血流先進入右心房，再進入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最終經(jīng)毛細血管汲取，因此損害較小;如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)堵塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起機體嚴峻缺氧，甚至導(dǎo)致病人死亡。

(3)護理措施

1)預(yù)防：輸液前，必需仔細檢查輸液器的質(zhì)量，并將輸液管內(nèi)的空氣排盡;輸液過程中，應(yīng)加強巡察，以便準時更換輸液瓶或添加藥液，發(fā)覺藥液輸完準時拔針;當加壓輸液、輸血時，應(yīng)支配專人看管，并嚴密觀看，不得擅自離開病人。

2)發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)馬上停止輸液，通知醫(yī)生進行搶救，馬上使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。由于頭低足高位在吸氣時可增加胸腔內(nèi)壓力，而削減空氣進入靜脈。

左側(cè)臥位可使肺動脈的位置低于右心室，使氣泡向上飄移至右心室尖部，以避開肺動脈入口，并隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，使較大的氣泡破裂，分次小量進入肺動脈內(nèi)，漸漸被汲取。

3)賜予高流量氧氣吸入。

4)親密觀看病情，發(fā)覺異樣準時處理。

二、靜脈輸血法

將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，稱為靜脈輸血法。

(一)目的

1.補充血容量，增加有效循環(huán)血量，增加心排出量，提高血壓，促進血液循環(huán)。常用于失血、失液導(dǎo)致的血容量削減或休克的病人。

2.補充血紅蛋白，促進攜氧功能，訂正貧血。常用于嚴峻貧血病人。

3.補充抗體，增加機體免疫力。常用于嚴峻感染的病人等。

4.補充白蛋白，訂正低蛋白血癥，維持血漿膠體滲透壓，削減組織滲出和水腫。常用于低蛋白血癥的病人。

5.補充各種凝血因子和血小板，利于止血，可預(yù)防及掌握出血。常用于凝血功能障礙的病人。

(二)血液制品的種類

1.全血

(1)新奇血：基本保存了血液中原有的全部成分。主要適用于血液病病人，可補充各種血細胞、凝血因子和血小板。

(2)庫存血：指保存在4℃冰箱內(nèi)，有效期2～3周的血液。庫存血僅保存了血液中的血細胞及血漿蛋白，且時間越長，血液成分改變越大，即消失酸性增加，鉀離子濃度越高，因此大量輸注庫存血，可導(dǎo)致酸中毒和高鉀血癥。主要適用于各種緣由引起的大出血。

(3)自體輸血：自體輸血不需作血型鑒定及交叉配血試驗，還可節(jié)約血源、防止輸血反應(yīng)。方法有：

1)術(shù)中失血回輸：利用血液回收裝置，對手術(shù)過程中出血量較多的病人，如脾切除、宮外孕等手術(shù)，將腹腔內(nèi)的血液經(jīng)收集、抗凝、過濾、洗滌后，再經(jīng)靜脈回輸給病人。

2)術(shù)前預(yù)存自體血：對身體一般狀況較好，符合自身輸血條件的病人，在手術(shù)前2～3周內(nèi)，定期反復(fù)采集血液保存，待手術(shù)需要時再回輸。如進行體外循環(huán)的病人。

2.成分血是指將血液中的各種成分加以分別提純，加工成各種高濃度的血液制品，再依據(jù)病人治療需要，有針對性地輸入有關(guān)血液成分。成分輸血是目前臨床上常用的輸血方法。優(yōu)點：純度高，體積小，可節(jié)省血源，一血多用，治療效果好，不良反應(yīng)少，便于保存及運輸。

常用的成分血有：

(1)紅細胞

1)濃縮紅細胞(比容紅細胞)：指新奇全血分別血漿后剩余的部分，仍含有少量血漿。適用于血容量正常而需補充紅細胞的貧血病人。

2)洗滌紅細胞：指紅細胞經(jīng)0.9%氯化鈉溶液三次洗滌后，再加入適量0.9%氯化鈉溶液而成。適用于免疫性溶血性貧血病人、臟器移植術(shù)后、需反復(fù)輸血的病人等。

