小兒腎病綜合征的護理

現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三概述腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）即腎病綜合癥，它不是一獨立性疾病，由于各種原因引起的腎小球毛細血管通透性增高，導致大量蛋白尿的臨床癥候群。四大特征（三高一低）大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫。現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三病因和發病機制病因尚不十分清楚。單純性腎病的發病可能與T細胞免疫功能紊亂有關。腎炎性腎病患者的腎病變中常可發現免疫球蛋白和補體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關。先天性腎病與遺傳有關。現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三臨床表現1、水腫(顏面部、四肢、全身）2、大量蛋白尿（每日>3.5g/1.73m2體表面積）。3、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）4、高脂血癥（>5.7mol/L)現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三

輔助檢查

尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++,大多可見透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病患兒尿內紅細胞可增多。尿蛋白定量：24小時尿蛋白定量≥50mg/(kg.d)，或隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0。血液檢查血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，血漿白蛋白低于25g/L，白、球比例（A/G）倒置；膽固醇明顯增多＞5.7mmol/L；血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補體降低；有不同程度的氮質血癥。

現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三治療要點1.一般治療(1)休息:一般無須嚴格限制活動，嚴重水腫、高血壓、低血容量的患兒需要臥床休息，但應經常變換體位。(2)飲食:水腫患兒要限制鹽的攝人以60mg/(kg·d）為宜，嚴重水腫、高血壓時要無鹽飲食，病情緩解后不必繼續限鹽;除非存在氮質血癥，一般適量供應優質蛋白2g(kg·d)。現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三(3)補充維生素及礦物質:蛋白尿未控制或激素治療中的患兒每日口服維生素D400IU，同時加服鈣劑。(4)防治感染:避免到公共場所;抗生素不作為預防用藥，一旦發生感染應及時治療。預防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質激素6個月后才進行。現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三2.利尿激素敏感者用藥7一10天可利尿，一般無須給予利尿劑，當水腫較重，尤其是有胸、腹水時可給予利尿劑。氫氯唾嚓2mg/(kg.d)，或螺內酯（安體舒通)3mg/(kg.d)，均分3次口服。亦可給呋塞米，每次1~2mg/kg，每6一8小時口服或肌注。現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三3..糖皮質激素有使尿蛋白消失或減少及利尿的作用，為治療腎病綜合征較有效的首選藥物。短程療法:潑尼松2mg/(kg.d)，最大劑量不超過60mg/d，分次口服，共4周，改為潑尼松1.5m/kg，隔日早餐后頓服，共4周。全療程共8周，然后驟然停藥。短程療法易于復發，國內少用。現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三中、長程療法：誘導緩解階段，潑尼松2m/(kg·d)，最大劑量不超過60mg/d，分次口服或晨起頓服，尿蛋白轉陰后鞏固2周（一般足量不少于4周，最長不超過8周），之后進人鞏固維持階段改為原足量2天量的2/3，隔天晨頓服4周，如尿蛋白持續轉陰，以后每2~4周減2.5~5mg，至0.5~1mg/kg時維持3個月，以后每2周減2.5~5mg直至停藥，6個月為中程療法，9個月為長程療法。現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三（3）療效判斷：潑尼松2mg/(kg.d)治療8周進行評價，1.激素敏感：8周內尿蛋白轉陰，水腫消退;②激素部分敏感，治療8周內水腫消退，但尿蛋白仍在+~++;③激素耐藥:治療滿8周，尿蛋白仍在++以上;④激素依賴:對激素敏感，但停藥或減量2周內復發，再次用藥或恢復用量后尿蛋白又轉陰，并重復2次以上者(除外感染及其他因素);⑤復發或反復:尿蛋白已轉陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≦++為復發;如在激素用藥過程中出上述變化為反復;⑥頻繁復發或反復指半年內復發或反復≥2次，1年內≥3次。現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三4.免疫抑制劑適用于激素部分敏感、耐藥、依賴及復發的病例，在小劑量糖皮質激素隔日使用的同時可選用下列免疫抑制劑:（1）環磷酸胺(CTX):每日2~2.5mg/kg，分次口服，8~12周為一個療程，或8~12mg/(kg·d)靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量≤200mg/kg，或每月靜注1次，每次500mg/m2，共6次。副作用主要是胃腸道反應，出血性膀胱炎、脫發、骨髓抑制及遠期性腺損害等。現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三（2）環孢素A：劑量：3~7mg/(kg.d)或100~150mg/(m2.d)，調整劑量使血藥谷濃度維持在80~120ng/ml，療程1~2年。（3）其他免疫抑制劑：嗎替麥考酚酯、他克莫司、苯丁酸氮芥、l硫唑嘌呤、雷公藤總苷片等。現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三5.抗凝治療應用肝素鈉、尿激酶、雙密達莫等可防止血栓，6.其他如免疫調節劑、血管緊張素轉換酶抑制劑。中醫中藥治療等。現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三護理診斷1、體液過多與低蛋白血癥導致的水、鈉潴留有關。2、營養失調低于機體需要量：與大量蛋白質由尿中丟失、低蛋白血癥及腸道吸收障礙有關。3、有感染的危險與免疫力低下有關。4、潛在并發癥藥物的副作用：與長期應用糖皮質激素有關。5、有皮膚完整性受損的危險與高度水腫、機體營養狀況差有關。6、焦慮與病情反復、病程長有關。現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三

