男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤---

睪丸腫瘤熟悉：臨床表現(xiàn)病理（主要分類）診斷治療原則流行病學(xué)發(fā)病率：在我國，睪丸腫瘤的發(fā)病率及死亡率約在1/10萬左右，占男性全部惡性腫瘤的1％－1.5％，其中生殖細(xì)胞腫瘤占90-95％。年齡分布特點：是15－40歲男性最常見的腫瘤，占25%。治愈率高，死亡率占5%。地理分布：歐美國家較高，尤其是北歐。種族發(fā)病差異：非西班牙裔美國白人發(fā)病率最高。流行病學(xué)病因：隱睪癥：隱睪被認(rèn)為是導(dǎo)致睪丸腫瘤的主要危險因素，風(fēng)險10-15倍。家族史：一級親屬患睪丸腫瘤，風(fēng)險增加4-10倍。自身睪丸腫瘤病史：對側(cè)發(fā)生睪丸腫瘤風(fēng)險3%。Klinefelter綜合征：先天性睪丸發(fā)育不全，XXY綜合征。其它因素：睪丸上皮內(nèi)瘤變、不育癥、化學(xué)毒物、基因突變

病理類型

生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）：占90％－95％，

精原細(xì)胞瘤曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤：

胚胎癌；內(nèi)胚竇瘤；絨癌；畸胎瘤

性索/性腺間質(zhì)腫瘤非特異性間質(zhì)腫瘤Ⅰ.生殖細(xì)胞腫瘤(90％～95％)

Ⅱ

．性索--間質(zhì)腫瘤(4％)

A．間質(zhì)細(xì)胞瘤(3％)B．支持細(xì)胞瘤(1％)C．支持--間質(zhì)細(xì)胞瘤(罕見)D．顆

粒細(xì)胞瘤(<1％)亞

型：成人型(罕見)亞型：幼年型E．纖維瘤／卵泡膜細(xì)胞瘤類腫瘤(罕見)F．混合型和中間型(未分類型)性索--間質(zhì)腫瘤(<1％)

Ⅲ．生殖細(xì)胞--性索--間質(zhì)混合性腫瘤(<1％):

A．性母細(xì)胞瘤(0．5％)

B．其他生殖細(xì)胞--性索--間質(zhì)混合性腫瘤(罕見)

Ⅳ．“過客”腫瘤(tumorsof“passenger”)和間質(zhì)細(xì)胞(非Leydig細(xì)胞)的腫瘤

A．淋巴瘤(真正原發(fā)腫瘤1％?)

B．漿細(xì)胞瘤(罕見)和多發(fā)性骨髓瘤

C．粒細(xì)胞肉瘤和白血病浸潤(作為首發(fā)表現(xiàn)者罕見)

D．其他，包括表皮樣囊腫，間葉組織腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤(1％～2％)

Ⅴ．睪丸網(wǎng)的腫瘤和腫瘤樣病變

A．囊性結(jié)構(gòu)不良B．腺瘤樣增生C．腺瘤D．腺癌

Ⅵ．白膜和間皮的腫瘤和瘤樣病變

A．鞘膜腔積水B．纖維瘤C．間皮瘤

Ⅶ．附睪腫瘤

A.腺樣囊性癌B．乳頭狀囊腺癌C．腺癌生殖細(xì)胞腫瘤

癥狀、體征

一側(cè)多見，雙側(cè)1-2%。無痛性睪丸腫大，可有沉重或下墜感，部分患者起病急，進(jìn)展快，伴疼痛、畏寒、發(fā)熱。查體：腹部或腹股溝發(fā)現(xiàn)腫塊，逐漸增大；睪丸腫大，表面光滑或睪丸內(nèi)有數(shù)個增大的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無彈性，陰囊透光試驗陰性；隱睪時，可能出現(xiàn)腹痛或腸梗阻。腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀：肺轉(zhuǎn)移；腹膜后壓迫影像學(xué)B超是最重要的影像學(xué)方法。胸部X線片或CT；腹盆部CT檢查、骨掃描利于分期。MRI診斷睪丸腫瘤的敏感性100％，特異性95％－100%。實驗室檢查AFP由非精原細(xì)胞瘤產(chǎn)生（50-70%）。卵黃囊瘤均升高；胚胎癌（70%）；畸胎瘤（50%）；