3)紅細胞懸液：指全血經(jīng)離心提取血漿后的紅細胞加入等量紅細胞保養(yǎng)液制成。適用于戰(zhàn)地急救和中、小手術(shù)病人。

(2)白細胞濃縮懸液：指新奇全血經(jīng)離心后所取的白膜層白細胞。要求保存于4℃環(huán)境，48小時內(nèi)有效。適用于粒細胞缺乏合并嚴峻感染的病人。

(3)血小板濃縮懸液：指新奇全血經(jīng)離心后所得。要求保存于22℃環(huán)境，24小時內(nèi)有效。適用于血小板削減或功能障礙所致的出血病人。

(4)血漿：血漿是指全血經(jīng)分別后的液體部分。主要成分為血漿蛋白，不含血細胞，也無凝集原，且保存期較長。常用的有以下幾種：

1)新奇血漿：包含正常量的全部凝血因子。適用于凝血因子缺乏的病人。

2)保存血漿：適用于低血容量、低血漿蛋白的病人。

3)冰凍血漿：一般冰凍血漿保存在-30℃低溫下，有效期為1年;應(yīng)用時先放在37℃溫水中溶化。

4)枯燥血漿：使用時可加適量0.9%氯化鈉溶液或0.1%枸櫞酸鈉溶液進行溶解。

(5)其他血液制品

1)白蛋白液：從血漿中提取制成，臨床上常用的是5%白蛋白液。可提高血漿膠體滲透壓、增加血漿蛋白。適用于低蛋白血癥病人。

2)纖維蛋白原：適用于纖維蛋白缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的病人。

3)抗血友病球蛋白濃縮劑：適用于血友病病人。

(三)靜脈輸血法

1.輸血前預(yù)備

(1)備血：依據(jù)醫(yī)囑抽取血標本2ml，與已填寫的輸血申請單一并送交血庫，作血型鑒定和交叉配血試驗。靜脈輸全血、紅細胞、白細胞、血小板等血制品必需作血型鑒定和交叉配血試驗;輸入血漿前須作血型鑒定。

(2)取血：依據(jù)醫(yī)囑憑取血單取血，同時應(yīng)與血庫人員共同進行“三查八對”，“三查”即查對血液制品的有效期、血液制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好;“八對”即對病人床號、姓名、住院號、血袋(瓶)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類及劑量。查對精確無誤，護士在交叉配血單上簽全名，方可取回使用。

(3)取血后：血制品從血庫取出后勿猛烈震蕩，以免紅細胞大量破壞而引起溶血;血制品不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而導(dǎo)致輸血反應(yīng);取回的血制品在室溫下放置15～20分鐘后再輸入，一般應(yīng)在4小時內(nèi)輸完。

(4)輸血前：血制品取回病區(qū)后，在輸血前應(yīng)與另一護士再次核對，無誤后方可輸入。

2.直接輸血法

(1)概念：將供血者血液抽出后，馬上輸給病人的方法稱為直接輸血法。適用于無血庫而病人又急需輸血時，以及嬰幼兒的.少量輸血。

(2)用物：在靜脈注射的基礎(chǔ)上，加數(shù)支50ml注射器(依據(jù)輸血量預(yù)備)，3.8%枸櫞酸鈉溶液(每50ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml)。

(3)操作方法

1)護士洗手，戴口罩，備齊用物攜至床前。

2)依據(jù)醫(yī)囑，仔細核對病人的床號、供血者及病人的姓名、血型、交叉配血試驗的結(jié)果，作好供血者及病人的解釋工作，以取得合作。

3)幫助供血者和病人分別取仰臥位，并露出一側(cè)手臂。選擇粗大靜脈(多項選擇肘正中靜脈)，將血壓計袖帶在供血者上臂纏好，充好氣并維持壓力在100mmHg左右，以阻斷靜脈血通過。

4)常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，按靜脈穿刺法抽取供血者的靜脈血，馬上按靜脈注射法直接輸給病人。操作時需要三人合作，一人抽血，一人傳遞，另一人輸血，如此連續(xù)進行。在連續(xù)抽血時，不必拔出針頭，只需更換注射器，并在更換時放松血壓計袖帶，用手指壓住靜脈前端，以削減出血。

