本文格式為Word版，下載可任意編輯——貧困生建檔相關表格附件1

高等學校學生及家庭狀況調查表

＿＿＿＿＿＿＿＿______________院（部）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______專業學號：＿＿＿＿____________姓名學生本人基本狀況家庭通訊信息性別政治面貌人均月收入身份證號畢業學校個人特長民族家庭人口孤兒：是□否□單親：是□否□家長或自身殘疾：是□否□烈士子女：是□否□最低生活保障戶：是□否□詳細通訊地址郵政編碼姓名年齡聯系電話與學生關系工作（學習）單位職業年收入（元）健康狀況家庭成員狀況影響家庭經濟狀況的有關信息證明看法：經辦人：蓋章2023年月日簽章學生本人簽名家長或監護人簽字學生父母單位或家庭所在地街道、村委會簽章你是否需要申請國家助學貸款等資助（在右側方框中打“√〞)。若不需要，下欄“地方政府證明信息〞可不用再填寫證明看法：經辦人簽字：蓋章2023年月日□不需要□需要地方政府證明看法（由學生家庭所在地鄉、鎮政府或縣級、市級民政局蓋章）證明機構詳細通訊地址（郵編）：證明機構聯系電話：填表說明：此表由學生本人填寫，進校后交到輔導員處，由各院（部）學生工作辦公室負責保管存檔。低保戶應提供“低保證〞復印件并在復印件上加蓋原辦證機構公章。

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附件2

四川理工學院家庭經濟困難學生認定申請表

姓名班專業性別政治面貌在校聯系電話學號家庭人均年收入校區民族元學生本人基本狀況身份證號碼院（部）年級家庭詳細地址學生陳述申請認定理由你的中國農業銀行自貢市分行銀行借記卡號：（特別提醒：請合理保管密碼，不要采用與學號、身份證號一致的密碼）A.家庭經濟一般困難□B.家庭經濟困難推陳民□薦述主評檔理C.家庭經濟特別困議由次評議小組組長簽字：年月日難□D.家庭經濟不困難□經評議小組推薦、本院（部）認真審核后，□同意評議小組看法。院（部）□不同意評議小組看法。調工作組整為。看法工作組組長簽字：年月日備注□同意備案。□不同意備案。原由于：。年月日（加蓋部門公章）認定決定學生簽字：年月日注：須附《四川理工學院學生日常消費調查表》，還可另附詳細狀況說明。學生工作部備案審查看法2

附件3四川理工學院學生日常消費調查表

由申請認定的學生本人如實填寫以下內容，請在確定的□內打勾或在橫線上填寫（以下調查的內容不含學費、書本費、學院公寓住宿費等開支，僅包括你的日常性開支）

學生姓名專業及班級學號1、每月消費額調查：你在校每月平均生活費用估算為＿＿＿＿你經常就餐的地方伙食每月花費估計是否吸煙□食堂□校外餐館＿＿＿＿□回家吃□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元□否□是煙草品牌＿＿＿＿＿＿估計每月吸煙花費＿＿＿元其他生活花費（交通、服裝、學習等）估計平均每月＿＿＿＿元2、是否校外租房：□沒有□有假使你的選擇是“有〞，請填寫下面選項每月租金＿＿＿元，你租房的目的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿是否經校方允許＿＿3、是否擁有手機：□沒有□有：手機品牌及型號＿＿＿＿＿＿＿價格＿＿＿元：□全新□二手來源渠道：□自購□其它＿＿＿＿每月話費＿＿＿元4、是否擁有電腦□沒有□有假使你的選擇是“有〞，請填寫下面選項□全新□二手來源渠道：□自購，價格＿＿＿元□其它＿＿＿＿。上網費每月＿＿5、上網及其它交際費用□沒有□很少□較多□好多。你在這方面的花銷平均每月大約花費＿＿＿元6、你每月日常開支的主要收入來源（可多項選擇并提供比例）□父母提供＿＿％□親友提供＿＿％□自己打工＿＿％□社會捐助□學校資助（獎、助、勤、貸等）＿＿％□其他途徑＿＿＿＿＿＿＿＿，＿＿％7、學雜費開支狀況：□已完清□欠費＿＿＿＿元，學雜費開支的收入來源：□國家助學貸款□父母提供□親友支持□自己打工□社會捐贈□獎學金□其它來源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿8、個人身體狀況：□健康□曾經患過＿＿＿＿＿＿＿＿已治愈□曾經患過＿＿＿＿，目前仍在治療，每月治療花費＿＿＿＿元保險狀況：□未購買任何保險□購買了“學生平安保險〞以下由輔導員或班主任調查、填寫：

核實狀況（通過對寢室室友、同學和朋友的訪問、函調、電話核實、實地走訪等）：□屬實□不屬實，其中不屬實的為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿訪問人簽名：