絨癌、精原細(xì)胞瘤AFP正常。實驗室檢查HCG:是一種多肽鏈糖蛋白由胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，睪丸腫瘤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌非精原細(xì)胞瘤：40-60%升高絨癌：100%升高胚胎癌：40-60%精原細(xì)胞瘤：10-30%升高實驗室檢查LDH：特異性不高與腫瘤體積相關(guān)80%進(jìn)展性睪丸腫瘤升高實驗室檢查PALP（胎盤堿性磷酸酶）：對精原細(xì)胞瘤分期有參考價值：Ⅰ期升高30%，Ⅱ期59%進(jìn)展期精原細(xì)胞瘤：36-100%非精原細(xì)胞瘤：10-60%腫瘤標(biāo)志物臨床意義：非精原細(xì)胞瘤：腫瘤標(biāo)志物異常幾率高達(dá)90%精原細(xì)胞瘤：僅30%AFP、HCG、LDH為必查指標(biāo)PALP做為選擇性檢查常用腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用

腫瘤

首選標(biāo)志物

補充標(biāo)志物肺癌NSE、CYFRA21-1CEA、TPA、SCC、ACTH、降鈣素肝癌AFPAFU、γGT、CEA、ALP乳腺癌CA15-3、CA549CEA、hCG、降鈣素、鐵蛋白胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA50前列腺癌PSAf-PSA、c-PSA、PAP結(jié)腸直腸癌CEACA19-9、CA50胰腺癌CA19-9CA50、CEA、CA125卵巢癌CA125CEA、hCG、CA72-4睪丸腫瘤

AFP、hCG宮頸癌SCCCEA、CA125、TPA膀胱癌無TPA、CEA

骨髓瘤

β2-M、本周蛋白

臨床分期與預(yù)后

TNM分期

血清學(xué)分期S：LDH，HCG，LDH預(yù)后因素：組織學(xué)類型；細(xì)胞分化程度；臨床及病理分期；血清學(xué)狀態(tài)預(yù)后分期系統(tǒng)分組非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤預(yù)后好睪丸或腹膜后原發(fā)，無肺外轉(zhuǎn)移任何部位原發(fā)，無肺外轉(zhuǎn)移AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000U/L，LDH＜1.5NAFP正常，HCG和LDH任意值5年無進(jìn)展生存率89%5年無進(jìn)展生存率82%5年生存率92%5年生存率86%預(yù)后中等睪丸或腹膜后原發(fā)，無肺外轉(zhuǎn)移任何部位原發(fā)，有肺外轉(zhuǎn)移AFP：1000-10000ng/ml或HCG：5000-50000U/L或LDH＞1.5NAFP正常，HCG和LDH任意值5年無進(jìn)展生存率75%5年無進(jìn)展生存率67%5年生存率92%5年生存率72%預(yù)后不良縱隔原發(fā)或肺外臟器轉(zhuǎn)移無或AFP＞10000ng/ml，或HCG＞50000u/L或LDH＞10N5年無進(jìn)展生存率41%5年生存率48%診斷臨床表現(xiàn)：癥狀：無痛性睪丸腫塊體征：睪丸增大，捫及質(zhì)硬腫塊，透光實驗陰性；

腹部觸診：包塊，淋巴結(jié)腫大。血液學(xué)檢查：AFP、HCG、LDH影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI鑒別診斷睪丸炎癥：腫大伴鞘膜積液常有炎癥合并癥狀：發(fā)熱、疼痛、觸痛、寒顫抗炎治療有效鞘膜積液：囊性，質(zhì)地韌，透光試驗陽性可穿刺抽液檢查。附睪結(jié)核累及睪丸：常累及輸精管呈串珠狀結(jié)節(jié)，與陰囊粘連形成竇；直腸指診：捫及前列腺及精囊浸潤；結(jié)核相關(guān)檢查陽性。治療原則無論何種病理類型，均應(yīng)先行經(jīng)腹股溝的睪丸切除術(shù)，再根據(jù)術(shù)后的病理類型決定治療和處理方案；儲存精子的問題混合性腫瘤：按惡性程度最高的類型治療；非精原細(xì)胞瘤在臨床上更具有侵襲性，如果同時存在精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，則按照非精原細(xì)胞瘤處理。單純手術(shù)療效遠(yuǎn)不如綜合治療結(jié)果。