5)輸血過程中，應(yīng)留意從供血者靜脈內(nèi)抽血不行過急過快，向病人靜脈內(nèi)推注也不行過快，并隨時觀看供血者及病人的狀況，傾聽其主訴。

6)輸血結(jié)束，拔出針頭，用無菌紗布掩蓋針眼壓迫片刻至不出血為止。

7)安置病人及供血者，整理床單位，清理用物，洗手并記錄。

3.間接輸血法將抽出的供血者的血液，按靜脈輸液法輸給病人的方法稱為間接輸血法。

(1)用物：同密閉式靜脈輸液法，但以輸血器代替輸液器(輸血器的茂菲滴管內(nèi)有濾網(wǎng))，按醫(yī)囑備血液制品，0.9%氯化鈉溶液。

(2)操作方法

1)護士洗手，戴口罩，依據(jù)醫(yī)囑備齊用物，做好預(yù)備，認真查對。

2)攜物至病人床旁，核對病人，作好解釋，以取得病人合作。

3)幫助病人取舒適體位，按密閉式輸液法進行靜脈穿刺，先輸入少量0.9%氯化鈉溶液。

4)兩位護士再認真進行“三查八對”，仔細核對血液。

5)打開貯血袋外封口，取出貯血袋，將血液輕輕搖勻，確定0.9%氯化鈉溶液滴入通暢后，將貯血袋掛于輸液架上。

6)用止血鉗夾住塑料管根部，常規(guī)消毒套有橡膠管的部分，拔出輸血管插瓶針頭，插入已消毒的橡膠管處的中點，留意用力要適當，以防刺出管外，然后松開止血鉗。

7)調(diào)整輸血速度，開頭宜慢，應(yīng)少于20滴/分;然后觀看10～15分鐘，如無不良反應(yīng)，再依據(jù)病情需要調(diào)整滴速，成人一般40～60滴/分，老人及兒童酌情削減。

8)向病人交代留意事項，整理床單位，清理用物，洗手，記錄。

9)血液輸完后，再連續(xù)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，使輸血管內(nèi)的血液全部輸完，拔針，按壓時間應(yīng)長于靜脈輸液，直至不出血。

10)安置病人，整理床單位，清理用物。

11)洗手，記錄輸血時間、種類、劑量、血型、血袋號、有無輸血反應(yīng)等。

4.留意事項

(1)采集血標本須依據(jù)醫(yī)囑及輸血申請單，且每次只能為一位病人采集，嚴禁同時采集兩位以上病人的血標本。

(2)護士應(yīng)以高度的責(zé)任心，嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作，輸血時必需經(jīng)兩人查對方可輸入。

(3)庫存血輸入前必需仔細檢查其質(zhì)量。正常庫存血分為兩層，上層為血漿呈淡黃色、半透亮，下層為紅細胞呈勻稱暗紅色，兩層界限清晰，無凝塊;如血細胞呈暗紫色，血漿變紅，血漿與血細胞的界限不清，有明顯血凝塊，提示血液可能溶血，不行再使用。

(4)輸血前、后及輸兩袋血液之間，應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

(5)血制品中不能隨便加入其他藥物，如鈣劑、高滲或低滲溶液、酸性或堿性藥物，以防止血制品變質(zhì)，消失血液凝集或溶解。

(6)輸血過程中，應(yīng)加強巡察，留意傾聽病人的主訴，觀看有無輸血反應(yīng)。如發(fā)生嚴峻反應(yīng)，必需馬上停止輸血，準時通知醫(yī)生，并保存余血以備檢查分析緣由。

(7)冷藏血制品不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。

(8)加壓輸血時，必需有專人看護，以防血液輸完后導(dǎo)致空氣栓塞。

(四)常見輸血反應(yīng)及護理

1.發(fā)熱反應(yīng)

(1)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2小時內(nèi);開頭病人有發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而體溫上升，可達38～41℃以上，持續(xù)時間由30分鐘至數(shù)小時不等;可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，嚴峻的可消失呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