護理措施

1.病情觀察2.用藥觀察藥物療效及副作用護理3.預防皮膚損傷和感染4.飲食護理5.心理護理6.出院健康教育現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察由于患兒年齡較小，難以準確將自己的感覺和不適感用語言表達。另外，由于患有腎病綜合征的患兒會容易并發各種疾病，因此需要密切關注患者的生命體征。需要注意患者有沒有出現有低鈉血癥、低滲性腦病和心衰等。現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察低鈉血癥的臨床癥狀：惡心、厭食、面色蒼白、乏力、精神萎靡、雙腳水腫、脈壓差減少等；低滲性腦病的癥狀：神智不清、嗜睡和頭痛等。心衰的癥狀：全身浮腫、咳嗽氣喘、口唇紫紺等。有出現以上癥狀時，應該要立即報告主治醫生。現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三用藥護理腎病綜合征的治療藥物中需要激素治療，但長期服用激素會出現有毒副作用。特別是外觀上的變化，會使得患兒對服藥有一定的抵抗性。因此護理工作人員應該要耐心向患兒解釋服藥的重要性。另外，長期服藥會出現一系列如失眠、消化道潰瘍、骨質疏松等的癥狀，護理工作人員需要首先向患兒及其家屬說明，避免引起病人的恐慌。現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三用藥護理腎病綜合征患兒由于需要長期靜脈滴注，要注意保護血管。特別是使用環磷酰胺時需要注意防止藥物外滲，導致組織的壞死等。護士要每天評估患兒留置針使用情況。激素治療期間應注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復等情況。現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三利尿和消腫一般不用利尿劑，因應用激素后7～10d自發利尿消腫。當水腫嚴重或伴有嚴重腹水及影響心肺功能時應使用利尿劑。當血白蛋白＜20g/l時利尿劑無效，可選用血漿靜滴，1h之內滴注完并注射速尿。以增加血漿膠體滲透壓，減輕水腫。現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三利尿和消腫利尿時注意觀察病情，當患兒出現食欲減退，精神萎靡、全身肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍等低鉀表現時要報告醫生。定期抽血解質，遵醫囑正確補鉀。大量利尿還可加重血容量不足有出現低血容量休克或靜脈血栓形成的危險。現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三預防皮膚損傷和感染保持皮膚清潔，給予穿寬松柔軟的棉制品衣服，避免皮膚受壓過久，防止壓瘡。保持床單位平整、清潔、干燥，每2h翻身1次，避免骨突部位皮膚受壓，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。陰囊水腫的患兒，應臥床休息，限制活動量，下床活動時用丁宇帶把陰囊兜起，防止陰囊下墜加重水腫，保持周圍皮膚清潔。病情允許的情況下，協助患兒下床適當活動，以促進血液循環和水腫消退。

現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三高度水腫患兒盡量避免肌肉注射，因皮膚組織水腫會使藥液吸收不良，易在局部滯留形成膿腫，或藥液自針孔外滲，會造成局部糜爛及感染。肌內及靜脈注射時，要嚴格無菌操作，應在穿刺前首先按解剖學血管分布情況選擇血管,用雙手拇指按壓局部水腫組織,并驅趕血管周圍的滲出液,使血管暴露明顯后,再進行穿刺,確保穿刺成功率，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三飲食護理在患兒患病初期，由于水腫和腎功能受損，患兒的飲食應該以低鹽或是無鹽飲食為主，避免加重患兒的病情。對限制鈉鹽的患兒，可加用無鹽醬油，調味品，設法提高食欲，保證入量和營養供給。由于患兒會出現有蛋白尿，大量的蛋白質的流失，因此在飲食中需要適當給予患兒補充蛋白質。適當多進生物價值高的蛋白質，但不可高蛋白飲食，每日以攝入蛋白2g/kg為宜。現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三尿量正常后可進低鹽飲食，不要過分限制食鹽。服用激素可增加食欲，應適當限制熱量的攝入，以防止體重猛增或肝臟增大。應補充鈣和維生素D以防骨質疏松。服用環磷酰胺后出現食欲減退，要調整飲食以增進食欲。現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三飲食護理優質蛋白：通常指動物蛋白，如瘦肉、牛奶、蛋清、魚等，每日約100g-150g。低脂：如肥肉、動物的臟器、某些海產品等富含膽固醇及脂肪的食品攝入。。清淡飲食，食新鮮蔬菜和適量水果。病情穩定者正常食鹽，有水腫和高血壓的患兒，應控制水、鹽的攝入。(鹽<3g/kg/d,日喝水量=尿量+500ml-輸液量）。現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三高血鉀者忌食高鉀食品如：香蕉、柑橘、土豆、西紅柿、南瓜等。忌牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切發物如：五香大料、咖啡、香菜等。現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三心理護理小兒腎病綜合癥易復發和遷延，病程長。患兒剛進醫院因身體的不適和陌生的醫院環境等不良刺激而產生不良的情緒反應，常常表現為急躁、恐懼、膽小怕人等，因此對于各項治療和護理工作會出現不配合。常見的是患兒出現哭鬧。現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三措施配合家長安撫患兒情緒，接觸患兒時應該以和藹親切的態度接待患兒。創造良好的住院環境，在恢復期間可組織同室患兒講故事、看書、做活動量小的游戲及一定的學習。指導患兒活動時注意安全，避免奔跑，打鬧，以防摔傷、骨折。現在是30頁\一共有34頁\編輯于星期三護士需要詳細跟患兒解釋藥物副作用和利害關系，告知患兒這外觀變化只是暫時性的，待病情好轉停藥后，激素引發的副作用也會消失。消除患者的顧慮，增加其治療的依從性，建立戰勝疾病的信心以講道理為主，同時多鼓勵患兒，積極配合治療。現在是31頁\一共有34頁\編輯于星期三出院健康教育定期到腎病專科門診隨訪及復查。按醫囑減量給藥，指導家長明確堅持長期正確的藥物治療對疾病恢復的重要性及用藥知識，千萬不可隨便停用或漏服。激素治療引起的肥胖會隨著藥物劑量的減小而恢復，使患兒及家長主動配合堅持按計劃