睪丸精原細(xì)胞瘤的治療I期：在我國術(shù)后的化療或放射治療應(yīng)該作為常規(guī)，一般不單純手術(shù)。放射治療應(yīng)該包括膈以下腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)放射治療（20－30GY)。IIA和IIB期：術(shù)后應(yīng)該行膈以下包括腹主動脈旁和同側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)區(qū)放射治療(35-40GY)。放療后復(fù)發(fā)，4周期EP方案或3周期BEP方案化療。IIC和IIIB期：按照預(yù)后好的睪丸腫瘤行化療。化療后如果影像學(xué)檢查示腫塊殘存，建議復(fù)查AFP和HCG。同時考慮行PET-CT檢查，如果陽性，考慮手術(shù)或放射治療，如果陰性，小于3cm，可考慮密切觀察。

睪丸非精原細(xì)胞瘤的治療I期：IA及IB期：根治性睪丸切除，保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃，但是患者依從性應(yīng)該好，在我國一般不采用密切觀察。IS期患者推薦化療。IIA~IIB期：IIA期，如果腫瘤標(biāo)志物正常可行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃；如果腫瘤標(biāo)志物異常，則行化療；化療后約30%的患者不能完全緩解，需切除殘留病灶。IIB期，如果腫瘤標(biāo)志物正常，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在引流區(qū)域內(nèi)，可行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃或化療，否則化療。IIC和III期：

化療。化療后CR的患者及有腫瘤殘存的患者可據(jù)情況觀察、手術(shù)、解救化療。

睪丸腫瘤的化療預(yù)后好的睪丸非精原細(xì)胞瘤（IIC、IIIA期）患者，3周期BEP或4周期EP方案化療。預(yù)后中等的（IIIB期）患者，BEP方案4周期化療。預(yù)后差的（IIIC期）：20％－30％轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞瘤患者不能通過順鉑方案治愈。4周期BEP不能耐受的，可用VIP（VLB+IFO+DDP)方案，或參加臨床試驗。一線化療后復(fù)發(fā)的患者，如果腫瘤原發(fā)于睪丸，一線化療曾達(dá)到CR，血清標(biāo)志物水平低，腫瘤負(fù)荷小，標(biāo)準(zhǔn)解救治療是4周期TIP或VIP。如果解救化療未曾達(dá)CR，或CR后復(fù)發(fā)的患者，或一線化療未曾達(dá)CR，復(fù)發(fā)后血清標(biāo)志物高，腫瘤負(fù)荷大，性腺外原發(fā)，可考慮高劑量化療和自體干細(xì)胞移植，或參加臨床試驗。

睪丸腫瘤的解救治療一線化療后復(fù)發(fā)的患者：如果腫瘤原發(fā)于睪丸，一線化療曾達(dá)到CR，血清標(biāo)志物水平低，腫瘤負(fù)荷小，標(biāo)準(zhǔn)解救治療是4周期TIP或VIP。如果解救化療未曾達(dá)CR，或CR后復(fù)發(fā)的患者，或一線化療未曾達(dá)CR，復(fù)發(fā)后血清標(biāo)志物高，腫瘤負(fù)荷大，性腺外原發(fā)，可考慮高劑量化療和自體干細(xì)胞移植，或參加臨床試驗。病例介紹患者，23歲主訴：右側(cè)睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤姑息術(shù)后1年，放療后4月，多程化療后2月。病史2015.12，右側(cè)陰囊脹痛伴右側(cè)睪丸增大（20*10*10cm）半年，質(zhì)硬，左頸包塊；血清學(xué)：LDH468U/L，AFP＞400ng/ml，b-HCG＜0.1mIU/ml胸部及全腹部CT：雙肺內(nèi)散在小斑點及結(jié)節(jié)樣影，左頸根部軟組織影較大者約3.4*5.8cm，腹膜后見數(shù)個腫大淋巴結(jié)影，部分融合，較大者大小約3.0*3.9cm，右側(cè)陰囊內(nèi)見巨大腫塊影，增強后見強化斑片及條索影，較大層面約10.6cm。病理：左頸包塊穿刺活檢：腫瘤轉(zhuǎn)移。右側(cè)睪丸高位切除術(shù)：混合性生殖細(xì)胞惡性腫瘤，傾向不成熟畸胎瘤+卵黃囊瘤

診斷、分期右側(cè)睪丸混合性生殖細(xì)胞惡性腫瘤（傾向不成熟畸胎瘤+卵黃囊瘤）TxN2M1a，Sx，Ⅲb-Ⅲc期？？？？T，N，M，S病史BEP方案化療3周期：

博來霉素+順鉑+依托泊苷復(fù)查AFP:10.74ng/ml，b