(2)緣由

1)主要與致熱原有關(guān)，如血制品、保養(yǎng)液或輸血器等被致熱原污染，導(dǎo)致致熱原進入血液，輸血后即可發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。

2)輸血過程中，操違背無菌原則，造成污染而引起發(fā)熱反應(yīng)。

3)多次輸血后，病人血液中產(chǎn)生白細胞抗體和血小板抗體，當再次輸血可發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，從而引起發(fā)熱反應(yīng)。

(3)護理措施

1)預(yù)防：去除致熱原，嚴格管理血液制品及輸血器;嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防污染。

2)消失發(fā)熱反應(yīng)時，癥狀輕的病人可減慢輸血速度或暫停輸血，一般癥狀可自行緩解;癥狀較嚴峻的病人應(yīng)馬上停止輸血，維持靜脈通道，準時通知醫(yī)生，以便處理。

3)對癥處理：病人如有寒戰(zhàn)，應(yīng)留意保暖，給熱飲料，或加蓋被;如消失高熱，應(yīng)賜予物理降溫。

4)嚴密觀看病情，監(jiān)測生命體征的改變。

5)遵醫(yī)囑賜予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥物或腎上腺皮質(zhì)激素等。

6)保存余血及輸血器等，以便查明緣由。

2.過敏反應(yīng)

(1)臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人的過敏反應(yīng)發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，其表現(xiàn)輕重不一，一般癥狀消失越早，反應(yīng)越嚴峻;輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹，可在局部或全身消失，也可消失血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫;嚴峻者可因喉頭水腫、支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。

(2)緣由

1)病人為過敏體質(zhì)，所輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成全抗原而導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生。

2)所輸入的血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在獻血前服用過可致敏的藥物或食物等。

3)因多次輸血的病人，體內(nèi)已產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，此抗體和抗原發(fā)生互相作用而導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生。

(3)護理措施

1)預(yù)防：①加強對供血者的選擇、管理及教育。如不選用有過敏史的供血者;供血者在獻血前4小時內(nèi)，不宜進食富含蛋白質(zhì)和脂肪的食物，可飲糖水或少量清淡飲食;且不宜服用易致敏的藥物，以免血中含有致敏物質(zhì)。②對有過敏史的病人，可在輸血前賜予口服抗過敏藥物，以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2)發(fā)生過敏反應(yīng)，輕者可減慢滴速，重者應(yīng)馬上停止輸血，準時通知醫(yī)生。

3)對癥處理：如有呼吸困難，應(yīng)賜予氧氣吸入;如有喉頭水腫并伴嚴峻呼吸困難，應(yīng)協(xié)作氣管插管或進行氣管切開;如消失循環(huán)衰竭，應(yīng)馬上進行抗休克治療。

4)嚴密觀看病情及生命體征改變。

5)遵醫(yī)囑給藥，可皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml，或賜予異丙嗪、苯海拉明等抗過敏藥物。

6)保存余血及輸血器等，以便查明緣由。

3.溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是輸血中最嚴峻的一種反應(yīng)。由于所輸入血的紅細胞和病人的紅細胞發(fā)生異樣破壞，而使機體發(fā)生一系列臨床癥狀。

(1)臨床表現(xiàn)及發(fā)生氣制：通常輸入10～15ml血后，病人即可消失癥狀。按其臨床表現(xiàn)可分為三個階段：

1)開頭階段：由于病人血漿中的凝集素和所輸血中紅細胞的凝集原發(fā)生凝集反應(yīng)，導(dǎo)致紅細胞凝集成團，堵塞部分小血管，從而造成組織缺血缺氧;病人表現(xiàn)為頭脹痛、四肢麻木、胸悶、腰背部猛烈痛苦等。

2)中間階段：由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，病人消失黃疸和血紅蛋白尿(醬油色)，并伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、血壓下降等。

3)最終階段：由于大量的血紅蛋白從血漿進入腎小管，遇酸性物質(zhì)而變成結(jié)晶體，從而堵塞腎小管;同時由于抗原抗體互相作用，使腎小管內(nèi)皮細胞缺血、缺氧，致壞死脫落，進一步使腎小管堵塞。病人消失急性腎衰竭癥狀，表現(xiàn)為少尿、無尿，嚴峻者可致死亡。

(2)緣由

1)輸入異型血：即供血者與病人ABO血型不符而造成的溶血。一般反應(yīng)快速，癥狀發(fā)生快，后果也較嚴峻。

2)輸入變質(zhì)血：輸血前紅細胞已被破壞，發(fā)生溶解變質(zhì)，如血液貯存過久、血液保存時溫度過高或過低、血液受到猛烈震蕩、血液被污染等;另外，血液中加入高滲或低滲溶液、加入對pH有影響的藥物等，均可致血液中紅細胞被大量破壞。

3)Rh血型不合所致溶血：Rh陰性的病人首次接受Rh陽性的血液不會發(fā)生溶血反應(yīng)，僅在血清中產(chǎn)生抗體，當再次輸入Rh陽性的血液時，才會發(fā)生溶血反應(yīng)。因此，Rh血型不合所致的溶血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血后幾小時至幾天，且反應(yīng)較慢，癥狀較輕，也較少發(fā)生。

(3)護理措施

1)預(yù)防：加強責(zé)任心，仔細作好血型鑒定、交叉配血試驗;嚴格執(zhí)行“三查八對”，仔細履行操作規(guī)程，做好輸血前的核對工作，以避開發(fā)生過失;嚴格執(zhí)行血液采集、保存的要求，以防血液變質(zhì)。

2)發(fā)覺癥狀，馬上停止輸血，并通知醫(yī)生，進行緊急處理;保存余血，并采集病人血標本，重新作血型鑒定及交叉配血試驗。

3)維持靜脈通道，以備急救時靜脈給藥。

4)愛護腎臟：可行雙側(cè)腰部封閉，或用熱水袋在雙側(cè)腎區(qū)進行熱敷，以解除腎血管痙攣，愛護腎臟。

5)堿化尿液：遵醫(yī)囑口服或靜脈注射碳酸氫鈉溶液，使尿液堿化，增加血紅蛋白的溶解度，以削減結(jié)晶，防止堵塞腎小管。

6)親密觀看并記錄病人生命體征及尿量的改變，一旦消失尿少、尿閉，應(yīng)按急性腎衰竭處理;如消失休克癥狀，馬上協(xié)作醫(yī)生進行抗休克搶救。

7)做好心理護理，關(guān)懷勸慰病人，以緩解病人的焦慮及恐驚。

4.大量輸血后反應(yīng)大量輸血是指24小時內(nèi)緊急輸血量大于或相當于病人的血液總量。常見的有肺水腫、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)、酸中毒和高鉀血癥等。

(1)肺水腫(心臟負荷過重)：其臨床表現(xiàn)、緣由及護理措施與靜脈輸液反應(yīng)相同。

(2)出血傾向

1)臨床表現(xiàn)：在輸血過程中或輸血后，病人皮膚、黏膜消失瘀點、瘀斑，如靜脈穿刺部位的皮膚消失大塊瘀斑、手術(shù)傷口或切口處滲血、牙齦出血等。

2)緣由：由于長期反復(fù)輸入庫存血或短時間大量輸入庫存血所引起。由于庫存血中的血小板基本已被破壞，凝血因子缺乏，使凝血功能障礙，導(dǎo)致出血。

3)護理措施：①預(yù)防：如大量輸庫存血，應(yīng)間隔輸入新奇血液、血小板濃縮懸液或凝血因子，以防發(fā)生出血;②親密觀看病人出血傾向，留意皮膚、黏膜及傷口處有無出血，同時留意觀看病人生命體征、意識狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。

(3)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)

1)臨床表現(xiàn)：病人消失手足抽搐、出血傾向、心率緩慢、血壓下降，甚至心臟驟停等。

2)緣由：庫存血中含有枸櫞酸鈉，隨病人靜脈輸血而進入體內(nèi)，正常狀況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝，因此血液輸入緩慢不引起中毒;當大量輸入庫存血時，進入體內(nèi)的枸櫞酸鈉也過量，如病人肝功